Техника использования критериев Чайльд (Гурко: один показатель группы А оценивается в 1 очко, тот же показатель в группе В оценивается в 2 очка, а в группе С (в 3 очка. На основании таких подходов по суммарным критериям выделяются 3 группы: первая группа (5-7 очков, вторая группа (8-10 очков и третья группа (11 очков и более.
Обследуя 245 консервативно леченных болных ЦП, Е. Cbristcnscn ct al. (1984) обнаружили, что у болтьных с суммой оценок 5 средняя продолжительность жизни была равна 6,4 года, у больных с суммой оценок 12 и более (всего 2 мес. A/.Pugh et al. (1773) несколько модифицировали систему Чайль-да (Турко, заменив критерий упадка питания на прогромбиповый индекс. Предложенные системы пригодны для оценки прогноза особенно вне резкого обострения цирроза или развитии осложнений. В последние годы для определения прогноза у больных ЦП в момент развития таких осложнений, как ЖКК, кома, сепсис и дрго, используется система критериев SAPS (Simplifcd Acute Phisiology Score), включающая основные физиологические параметры, в большинстве своей прямо не связанные с состоянием печени, Сюда входят: возраст, частота сердечных сокращений и дыхания, систолическое АД, температура тела, диурез, гематокрит, число лейкоцитов крови, концентрация в сыворотке крови мочевины, калия, натрия и бикарбонатов, стадия печеночной комы.
R. Moreau, G. Sicot (1985), В. Rucft' (1У85) считают систему SAPS особенно полезной для оценки прогпози у больных ЦП, находящихся в реанимационном отделении.
Опухоли печени
До последнего десятилетия опухоли печени почти всегда отождествлялись с быстрым летальным исходом. Доброкачественные опухоли считались большой редкостью. Положение начало меняться с внедрением радионукли-дной сцйнтиграфии печени и коренным образом изменилось с широким использованием УЗИ и компьютерной томографии. Было установлено довольно широкое распространение доброкачественных опухолей печени. Оказалось также, что злокачественные опухоли печени во многих случаях имеют довольно длительное течение. Имеет место также некоторое учащение гепа-тоцеллюлярных карцином печени и ряда доброкачественных опухолей. Клиническая значимость проблемы опухолей печени резко возросла. Пересадка печени, резекция доли печени становятся все более доступными, первые успехи отмечены при внутриартериальной химиотерапии метастатических опухолей печени.
Из множества классификаций опухолей печени наиболее удобной
является классификация Spellberg, отражающая гистологическое строение опухолей.
Злокачественные опухоли
I. Первичная опухоль печени (развивается из элементов ткани печени):
7. Р а к:
а) гепатоцеллюлярный (гепатома) (опухоль из гепатоцитов,
б) холангиоцеллюлярный (холангиома) (опухоль из клеток желчных
протоков,
в) гепатохолангиоцеллюлярный (холангиогепатома)
опухоль, содержащая клетки обоих типов.
2. Саркома (развивается из соединительной ткани):
а) ангиосаркома,
б) альвеолярная саркома,
в) веретеноклеточная саркома,
г) круглоклеточная саркома,
д)лимфосаркома.
Первичные опухоли печени могут развиваться в виде одиночных или множественных узлов. Рак часто развивается на фоне цирроза печени и часто метастазирует в регионарные лимфатические узлы; отдаленными метастазами чаще поражаются легкие, а затем и любые органы.
Доброкачественные опухоли
/. Эпителиальные:
}. Доброкачественная гепатома. 2. Доброкачественная холангиома:
а) солидного типа,
б) кистевидная (цистоаденома).
II. Мезенхимальные:
1. Гемангиома.
2. Гемангиоэпителиома.
Рак печени (злокачественное и скоротечное заболевание) Средняя продолжительность жизни при нелеченном раке печени от времени появления первых симптомов до смерти составляет 4,5 мес. Больные погибают о г беспрерывного роста опухоли, ее метасазирования, печеночной недостаточности и от осложнений опухоли.
Осложнения рака печени
1. Спонтанный разрыв или распад опухоли и внутрибрюшное кровотечение.
2. Абсцедирование опухоли.
3. Механическая желтуха.
4. Портальная гипертензия.
Доброкачественные опухоли печени
Определение.Течение доброкачественных опухолей печени более благоприятно. Однако при их росте так же возможно развитие опасных для жизни осложнений: спонтанный разрыв опухоли и кровотечение (наблюдается при гемангиоме), сдавление желчных протоков, приводящее к механической желтухе; сдавление основных стволов воротной вены, приводящее к портальной гипертензии. Возможна малигнизация опухоли.
Доброкачественные опухоли печени в большинстве своем клинически малосимптомные доброкачественные новообразования, происходящие как из эпителиальной ткани (гепатоцеллюлярная аденома и др.), -гак и ич стро-мальных и сосудистых элементов (гемангиома и др.).
Гепатоцеллюлярная аденома клинически малосимптомная доброкачественная опухоль типа аденомы, развивающейся из гепатоцитов, чаще отграничена капсулой. При энергичном росте возможен разрыв опухоли с повреждением сосудов и кровотечением.
Очаговая узелковая гиперплазия печени (клинически малосимптомияя доброкачественная опухоль, центральная чать которой представлена рубцо-вой соединительной тканью, а периферическая (узелковотрансформирован-ной гепатоцеллюлярной тканью). Нередко в опухоли наблюдаются очаги некроза и кровоизлияния. Как правило, развивается не в цирротически измененной печени, поэтому иногда именуется "фокальным циррозом".
Узелкова регенераторная гиперплазия печени близка, а иногда и сочетается с очаговой узелковой гиперплазией печени. В отличие от последней в ней значительно меньше представлены элементы соединительной ткани. Может рассматриваться как предстадия гепагоцеллюлярной карциномы. Иногда при росте элементов этой опухоли сдавливаются крупные желчные протоки или крупные ветви.воротной вены. Как правило, развивается не в цирротически измененной печени.
Гемангиома печени (клинически малосимптомная доброкачественная опухоль, происходящая из сосудистых, преимущественно венозных элементов печени. Относится, по-видимому, к наиболее часто распознаваемому виду доброкачественных опухолей печени.
При доброкачественных опухолях печени, как правило, нет симптомов раковой интоксикации, превалируют местные клинические проявления.
Сведения о частоте доброкачественных опухолей печени отсутствуют.
Этиология и патогенез. Этиология и патогенез опухолей печени во многом не уточнены. Развитие гепатоцеллюлярной аденомы наблюдается на фоне длительного приема пероральных противозачаточных средств, реже ана-болических стероидов. Очаговая и узелковая гиперплазия и узелковая регенераторная гиперплазия возможно близки по этиологии к циррозам печени.
Классификация. Общепринятой классификации доброкачественных опухолей печени пока нет Все основные виды доброкачественных опухолей печени относятся к малосимптомным заболеваниям. Во многих случаях обнаружение их относится к случайным находкам. Приболыдих размерах и соответствующей локализации опухоли иногда появляются симптомы сдав-ления желчевыводящих путей, реже симптомы портальной гипертен-зии. Печень обычно заметно не увеличена (исключение составляют крупные гемангиомы). Периферическая кровь не изменена, содержание билирубина сыворотки крови в пределах нормы. Исключение составляют больные, у которых доброкачсественная опухоль печени развивается на фоне активных диффузных заболеваний печени.
Информативны инструментальные методы исследования. Радионуклид-ную сцинтиграфию печени выполняют как обычно при подозрении на объемный процесс а печени в двух проекциях. С помощью этого метода можно обнаружить опухоль диаметром 4-5 см и более. В связи с этим основное значение метод имеет в распознавании гемангиом, так как остальные три вида опухолей оказываются меньших размеров. При гемангиомах печени размером 4-5 см и более опухоль выявляют у 70-80% обследуемых. С помощью УЗИ при гемангиоме печени выявляют гиперэхогенное, хорошо очерченное образование. Нередко, особенно в левой доле, хорошо видна сосудистая ножка.
Дифференциальная диагностика на этом этапе прежде всего проводится с паразитарными кистами печени (эхинококкоз). В пользу последних свидетельствуют положительные реакции с эхинококковым антигеном, реакция Каццони, а также обнаружение в зоне опухолевидного образования обызвествлений.
Окончательный диагноз. Верифицированный диагноз строится с использованием данных ряда исследований. Компьютерно-томографическое исследование позволяет получить данные, близкие к результатам УЗИ, хотя нередко дает и дополнительную диагностическую информацию, касающуюся в первую очередь состояния окружающих тканей и органов. Целиакография наиболее информативна при распознавании гемангиом. Обычно хорошо видны гиперваскуляризированные участки с четкими границами, позволяющие обнаружить гемангиому размером 2-3 см и более у 80-85% обследованных.
В гепатоцеллюлярных аденомах отсутствуют, как правило, желчные протоки. Поэтому при проведении билиарной радионуклидной сцинтигра-фии в области аденомы могут регистрироваться "немые зоны".
В диагностике гепатоцеллюлярной аденомы, очаговой узелковой гиперплазии печени и узелковой регенеративной гиперплазии печени решающую роль играют результаты прицельной (под контролем УЗИ и компьютерной томографии) биопсии печени, Сложность морфологической оценки полученных материалов нередко требует изучения его морфилоши и цт опиши, которые специализируются в патологии печени.
Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с наиболее частыми доброкачественными опухолями печени, затем (со злокачественными. В последние годы все чаще объектом дифференциальной диагностики становится своеобразная очаговая жировая дистрофия печени. Решающую роль в выявлении очаговых жировых дистрофий играет прицельная биопсия печени.
Лечение. Гепатоцеллюлярная аденома, очаговая узелковая гиперплазия печени и узелковая регенераторная гиперплазия печени в медикамен гозном и хирургическом лечении, как правило, не нуждаются. Исключение составляют опухолли, сдавливающие желчные, ходы. В этих случаях появляются показания к резекции соответствующих сегментов печени.
Методы вторичной профилактики. При всех видах доброкачественных опухолей печени запрещаются лекарственные препараты типа пероральных противозачаточных средств, анаболических стероидов. Нежелателен прием таких препаратов, как фенобарбитал и эиксариг. Крупные гсмапгиомы, сдавливающие желчные протоки, удаляют хирургическим путеи.
Все больные' нуждаются в постоянном врачебном наблюдении. При впервые обнаруженной опухоли обследование проводят спустя 3-6 -9-12 мсс, далее - 1 раз в год. Кроме обычного осмотра больного с определением размеров печени по Курлову, исследуют уровень билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, (-фетопротеина и карциноэмбрионального антигена.
