Хирургиялық кiрiсудiң төңiрегiдегi инфекциялары әлеуметтiк эволюцияның өнiмдерi болып табылады, сондықтан берiлудi тетiк туралы айтылсын болуы мүмкiн осы контекстте көрiнбейдi.
Берiлудiң барлық жолдары жасанды хирургиялық кiрiсудiң төңiрегiдегi инфекцияларында болып табылады. Иохв Л.пастер және Тиндальнiң Ж., пайда болу басында, ашулардың арқасында ұластырды, негiзiнде, ауадан жарақатына микроорганизмдарының дәл тигiзуiмен. Иохв профилактика бойынша алғашқы шаралардың бiрлерi сондықтан карбол қышқылының ерiтiндiлерiнiң шашыратуы ауада операциялық болды.
Хирургиялық кiрiсудiң төңiрегiдегi инфекцияларының экзогендi жұқтыруының ең маңызды жолдарымен түйiскен аспапты болып табылғанын кейiннен белгiлi болдыды.
Мысалы, микробтар хирургиялық кiрiсудiң төңiрегiдегi инфекцияларын iшкiтектiк жұқтыруында сүрiктен жарақаттарға кiредi, ол егер әсiресе сүрiктiң инфекцияларымен шомбал отаршылдық байланысты душар болды) немесе антисеп өңделмедi
Хир ургиялық инфекция туралы айта отырып бүгінгі күннің антибиотиктерімен байланысты кейбір қайшылықтарды айтпай кетуге болмайды. Бір жағынан антибиотиктердің ашылуы көптеген жедел іріңді хирургиялық ауруларды емдеуде жаңалық болып табылады. Ал екінші жағынан, антибиотиктерді қолдану хирургтар үшін әдеттегі көптеген жедел іріңді хирургиялық аурулардың клиникалық көріністерін және олардың асқынуын әжептәуір өзгертті. Қазір олар белгісіз белгілермен қалыптасып, аурулардың қазіргі уақыттағы анықталуын бірталай қиындатты. Мұнымен қоса антибиотиктерді жүйесіз кеңінен қолдану оларға қарсы тұрақты қоздырғыштардың пайда болуына әкеліп соқты.
Жіктелуі:
а) Хирургиялық іріңді инфекция ағымына қарай былай бөлінеді:
А.Жедел іріңді инфекция түрлері:
а) жедел іріңді инфекция (стафилакокк және т.б.);
б) жедел іріңді инфекция (протеа, ішек таяқшасы);
в) жедел анаэробты газды инфекция (бейбіт уақытта сирек кездеседі, өлім саны 50-60%):
г) жедел өзгеше дамитын (специфическая) инфекция (сіреспе-столбняк, күйдіргі-сібір
жарасы):
Б. Созылмалы хирургиялық инфекция түрлері:
а) созылмалы өзгеше емес инфекция (неспецифическая, Е.соli, т.б. төменгі уытты
(вирулентность) қоздырғыштар);
б) созылмалы өзгеше дамитын (специфическая) инфекция (туберкулез, сифилис,
актиномикоз).
Жедел іріңді инфекция тез бастау алып, тез дамуы мүмкін. Оның тез жазылуы да немесе науқасты өлімге соқтыруы да немесе созылмалы түрге айналуы да мүмкін. Кейбір авторлар инфекцияның найзағай тәрізді жедел дамитын түрін ерекше бөліп айтады. Ол өте шұғыл пайда болады да, өте қысқа мерзім ішінде ауруды өлімге мәжбүр етеді. Ал созылмалы түрі жедел түрінен қалыптасып жалғасуы мүмкін, ол өте ұзақ өтеді, сонымен қатар созылмалы түрі де бар. Онда науқас бастапқы кезеңінде-ақ тосыннан ешбір көрініс белгілерсіз-ақ пайда болады. Жедел және созылмалы инфекцияның өзара мынадай түрлері бар:
а) жергілікті хирургиялық инфекция:
б) жалпы хирургиялық инфекция.
Мұның жалпы көріністері сепсистік ағымда өтеді.
Инфекцияның жергілікті және жалпы түрлерге бөлінуі шарт, өйткені ағзалардың жалпы әсерінсіз оқшауланған жергілікті инфекция жоқ. Сондай-ақ, жалпы инфекция негізінен жергілікті қалыптасуынан басталады.
Таралуы бойынша:
тері және тері асты;
б) бас терісі аймағы;
в) мойын аймағы;
г) кеуде, көкірек қуысы, өкпе бойында;
д) іш перде және құрсақ қуысы;
е) жамбас қуысы;
ж) сүйек пен буын бойында.
Даму себептері мен қалыптасу ерекшеліктері(этиология, патогенез).
Өзгеше емес (неспецифическая) хирургиялық инфекцияның қоздырғышы болып көбінесе стафилококк, стрептококк, пневмококк, ішек таяқшасы, көк іріңді таяқша және аралас қоздырғыштар болуы мүмкін. Ал өзгеше дамитын инфекция қоздырғышынан туберкулез, боз спирохеталар, сібір жарасы - күйдіргінің, сіреспенің, гонококктың таяқшалары, т.б. атауға болады. Іріңді инфекциялық қабынудың қоздырғышы бірнеше микроорганизмнің қоспасы (симбиозы) болуы сирек емес. Кейде олардың анаэробты микроорганизмдермен араласып қалыптасуы да кездеседі. Көк іріңді таяқша – оның бұлай аталу себебі, ол іріңді және сүлгі байламдарды көк түске бояйды. Бұл сапрофит адам терісінде әсіресе тері бездері мен көп жерлерде орналасады. Жараға түсісімен залалды болады, бірақ та ол іріңді қоздырғыштардың адам денесіне қауіпі жоқ, дегенмен, олар жарада қайтадан қалыптасу мен көкеттелу кезеңін (регенерация) тежейді.
Ішек таяқшасы – ол іріңді құбылыстың ағымын асқындыра түседі. Бұл инфекцияның әсерінен жұмсақ мүшенің (бұлшық ет, сіңір, шандыр) шіріп, еруі байқалады.
Іріңді инфекциялық аурудың дамуы үшін микробтар зақымдалған тері беткейі немесе шырышты қабат арқылы енуі керек екендігі баршаға белгілі. Осыған байланысты зақымдалған жердің көлемінің қаншалықты екені есепке алынбайды, оның маңыздылығы жоқ, тек қоздырғыштардың адам денесіне жайылып, өсіп-өнуіне қолайлы кезеңдер қажет.
Инфекция көбінесе соқыр ішектен, тері және май бездерінен, құрт тәрізді әсіндіден, өт қабы, бронхылардан және т.б. таралады. Бұл аймақтардағы инфекцияның дамуы осы мүшелер бойындағы кеңістік пен тесіктердің бітеліп қалған кезінде, қозғалыс пен ағын болмағанда дамуы мүмкін (өт қабы, бүйрек, қуық тасы, ішек түйілуі, іш жарықтарының қысылуы, қан тамырларының ұйыған қанмен бітелуі – тромбоз, эмболия т.б.).
Инфекция сырттан (экзогенный) енген кезде қоздырғыштардың көшуі сол затпен, адаммен, жануармен, өндіріс затын қолданғанда, т.б. жағдайларда пайда болады немесе ауа-тамшы арқылы (сілекейдің шашырауымен), жанасу (контакт) арқылы (сол заттармен немесе жараға тиген заттардан), имплантациялық (жарада қалған өткізгіш түтіктер, бөгде заттар, тігін жіптер, сүлгі, т.б.) нәрселер арқылы пайда болады. Сонымен қатар, шаң-тозаңдарға да үлкен маңыз беріледі. Мұнда төзімді қоздырғыштар (спороносные бактерии) түрі өте қауіпті (күйдіргі таяқшасы және т.б.), өйткені топырақ, бөгде заттар т.б. арқылы анаэробты қоздырғыштардың жұғуы (сіреспе, газды шіру-өліеттену) хирургиялық тәжірибеде жиі кездеседі.
Инфекцияның енуі, таралып өсіп-өнуі дене ішіндегі (эндогенный) жолдармен болғанда – ол көбінесе ыңғайлы жағдайларда әсіресе қоздырғыштар өзінің залалды (патогенность) қасиетін көрсете алатын кезеңдерде болады.
І. Адам терісінде 26-27 млр-ған тірі қоздырғыштардың болатындығы белгілі. Бірақ бұл микробтар адамға қауіп туғызбайды, дегенмен, белгілі бір жағдайларда өздерінің залалдығын қалыптастырып, тез өсіп-өніп, айналасына жайылғандығын, улы қасиетін көрсете бастайды.
ІІ. Бұл залады микробтар адам терісінде, қуыстарда, жараның бетінде, құрт тәрізді өсіндіде, өт қабында, тістер арасында, мұрын-жұтқыншақ және т.б. жерлерде болуы мүмкін. Олар жасырын қалған күйде немесе өсіп-өнген жергілікті ошағында көптеген уақыт және жылдар бойы тіршілік етуі мүмкін.
Тек қолайлы жағдайларда ғана олар өзінің тез өніп, қозып, залалдығын көрсете бастайды. Мысалы, денеге суық тигенде, жарақаттанғанда, әлсізденіп жүдегенде, операциядан кейінгі кезеңде, т.б. іріңдеп қабынудың дамуына және қоздырғыштардың қоректену ортасына айналады. Қоздырғыштардың денеге енуіне анатомо-физиологиялық жағдайлар, қабынған, зақымдалған аймақта өліеттенген және шіріген тіндердің болуы, әсіресе қан немесе лимфа сұйықтарының ағымы үлкен әсерін тигізеді.
Әсіресе қоздырғыштардың араласқан ошақты көздеріне (ассоциация) тоқтала кеткен жөн. Кейбір жағдайларда бір қоздырғыш зақымдану немесе ауру туғызбайды. Бұл қоздырғыштардың залалды қасиетін басқа микроорганизмдер көрсетуі мүмкін. Сондықтан, мынаны есте сақтаған жөн, іріңді жарада ірің аққаннан кейін тазалық үшін асептиканы бақылап қана қоймай, жараның ағымына қатты назар аударып қарау керек, болмаса екінші кезекте инфекция қайтадан жарада пайда болуы мүмкін. Осыған байланысты, біз бірінші және екінші кезекте қалыптасатын хирургиялық инфекцияны ескеруіміз қажет.
Жараға түскен қоздырғыштар тіршілігін бірден емес 6-12 сағаттан соң жаңа биологиялық ортаға бейімделе келе қалыптастырады. Кездейсоқ жаралардың зақымдалуының бірінші сағаттарындағы алғашқы хирургиялық жараны өңдеу операциясы осыған негізделген. Бізге белгілі іріңді жараны жарып, тазартып, байлап, кейіннен оны екінші рет емдеп, таңу кезінде жаңағы жарада басқа қоздырғыштарды көреміз. Бұлар, жараны ашқандағы қоздырғыштардан басқа. Бұл қоздырғыштар қайдан пайда болады?
Жаралардағы екінші кезектегі инфекцияның дәлелденген көзі болып:
а) күтуші қызметкерлердің мұрын және ауыз қуысындағы қоздырғыштар;
б) науқастың мұрыны мен ауыз қуысы, қолындағы қоздырғыштар;
в) ауадағы, таңу бөлмесіндегі, әртүрлі заттардағы қоздырғыштар-саналады.
Бұл екінші кезектегі инфекцияның дамуына қоздырғыш көзі стафилококктық инфекция екендігі дәлелденді. Бұлардан түсінуге болатын жағдай, ол асептикалық заңдылықтарды таңу бөлмелерінде дұрыс сақтау, тұмылдырық (маска) кию, сөз-әңгіме айтылмау, жұмыс кезінде барлық заттар мен нәрселерде тазалық сақталуы керек.
Дененің жалпы жағдайы инфекцияның дамуы мен қалыптасуы кезінде едәуір рөл атқарады. Әсіресе мынандай себептер: жүктілік, етеккірлік кезең, физикалық және психологиялық қажу, қант диабеті, авитаминоз, зат алмасу бұзылыстары, қан аздылық (анемия), суыққа шалдығу, қосымша қалыптасқан созылмалы сырқаттар (өкпе, жүрек, асқазан, бауыр, бүйрек, жатыр, жыныс аурулары).
Инфекцияның таралу жолдары қандай?
1. Имплантациялық инфекцияның таралуы – жанасу арқылы, мұнда шандыр (фасция) жапырақшалары үлкен роль атқарады, сонымен қатар инфекция қалталы, қапталған мүше (футляр) құрылымында, бұлшық ет аралық кеңістіктерде және тамырлы жұмсақ ағзаларда таралады.
2. Лимфа тамырлары мен лимфа түйіндерінен яғни сол жолдар арқылы таралады.
3. Қан жолдары бойымен қоздырғыштық эмболдардың таралуы, артерия (артерит) мен вена (флебит) қабынуы, вена тамырларының тромбымен бірге қабынуы (тромбофлебит) яғни қан тамырлары бойымен қабыну арқылы қалыптасады.
4. Инфекцияның кеңірдек немесе несеп жолдарымен таралуы, т.б.
Жедел іріңді инфекцияның дамуы – мүшелердің жергілікті және жалпы адам денесінің әсерімен де сипатталады.
Дене мүшелерінің жергілікті әсері былайша айтқанда қабыну ошағы мынадай өзгерістермен сипатталады:
қызарудың пайда болуы (гиперемия - rubor)
б) ісіну (инфильтрат - tumor)
в) ауырсыну сезімі (dolor)
г) қызудың жоғарлауы (color)
д) қимыл-қозғалыстың бұзылуы (infuaense)
Бұл белгілердің барлығы қабыну ошағы аймағында қан айналысының бұзылуымен байланысты болады. Бізге белгілі қабыну құбылысы екі кезеңнен тұрады: біріншісі – сулану (гидротация), екіншісі – сусыздану (дегидротация).
Іріңді инфекцияға дененің жергілікті әсерімен қатарласып жалпы өзгерістер де пайда болады. Күшті улы токсиндер бөле отырып залалды қоздырғыштар дененің тарапынан жедел қалыптасқан жалпы өзгерістер тудырады.
Денедегі жалпы өзгерістер – дене қызуы, қалшылдау, бас ауыруы, терлеу, әлсіздену, дел-сал болу, есінен тану, тамыр соғысының жиілеуі, ентігу, бауыр, бүйрек жұмысының бұзылуы, т.б. болады. Кейде науқаста сандырақтық (эйфория), әлсіздік, АҚ төмендеуі, жедел іріңді қабынуларда дене қызуы 400С-қа дейін көтеріледі, бас айналып, ауыруы, дірілдеу, тоңу басталады.
Қанда гемоглобин мен эритроциттер азаяды және лейкоциттер көбейеді (10-25-30-ға дейін). Қан плазмасының нәруыздық құрамында глобулин жаққа ығысуы байқалады, ал несепте – белок, цилиндр, эритроциттер, лейкоциттер, т.б. болады. Іріңді улану сүйек миында, бауыр мен көк бауырда қан құрамдарының түзілу қызметінің бұзылуына әкеп соғады. Содан науқаста қан азаюы пайда болады. Лейкоцитарлық формула солға қарай жылжиды. ЭТЖ (СОЭ) артады. Жедел іріңді құбылыс дамыған мүшеде инфекцияның күшеюін қиындататын бірқатар қорғаушы кедергілер қалыптасады, сондықтан жалпы құбылыстың айырмашылығы барлық кедергінің жағдайына байланысты болады.
І. Қорғаушы кедергі – қабыну ошағының айналасында 12-24 сағаттан соң лейкоцитарлық қоршау қалыптасады. Ол инфекция ошағын дененің ішкі ортасынан шектеп, қоршап тұрады, қоздырғыштардың жайылуына кедергі туғызады.
ІІ. Қорғаушы кедергі – қабыну ошағынан таралған лимфа тамырлары мен түйіндері екінші кезектегі қорғаушы қызметін атқарады. Лимфа тамырының қабынуы-лимфагит кезінде қоздырғыштар аймақтық (регионарный) лимфа түйіндеріне дейін енеді, сосын онда олардың өсуі азайып, қабынуы өршіп, лимфаденит қалыптасады. Бұл кезде түйін аймағында ауырсыну сезімі, тамыр жолында қызару, ісіну, қызу байқалады.
ІІІ. Қорғаушы-кедергі - 3-4 күннен кейін лимфалық түйіндердегі өзгерістердің дамуына сәйкес қабыну ошағы айналасында жас дәнекер торшалардан тұратын көкеттелген (грануляционный) қорған-қоршау түзіледі (лейкоцит, полибласт, фибробласт). Көкеттелген қоршау іріңді ошақты берік шектеп алады. Осыдан инфекцияның жайылуы, залалдығы шектеледі.
Іріңді ошақтың және оны қоршаған көкеттелген қоршаудың ұзақ сақталуына байланысты тығыз берішті (фиброз) қапшық (капсула) іріңді-фибринді қабыққа айналады. Мысалы, өкпеде, бауырда, бүйректе, сүйекте, мида, т.б. іріңдіктер болады. Мұндай іріңді-фибринді қапшық іріңді ошақты бөліп тұрады, ал инфекция денеге енбейді және жайылмайды.
Лимфа тамырлары мен түйіндері де инфекция ошағындағыларға жергілікті қабыну сипатымен әсерлі жауап береді. Мысалы, саусақтың іріңді жарасында көбінесе лимфангит пайда болады да бұлшық етпен қолтықта лимфа түйіндері ұлғайып, ауырлану күшейеді.
Организмнің әлсіз әсері кезінде оның қорғаныш кедергілері жәй және ұзақ қалыптасады да, инфекцияның лимфа жолдары арқылы таралуына әкеледі. Содан кейін жалпы іріңді инфекция дамиды.
Әдебиет:
1.Внутрибольничная инфекция: учебное пособие/ под ред. В.Л.Осиповой. – М., 2009.
2. Шкатова Е.Ю., Морозкова О.А. Инфекционная безопасность в ЛПУ. Феникс, 2008.
Бақылау:
