Проблемы пациента:
А. Существующие (настоящие):
- головные боли;
- головокружения;
- нарушение сна;
- раздражительность;
- отсутствие обязательного чередования труда и отдыха;
- отсутствие соблюдения малосолевой диеты;
- отсутствие постоянного приема лекарственных препаратов;
- недостаток знаний о факторах, способствующих повышению АД.
Б. Потенциальные;
- риск развития гипертонического криза;
- риск развития острого инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения;
- раннее ухудшение зрения;
- риск развития хронической почечной недостаточности.
Сбор информации при первичном обследовании:
1.Расспрос пациента об условиях профессиональной деятельности, о взаимоотношениях в семье и с коллегами на работе.
2. Расспрос пациента о наличии гипертонической болезни у ближайших родственников.
3. Исследование особенностей питания пациента.
4. Расспрос пациента о вредных привычках:
- курение (что курит, количество сигарет или папирос в сутки);
- употребление алкоголя (как часто и в каком количестве).
5. Расспрос пациента о приеме лекарственных препаратов, какие медикаменты принимает, частота, регулярность их приема и переносимость (энап, атенолол. клофелин и др.).
6. Расспрос пациента о жалобах на момент обследования.
7. Осмотр пациента:
- цвет кожных покровов;
- наличие цианоза;
- положение в постели;
- исследование пульса:
- измерение артериального давления.
Правила измерения АД
Измерение АД проводится в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.01.03 № 4 «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации».
Условия измерения АД.
Измерение должно проводиться в спокойной комфортной обстановке при комнатной температуре, после адаптации пациента к условиям кабинета в течение не менее 5 - 10 мин. За час до измерения исключить прием пищи, за 1,5 - 2 часа курение, прием тонизирующих напитков, алкоголя, применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли.
Положение пациента.
АД может определяться в положении "сидя" (наиболее распространено), "лежа" и "стоя", однако во всех случаях необходимо обеспечить положение руки, при котором середина манжеты находится на уровне сердца.
Каждые 5 см смещения середины манжеты относительно уровня сердца приводят к завышению или занижению АД на 4 мм рт.ст. В положение "сидя" измерение проводится у пациента, располагающегося в удобном кресле или на стуле, с опорой на спинку, с исключением скрещивания ног. Необходимо учитывать, что глубокое дыхание приводит к повышенной изменчивости АД, поэтому необходимо информировать об этом пациента до начала измерения.
Рука пациента должна быть удобно расположена на столе рядом со стулом, и лежать неподвижно с упором в области локтя до конца измерения. При недостаточной высоте стола необходимо использовать специальную подставку для руки. Не допускается положение руки на "весу". Для выполнения измерения АД в положении "стоя" необходимо использовать специальные упоры для поддержки руки, либо во время измерения поддерживать руку пациента в районе локтя.
Дополнительные измерения АД стоя (ортостаз) проводят через 2 мин после перехода в вертикальное положение для выявления ортостатической гипотензии. Измерение АД в ортостазе целесообразно проводить пациентам старшей возрастной группы (старше 65 лет), при наличии сахарного диабета, недостаточности кровообращения, вегетососудистой дистонии, а также пациентам, принимающим вазодилататоры или имеющим эпизоды ортостатической гипотензии в анамнезе.
Целесообразно также измерять АД на ногах, особенно у больных моложе 30 лет. Измерение АД на ногах проводится с помощью широкой манжеты, фонендоскоп располагают в подколенной ямке.
Прибор для измерения АД по методу Н.С.Короткова.
Состоит из окклюзионной пневмоманжеты, груши для нагнетания воздуха с регулируемым клапаном стравливания, манометра, стетофонендоскопа или специализированного фонендоскопа из комплекта тонометров. Используются ртутные, стрелочные, либо электронные манометры. Манжета подбирается с учетом охвата плеча, который измеряется в его средней части с помощью гибкой измерительной ленты. Измерение АД средней плечевой манжетой для взрослых выполняется только при охвате плеча равном 23 - 33 см. В остальных случаях необходимо использовать специальные размеры манжет. При этом ширина и длина внутренней эластичной камеры должны соответствовать охвату плеча - длина не менее 80%, а ширина около 40% последнего
Кратность измерений.
Повторные измерения проводятся с интервалом не менее 2-х минут.
Во время первого визита пациента необходимо измерить АД на обеих руках. При выявлении устойчивой значительной асимметрии (более 10 мм рт.ст. для систолического АД и 5 мм рт.ст. для диастолического АД).Если первые два измерения АД отличаются между собой не более, чем на 5 мм рт.ст., измерения прекращают и за уровень АД принимают среднее значение этих величин.
Если имеется отличие более 5 мм рт.ст., проводится третье измерение, которое сравнивается по приведенным выше правилам со вторым, а затем (при необходимости) и четвертое измерение. Если в ходе этого цикла выявляется прогрессивное снижение АД, то необходимо дать дополнительное время для расслабления пациента. Если же отмечаются разнонаправленные колебания АД, то дальнейшие измерения прекращают и определяют среднее трех последних измерений (при этом исключают максимальные и минимальные значения АД). Алгоритм измерения АД (приложение №2)
Сестринские вмешательства, включая работу с пациентом и его семьей:
1. Провести беседу с пациентом/семьей о необходимости соблюдения диеты с ограничением соли (не выше 4-6 г/сут).
2. Убедить пациента в необходимости щадящего режима дня (улучшение служебных и домашних условий, возможное изменение условий работы, характера отдыха и т. п.).
3. Обеспечить пациенту достаточный сон. Разъяснить условия, способствующие сну: проветривание помещения, недопустимость приема пищи непосредственно перед сном, нежелательность просмотра тревожащих телепередач. При необходимости проконсультироваться с врачом о назначении успокаивающих или снотворных препаратов.
4. Обучить пациента приемам релаксации для снятия напряжения и тревоги.
5. Информировать пациента о влиянии курения и алкоголя на уровень артериального давления.
6. Информировать пациента о действии лекарственных препаратов. назначенных лечащим врачом, убедить его в необходимости систематического и длительного их приема только в назначенных дозах и их сочетаний с приемом пищи.
7. Провести беседу о возможных осложнениях гипертонической болезни, указать на их причины.
8. Контролировать массу тела пациента, соблюдение режима и диеты.
9. Проводить контроль передаваемых продуктов родственниками или другими близкими людьми у стационарных пациентов.
10. Обучить пациента (семью):
- определять частоту пульса (Приложение №3)
-измерять артериальное давление;
-распознавать начальные симптомы гипертонического криза;
- оказывать доврачебную помощь при гипертоническом кризе.
Изучив статистические данные и литературные источники можно сделать следующие выводы. Людям нужно знать, чем опасно повышенное кровяное давление и какие меры лечения, реабилитации и профилактики осложнений существуют. Для повышения уровня осведомленности по этим вопросам необходимы системы и службы, обеспечивающие всеобщий охват медико-санитарными услугами и направленные на поддержание здорового образа жизни (сбалансированное питание, уменьшение потребления соли, отказ от злоупотребления алкоголем, регулярные физические нагрузки и отказ от употребления табака).
2 ГЛАВА. Роль медицинской сестры в реабилитации пациентов с артериальной гипертензией.
2.1.Основные аспекты реабилитации
Реабилитация – система мероприятий, направленных на максимально полное восстановление или компенсацию функций организма, утраченных в результате болезни или травмы.
Цель реабилитации - максимальное восстановление (или компенсация) последствий патологического процесса (болезни, повреждения, травмы).
Основные задачи медицинской реабилитации:
-восстановление функций поврежденных тканей, органов, систем и организма в целом;
-восстановление резервов адаптации организма и систем его жизнеобеспечения.
-предупреждение развития патологических процессов, которые приводят к временной или стойкой потере работоспособности, осуществление мероприятий вторичной профилактики.
Принципы реабилитации:
- раннее начало проведения реабилитационных мероприятий;
-Комплексность использования всех доступных и необходимых реабилитационных мероприятий;
-индивидуализация программы реабилитации;
-этапность реабилитации;
-Непрерывность и преемственность на протяжении всех этапов реабилитации;
-социальная направленность реабилитационных мероприятий;
-использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации;
Виды реабилитации:
Медикаментозная - заключается в том, что пациент должен принимать лекарственные средства от повышенного кровяного давления пожизненно.
Физическая - включает широкий спектр методов, использующих различные физические факторы (ЛФК, массаж, аппаратную физиотерапию, бальнеотерапию, климатотерапию и др.), которые способствуют эффективности лечения и профилактике осложнений.
Социальная - направлена на сохранение и поддержание человека, группы или коллектива в состоянии активного, творческого и самостоятельного отношения к себе, своей жизни и деятельности. В её решении очень важную роль играет процесс восстановления этого состояния, которое может быть утрачено субъектом в силу ряда причин.
Трудовая - направлена на восстановление ранней физической трудоспособности, либо при необходимости, изменение условий труда.
Методы реабилитации при артериальной гипертензии
1.Лечебная физкультура
2.Массаж
3.Физиотерапия
2.3.Сестринский процесс в реабилитации при артериальной гипертензии
I. Первичное обследование.
Субъективные данные
Жалобы пациента: головная боль появляется чаще всего в затылочной области, а также в височной и теменной областях., головокружение,боль в области сердца, сердцебиение, шум в ушах, нарушение сна, снижение работоспособности.
Анамнез заболевания: медицинская сестра проводит с пациентом беседу о развитии болезни, условиях жизни, наличии вредных привычек, перенесенных заболеваниях, операциях, травмах, беременностях, аллергических реакциях, хронических заболеваниях, наследственности, медицинский работник выясняет эти данные для диагностики, выбора метода лечения.
Объективные данные
Антропометрия: измерение массы тела, измерение длины тела, измерение окружности грудной клетки, измерение окружности живота.
Соматоскопия- выявляет особенности телосложения(нормастеническое, гиперстеническое, астеническое), осанку, форму спины, грудной клетки, ног, рук, состояние свода стопы, развитие мускулатуры и особенности жироотложения.
Функциональные пробы для оценки состояния сердечно - сосудистой системы:
Ортостатическая проба (больной встает из положения сидя или лежа, после чего сразу же подсчитывают частоту пульса — в норме он учащается не более чем на 20 в минуту.)
Клиностатическая проба: больной ложится на кушетку из положения стоя, затем сразу же подсчитывают частоту пульса — в норме он замедляется не более чем на 20 в минуту.
Глазо-сердечная проба Ашнера: исследование проводят в положении лежа на спине, больного просят закрыть глаза, затем большими и указательными пальцами плавно надавливают одновременно на оба глазных яблока в течение 20-30 с, после чего сразу же подсчитывают частоту пульса — в норме он замедляется не более чем на 10 в минуту.
Проба с наклоном туловища: исследование проводят в положении стоя, больного просят наклониться вперед, опустив голову, на 5 с, после чего осматривают лицо (вазомоторная реакция) и подсчитывают частоту пульса — в норме цвет лица существенно не изменяется, а пульс учащается не более чем на 20 в минуту.
Проба с задержкой дыхания: больной делает неглубокий вдох и задерживает дыхание на 20 секунд, затем сразу же подсчитывают частоту пульса и измеряют АД — в норме пульс учащается не более чем на 20 в минуту, систолическое давление повышается не более чем на 20 мм рт.ст., а диастолическое — может повышаться или понижаться, но не более чем на 10 мм рт. ст.
Проба с физической нагрузкой: больной в течение 30 с делает 15 приседаний, после чего подсчитывают частоту пульса и измеряют АД в положении сидя непосредственно после приседаний и в последующем каждую минуту до тех пор, пока пульс и АД не восстановятся до исходного уровня — в норме после указанной физической нагрузки пульс учащается не более чем на 50% от исходной его частоты, систолическое давление повышается не более чем на 20 мм рт.ст., а диастолическое — может повышаться или понижаться, но не более чем на 10 мм рт.ст.; восстановление частоты пульса и АД до исходного уровня должно происходить в течение 3 мин.
Осмотр и пальпация мягких тканей на массируемой области.
- цвет кожных покровов;
- наличие цианоза;
- исследование пульса:
- измерение артериального давления.
-наличие отеков
II.Выявление проблем пациента
Настоящие – снижение физической и социальной активности, риск развития осложнений в следствие повышении АД
Приоритетные – риск развития осложнений, дефицит знаний пациента о заболевании и методах реабилитации.
Потенциальные – осложнения (ИМ, гипертонический криз, сердечная и почечная недостаточность, ИБС, атеросклероз).
III.Планирование реабилитационных мероприятий
Цели: краткосрочная – ознакомить пациента в рамках компетенции медицинской сестры с методами реабилитации, в целях профилактики осложнений АГ.
Долгосрочная - по окончании реабилитационных мероприятий, пациент будет знать методы реабилитации, значение образа жизни и питания в профилактике осложнений.
Особенности ЛФК:
формы ЛФК - при I и II стадии артериальной гипертензии назначают: утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ), лечебная гимнастика (ЛГ), дозированная ходьба, терренкур, плавание, туризм, гребля, подвижные игры, лыжные прогулки.
-при III стадии назначают – лечебную гимнастику и дозированную ходьбу. Больные с высоким уровнем физического развития не нуждаются в специальных занятиях ЛГ.
1.Применяют общеразвивающие упражнения (ОРУ), чередуя их с дыхательными упражнениями.
2.Специальные упражнения (СУ) направлены на расслабление мышц, дыхательные упражнения (ДУ), на координацию и тренировку вестибулярного аппарата.
3.Продолжительность ЛФК 10-30 минут, в зависимости от двигательного режима.
4.Темп спокойный, без усилий и напряжений в ИП лежа, сидя, стоя
5.Упражнения для рук выполняются осторожно(вызывают большее повышение АД, чем для ног)
6.Наклоны, повороты, вращение головы и туловища впервые дни занятий выполняются в медленном темпе 2-3 раза с неполной амплитудой движений.
7.На 3-4 неделе включают изометрические упражнения для развития силы в течение 30-60 секунд, затем добавляют упражнения на расслабление мышц и статические ДУ в течение 20-30 секунд при I стадии болезни, и 1,5-2 минуты, при II стадии болезни.
8.Противопоказания: повышение АД до 200/110 мм рт.ст., резкое ухудшение самочувствия пациента, приступ стенокардии, тяжелые нарушения ритма сердца, состояние пациента после гипертонического криза, выраженная одышка и резкая слабость.
Особенности массажа:
Задачи массажа при гипертонической болезни:
- снизить артериальное давление;
- уменьшить головную боль;
- содействовать предотвращению кризов;
- способствовать нормализации психоэмоционального состояния.
1.Массаж показан только при I и II стадии артериальной гипертензии.
2.ИП- сидя, массируют заднюю поверхность шеи, область надплечья, спины, паравертебральных зон.
3.Проводя массаж спины, нужно выровнять физиологическое искривление позвоночника (при остеохондрозе, лордозе и т. д.) при помощи подушки.
4.Применяют непрерывное поглаживание, растирание, разминание.
5.Рекомендуют массаж волосистой части головы и лобной части лица, массаж живота и нижних конечностей.
6.Продолжительность: 10-15 минут.
7.Курс 20-25 процедур, ежедневно или через день
Особенности физиотерапии:
1. Физиотерапия назначается в зависимости от того, в какой стадии находится заболевание, в какой форме оно протекает, а также с учетом возраста и индивидуальных особенностей организма человека.
2.Рекомендуются 3 вида методик: вегетокорригирующие, гипотензивные,
седативные.
3.Вегетокорригирующие методы - их действие направлено на расслабление сосудов и улучшение циркуляции крови. За счет этого нормализуется процесс кровообращения и снижается нагрузка на сердце.
К ним относятся:
- Гальванизация - на головной мозг пациента воздействуют слабыми разрядами тока. Специальные электроды устанавливают на виски, глазницы или затылок. Процедура длится 15-20 минут. Сеансы повторяют ежедневно в течение 10-15 дней.
-Электрофорезсгипотензивными средствами. Препараты вводятся при помощи электрического тока через кожу больного. При проведении процедуры под электроды помещают тканевые прокладки, пропитанные лекарственным средством.
-Ультравысокочастотная (УВЧ) терапия. Процедура, которая подразумевает использование импульсного переменного электрического поля. Такая процедура снижает тромбообразование и улучшает обмен веществ в стенках сосудов. Дисковые электроды накладывают на область солнечного сплетения на 6-8 минут. Курс лечения — 7-10 процедур.
-Низкочастотная магнитотерапия основана на использовании переменного магнитного поля. При гипертонии электромагнитные индукторы устанавливают на затылочную область, что приводит к возбуждению сосудистых центров в головном мозге. Как результат, улучшается кровоток и уменьшается частота сердечных сокращений.
-Диадинамотерапия. Пациентов лечат низкочастотными импульсными токами. Электроды накладывают на кожу, на область почек. Под действием электрических импульсов в почках снижается выработка гормона ангиотензина, который провоцирует сужение сосудов. Во время процедуры чередуют двухтактные непрерывные токи (ДН) и токи с короткопериодной модуляцией (КП). Время одного сеанса — 5-7 минут. Курс состоит из 8-12 процедур.
-Амплипульстерапия. Процедура схожа с диадинамотерапией, только в данном случае применяются низкочастотные токи синусоидальной формы.
-Инфракрасная лазеротерапия. На кожу пациента воздействуют концентрированным пучком ИК-света. Облучают область второго межреберья слева от грудины. Лазер вызывает расширение коронарных (питающих сердце) сосудов, что приводит к улучшению работы сердечной мышцы.
4.Гипотензивные методы
К гипотензивным относятся методы, которые оказывают прямое влияние на сосуды, вызывая их расслабление и тем самым способствуя снижению артериального давления:
-Теплые пресные ванны. Назначают ежедневные ванны с температурой воды 38-40ºС. Время принятия процедуры — не более 15 минут. Курс лечения включает 12-15 сеансов.
-Углекислые ванны. За счет присутствия диоксида углерода, который оказывает дополнительный сосудорасширяющий эффект, углекислые ванны обладают более выраженным гипотензивным действием, чем теплые пресные. Процедуру проводят, в течение 7-12 минут при температуре воды 32-35ºС. Сеансы повторяют через день.
-Хлоридно-натриевые ванны. Эффекты аналогичны углекислым ваннам. Принимаются при температуре 35-36ºС по схеме 2 дня через один. Курс включает 10-12 процедур.
