Редкие формы цирроза печени

Первичный билиарный цирроз печени (ПБЦ). В основном болеют жен­щины в период менопаузы, но иногда и совсем молодые. Ведущие жалобы -общая слабость, похудание, боли в костях. Приблизительно у 1/3 больных заболевание сочетается с калькулезным холециститом. У больных желтуш­ная окраска кожных покровов с легким зеленоватым оттенком, часто видны расчесы. При длительной желтухе кожа становится более смуглой. В разви­той стадии болезни наблюдаются ксантелазмы кожи век. Часто развивается сухой синдром, нередки - тиреоидиты. Печень заметно увеличена, плотна, фестончатость нижнего края появляется поздно, у большинства больных умеренная спленомегалия.

Функциональная характеристика ПБЦ: гипербилирубинемия преиму­щественно за счет конъюгированного билирубина. В периоды обострений концентрация пигмента превышает в 3,5-10 раз норму. В период относитель­ной ремиссии содержание пигмента повышено в 1,5-3 раза. Иногда, особенно у молодых женщин, в периоды ремиссий уровень билирубина снижается до нормы.

Резко повышены индикаторы холестаза - активность щелочной фосфа-тазы, ГГЕФ, концентрация желчных солей (холеглиция и др.). Часто повы­шается также концентрация холестерина, (-липопротеидов и меди сыворотки крови. Индикаторы цитолиза (аминотрансферазы, ГДГ) в периоды обостре­ний повышаются в 2-10 раз. Тимоловая проба, (-глобулин и др. в начальных стадиях заболевания могут быть изменены мало. При развернутой кли­нической картине длительно текущего процесса изменения становятся отче­тливыми.

Признаки портальной гипертензии (аврикозное расширение вен пище­вода и др.) обычно появляются позднее, чем при распространенных формах ЦП.

Из дифференциально-диагностических исследований проводят эндоско­пию двенадцатиперстной кишки (состояние БДС), УЗИ (калибр общего жел­чного протока и состояние головки поджелудочной железы) и билиарную радионуклидную сцинтиграфию (темпы и характер заполнения общего желч­ного протока). Эти исследования помогают исключить подпеченочную желтуху и вторичный билиарный цирроз.

Веноокклюзионные циррозы. Флебопортальные циррозы чаще прояв­ляют себя повторными кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка или болью в левом подреберье, связанной с перисплени-том или (у юношей) отставанием в развитии, сочетающемся с гиперспленизмом.

Печеночные знаки и желтуха обычно отсутствуют. В далеко зашедших случаях иногда выражены гемолитические реакции. На начальны этапах болезни значительно увеличена печень, край которой на 5-8 см выступает из-под реберной дуги. Позднее размеры печени уменьшаются. Селезенка увели­чена резко, временами достигает огромных размеров, край ее на 5-15 см выс­тупает из-под края реберной дуги. Масса удаленной на операции селезенки может достигать 600-1200 г и более. Значительная спленомегалия относится к характернейшим признакам этого вида цирроза. Поэтому в случаях, когда у больного с распространенными формами ЦП отмечается резко выражен­ная спленомегалия, правомерно заподозрить присоединение тромбоза в системе воротной вены.

Гипербилирубинемия, как правило, отсутствует, за исключением упо­мянутых выше случаев гемолитических реакций. Активность аминотрансфе-раз повышена в 1.5-2 раза. Более значительное повышение обычно свидете­льствует о добавочном повреждении печени (сепскс,! ий5мй-резорб> ивная лихорадка и др.). Индикаторы гепатодепрессии значительно повышены лишь после кровотечений. Гипергаммаглобулинемия и изменение тимоловой пробы появляются на поздних стадиях болезни.

ЦП при синдроме Бадда-Киари. Обычные жалобы (боль в правом подреберье и увеличение живота. Часто отмечается лихорадка. Желтуха и печеночные знаки чаще отсутствуют или выраждены незначительно. Печень резко увеличена, уплотнена, нижний край ее или отдельные участки передней поверхности часто болезненны. Селезенка увеличена умеренно. Нередко наблюдается асцит, включая большой, напряженный. Изменения функцио­нальных характеристик печени: незначительны: гипербилирубинемия, умеренное увеличение аминотрансфераз и глобулинов.

В диагностике заболевания важное значение приобретают данные УЗИ печени. Изменение печеночной и нижней полой вен, гипертрофия хвостатой доли печени, премущественное поражение задних сегментов ее относятся к важным признакам заболевания.

Основные осложнения цирроза печени

Асцит. При небольших aciwrax больной обычно отмечает чувство пол­ноты в животе, периодическое его вздутие, немного тесной становится одеж­да (брюки, юбка). Перкуссия и пальпация в выявлении небольшою асцита мало эффективны. Более точные данные могут быть получены при УЗИ.

Асцит средних и больших размеров (содержащий в брюшной полости более 4-6 л жидкости, протекающий с прибавкой массы тела более 5 кг) впо­лне доступен выявлению методами пальпации и перкуссии.

При первом выявлении асцита и особенно при подозрении на спонтан­ный бактериальный перитонит необходима пункция брюшной полости с изв­лечением небольшого количества жидкости. Первичный очаг инфекции при спонтанном бактериальном перитоните, как правило, выявить не удастся. Предполагают, что в его развитии важная роль принадлежит условно-пато­генной кишечной бактериальной флоре. Под вличнием отека кишечных петель (в результате лимфостаза) и нарушений иммунитета кишечная флора проникает в свободную брюшную полость и приобретает четкие патогенные свойства. В пользу спонтанного бактериального перитонита говорит относи­тельно внезапное появление чаще малоинтеисивной разлитой боли в животе, трудно объяснимой лихорадки. Часто наблюдается более тяжелое общее состояние, чем можно было бы ожидать при асците средних размеров. При исследовании живота выявляют отсутствие или уменьшение кишечных шумов, у многих больных опрелеляется болезненность (изредка резкая) при пальпации передней брюшной стенки. Для неосложненного асцита характер­но содержание в полученной жидкости менее 2,5 г белка и менее 300 лейко­цитов в 1 куб.мм, представленных преимущественно мононуклеарами. В противополдожность асциту при спонтанном бактериальном перитоните рН асцитической жидкости оказывается менее 7,3, а сама жидкость содержит более 500 лейкоцитов в 1 куб.мм, представленных более чем на 50% поли­морфно-ядерными лейкоцитами.

Если же в асцитической жидкости обнаруживают более 50000 лейкоци­тов в 1 куб.мм с преобладанием полиморфно-ядерных лейкоцитов и концент­рацию белка, превышающую 2,5 г/л, то, вероятно, имеет местовторичный бактериальный перитонит чаще в результате острого холецистита или остро­го аппендицита, а также атипично прогеккющей перфорации полого органа.

При спонтанном бактериальном перитоните из асцитической жидкости высевают эшерихии или другие грамотрицательные кишечные микробы, реже - стрептококки и пневмококки. Диагноз базируется в основном на обнаружении в асцитической дидкости более 500 лейкоцитов в 1 куб.мм (из них более 50% - нейтрофилы) и положительных результатах посева асцитиче­ской жидкости.

Энцефалопатии возникают как на фоне печеночно-клеточной, так и портально-печеночной недостаточности.

Энцефалопатии на фоне печеночно-клеточной недостаточности протека­ют чаще с усилением желтухи или нарастанием гипербилирубинемии, резким снижением уровня прокоагулянтов (протромбиновый индекс, проконвер-тин), холинэстеразы, а нередко и альбумина сыворотки крови. Иногда пони­жено содержание холестерина и(-липопротеидов сыворотки крови). Обычно наблюдаются различные проявления геморрагического синдрома. Кома час­то отличается глубиной, обычно протекает с "шумным" дыханием.

Энцефалопатия на фоне портально-печеночной недостаточности (порто-системная энцефалопатия) развивается обычно вслед за. ЖКК, инфекцией (включая пищевую токсикоинфекцию), эвакуацией асцитической жидкости, вслед за обильным приемом белковой пиши. Как правило, усиления желтухи и геморрагического синдрома нет. Функциональные характеристики печени существенно не меняются по сравнению с обычным для этого больного показателями. Исключение составляет аммиак сыворотки крови, уровень которого у подобных больных часто превышает 150 мкг/100 мл. Нередка гипокалиемия.

Оба вида энцефалопатии дифференцируют от передозировки лекарств (седативные и наркотические средства, транквилизаторы и др.), церебровас-кулярных катастроф, включая субдуральную гематому (обычно появляются симптомы очагового поражения головного мозга, иногда менингеальные симптомы), острой интоксикации алкоголем (целесообразно определение этанола в сыворотке крови).

Окончательный диагноз. При установлении окончательного диагноза используют дополнительные методы исследования, лабораторные и инстру­ментальные, включая морфологические. В частности, необходима детальная оценка морфологического субстрата болезни.

Обычно для этих целей используется пункционная биопсия печени. Как правило, биопсию проводят иглой Менгини или Чиба., диаметром 1,4-1,6 мм. Опыт показывает, что противопоказания встречаются приблизительно у 15% больных циррозом. В первую очередь это повышенная кровоточивость (протромбиновый индекс ниже 70%, содержание тромбоцитов ниже 70000-80000), относительным противопоказанием является асцит. Противопоказа­нием служит также общее тяжелое состояние больного. Существует правило: если больной не в состоянии самостоятельно дойти до предоперационной леч на стол, то пункция печени ему не производится.

Высокая оценка данных биопсии печени в большинстве развитых стран достаточно единодушна - у 80-85% больных удается получит количество тка­ни печени, необходимой для гистологического анализа. При пункции нсо бходимо пребывание больного на постельном режиме в течение 21-22 ч. Обязателен контрольный осмотр врачом через 3-4 ч после пункции. С соблю­дением этих условий, при учете противопоказаний, тяжелые осложнения пункции (преимущественно кровотечение) довольно редки (1 на 2000-2500 пункций).

Единодушия специалистов в оценке значимости лапароскопии нет. Так, в США и Англии лапароскопия проводится в очень ограниченных масшта­бах, в Германии - значительно шире, однако в последние годы число выпол­ненных лапароскопии значительно уменьшилось. У нас основное число лапароскопии выполняется хирургами с целью выявления метастазов опухо ли в печени и острых заболеваний брюшной полости. Во всех странах о тме-чается дефицит лапароскопистов, хорошо знающих гепатологию, и тю, а также травматичность процедуры сдерживает распространение метода. В руках же квалифицированного гепатолога метол высокоэффективен в диаг ностическом отношении.

Окончательный диагноз "цирроз печени" может считаться полноцен­ным, если он подтвержден данными пункчионной биопсии или лапароско­пии. Другие методы, используемые при установлении окончательного диагноза, решают либо частные задачи, либо служат для подтверждения одной из редких форм ЦП.

Компьютерная томография представляет информацию о плотности и гомогенности печени, характеристике ее краев (ровные, мелкобугристые и др.), размерах селезенки и ориентировочные данные о диаметре воротной ве­ны. Этот метод хорошо улавливает даже небольшие количества асцитичес­кой жидкости. Далеко зашедшие циррогические процессы печени с помощью этого метода распознаются хорошо, малоактивные и начальные формы без выраженной портальной гипертензии - плохо. Компьютерная томография чаще используется при подозрении на опухоль печени, где разрешающие воз­можности метода достаточно высоки, однако в целом к ним приближаются результаты многоосевой радионуклидной сцинтиграфии печени. Наличие и характер портальной гипертензии устанавливают с помощью ангиографиче-ских исследований.

Целиакография (контраст ирование артерий, исходящих из чревного ствола, выполняемое с помощью зонда Сельдннгсра) используется для визуализации сосудовю Применяют йодсодержащие контрасты типа кардиотраста.

Спленопортография. Нередкие осложнения (особенно со стороны селе­зенки) существенно снизили показания к использованию этого метода. При­меняют его лишь в случае операции по разгрузке портального кровообраще­ния. Он позволяет точно определить уровень, а нередко и причину блокады портальной системы.

Если невозможно провести пункционную биопсию печени или лапарос-копию, их можно заменить целиакографией. Сужение печеночной артерии, расширение воротной вены и обеднение сосудистого рисунка печени в соче­тании с весомыми клиническими данными (телеангиэктазии, уплотненная пе­чень, характерные функциональные характеристики) - говорят в пользу ЦП.

Данные радиоизотопной сцинтаграфии, а также КТЕ и УЗИ печни не могут рассматриваться как достаточное подтверждение окончательного диа­гноза "цирроз печени". Однако возникают ситуации, когда состояние боль­ного не позволяет выполнить пункционную биопсию печени, лапароскопию и целиакографию. Например, такие трудности иногда именют место у боль­ных алкогольным ЦП, которые раньше уклонялись от контакта с врачам" и поступили в стационар лишь с терминальной вспышкой цирроза (яркая жел­туха, выражен геморрагический синдром, свободная жидкость в брюшной полости, признаки начинающейся энцефалопатии). В подобных случаях, ког­да у больного определяются телеангиэктазии в зоне декольте, выраженная гипергаммаглобулинемия (более 30%), снижение выделения бромсульфалеи-на (более 25%), гипераммониемия (выше 150 мкг%), узловатое расширение вен пищевода, спленомегалия и типичные изменения сцинтиграммы печени (третий тип), вероятность диагноза "активный цирроз печени" близка к 95%.

При дифференциальной диагностике ПБЦ одной из основных диагнос­тических задач остается исключение подпеченочной (обтурационной) жел­тухи и исключение вторичного билиарного цирроза. Решающее значение в этом плане приобретают результаты эндоскопической ретроградной панкрс-атохолангиографии. При ПБЦ крупные (особенно внепеченочные) протоки не изменены, при вторичном билиарном циррозе и других формах подпече­ночной желтухи в них определяется препятствие. При дифференциальной диагностике ПБЦ следует учитывать возможность еще двух редких заболеваний.

Первичный склерозирующий холангит. Этиология неясна, большинст­во больных страдают неспецифичсским язвенным колитом. Мужчины боле­ют вдвое чаще женщин, Основной клинический симптом интермиттирующая желтуха, нередко протекающая с ознобом и лихорадкой. Атаки желтухи мо­гут продолжаться неделями и месяцами. При функциональном обследовании выявляюг четкий холестатичсский синдром. При ретроградной или чрескож-ной холангиографии видно чередование сужений и расширений крупных же­лчных протоков. Диагноз достоверен при отсутствии в анамнезе операции на желчных путях.

Доброкачественный рецидивирующий семейный холестаз (синдром Саммерскилла). По-видимому, генетически обусловленное заболевание, свя­занное с нарушением обмена желчных кислот. Проявляется длительными (до 3-4 мес) холестатическими желтухами. Крупные внепеченочные пути не изме­нены. При первой атаке болезни дифференциация от начинающегося ПБЦ очень трудна, однако последующее течение болезни облегчает диагностику. Для заболевания характерны периоды относительного благополучия (0,5-3 года), когда желтуха исчезает и большинство функциональных проб печени нормализуется, за исключением содержания желчных кислот. Синдром Сам­мерскилла чаще наблюдается v мужчин.

Флебопортальные циррозы, или циррозы, развившиеся на фоне гепато-поргаяьного склероза (облитерирующей портальной венопатии печени или идиопатической портальной гипертензии). С помощью целиакографии и вторичной венопортографии выявляют сравнительно небольшое расшире ние воротной вены при достаточно выраженном повышении давления в воротной вене и селезенке. Эта парадоксальность, по-видимому, объясняется эндофлебитом воротной вены (Н.И. Раджабова, З.И. Максумова, 1986 и др.). Другой особенностью этого типа портальной гипертензии является нссо ответствие значительного повышения давления в воротной вене и нередкого отсутствия "ли малого расширения вен подслизистой оболочки пищевода, хотя у большей части больных расширение вен пищевода выражено достаточно.

Дифференциальная диагностика распространенных форм ЦП. С хро­ническими гепатитами различие выявляют либо с помощью пункционной биопсии печени (регенераторные узлы, избыточный фиброз, инфильтраты и др.), либо лапароскопии (мелкобугристая печень в сочетании с признаками портальной гипертензии). Дополнительную подтверждающую инфлрмацию дает целиакография.

При дифференциации с опухолями печени проводят многоосевую ради-онуклидную сцинтиграфию и КТЕ печени, что дает возможность у 95-97% пациентов исключить опухоль печени и подтвердить диагноз ЦП. Все более широкое распространение получает метод прицельной биопсии подозрите­льного участка печени под контролем УЗИ и KIT. Положительные находки при однократной биопсии опухолевого узла регистрируются в 5-75%. При развитии у больных ЦП крупных аденом диаметром до 2-3 см бывает трудно отличить их от гепатоцеллюлярной карциномы малых размеров. Биопсию этих узлов под контролем УЗИ и КТЕ иногда выполнить очень трудно из-за глубинного расположения и относительно небольших размеров. В подобной ситуации важная, а иногда и решаттяя речь принадлежит результатам исс­ледования (-фетопротеина сыворотки крови). При стабильном увеличении его концентрации более 100 мг/мл развитие опухоли вероятно, при концент­рации более 200 мг/мл, стабильно регистрируемой на протяжении 6 нед, диа­гноз гепатоцеллюлярной карциномы высоко вероятен (95-96%).