Пациентка спокойна, в беседу вступает второй, неоткровенна, на вопросы отвечает неохотно, подробно описывает свои психопатологические переживания, алло-и аутопсихическая ориентировка сохранена, сознание ясное.
На момент поступления в стационар были псевдогаллюцинации – слуховые вербальные (слышала о женский голос императивного характера (выброситься из окна, вскрыть себе вены), принадлежащие конкретному человеку - экстрасенсу, голос был внутри головы). Также были болевые ощущения в разных частях тела.
На данный момент ухудшение памяти не наблюдается. Представления развиты нормально.
Мышление в норме, Иногда возникают моменты паралогичного мышления. На момент поступления в стационар были бредовые идеи преследования, влияния. Бред первичный, систематизированный. Интеллект в норме.
Расстройства речи не наблюдается. Словарный запас соответствует полученному образованию.
Внимание отвлекаемо.
На момент опроса настроение спокойное.В течение последних полугода ощущает тревогу и страх за свою безопасность и жизнь.
VII. Настоящее объективное состояние больного
Общий осмотр:
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, адекватеное, ориентирован в пространстве и времени. Положение активное, походка ровная, передвижение не затруднено. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостенической конституции. Аномалии развития отсутствуют. Кожа обычного цвета, тёплая, нормальной влажности и эластичности (тургора). Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции, отёков и пастозности нет. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены.
Сердечно-сосудистая система:
При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, нормального напряжения.При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, не расщеплены. Нет дополнительных тонов, шумы отсутствуют во всех точках выслушивания. Артериальное давление – 130/90 мм.рт.ст
Дыхательная система:
При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки не деформированы. Частота дыхания составляет 16 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Смешанный тип дыхания.
При аускультации над лёгкими с обеих сторон дыхание везикулярное. Хрипов нет. Крепитация и шум трения плевры не выслушиваются.
Пищеварительная система:
При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. При поверхностной пальпации живот слегка мягкий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме.
Мочеполовая система:
Поясничная область при осмотре не изменена. Поколачивание по пояснице безболезненно. Мочеиспускание не нарушено.
Нервная система:
Больная общительна адекватна ориентирована в обстановке и времени.Сон не нарушен. Со стороны всех пар черепно-мозговых нервов очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Лицо симметричное. Движения во всех конечностях в полном объёме. Чувствительность не нарушена. Речь не затруднена. Движения глаз в полном объёме, нистагма нет.
VIII. Дополнительные и лабораторные исследования
1. Клинический анализ крови
2. Кровь на RW, ВИЧ.
3. Клинический анализ мочи
4. Анализ кала на я/г
Результаты
1. Клинический анализ крови:
| Гемоглобин | 140 г/л |
| Эритроциты | 4,5* 1012/л |
| Лейкоциты | 6* 109/л |
| СОЭ | 6 мм/ч |
| Эозинофилы | 1% |
| Палочкоядерные | 1% |
| Сегментоядерные | 72% |
| Лимфоциты | 25% |
| Моноциты | 3% |
2. Кровь на RW, ВИЧ:
Результат – отрицательный.
3. Клинический анализ мочи:
| Удельный вес | |
| Белок, сахар | Отрицательный |
| Лейкоциты | 2/3 в п/зр. |
4. Кал на яйца гельминтов: Результат – отрицательный.
IX. Диагноз:
Шизофрения, параноидная форма, рекуррентный тип течения. Обострение в виде галюцинаторно-параноидного приступа с элементами синдрома Кандинского-Клерамбо.
Обоснование диагноза:
На основании выявленного у больной психического автоматизма идеаторного типа (ее мыслясм управляет "экстрасенс", вербальных псевдогаллюцинаций императивного характера (голос приказывал выброситься из окна, вскрыть вены, бредовых идей воздействия, распространенные на родственников больной и окружающих людей (экстрасенс воздействует на нее, ее мужа, через нее воздействует на окружающих) у пациентки можно выявить синдром Кандинского - Клерамбо, что позволяет поставить диагноз.
X. Дифференциальный диагноз:
