Лекция
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БОЛЕЗНЕЙ
ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Заболевания центральной нервной системы (ЦНС) чрезвычайно разнообразны. С этой патологией в своей практике регулярно сталкиваются врачи различных специальностей. Многие заболевания центральной нервной системы (ЦНС) часто заканчиваются летально либо являются причиной инвалидности пациента. Изучение болезней ЦНС необходимо врачам любого профиля для грамотной диагностики таких заболеваний и проведения патогенетически обоснованного лечения.
Заболевания ЦНС могут являться как самостоятельными нозологическими формами, так и проявлениями различных заболеваний, (например сосудистая деменция – проявление атеросклероза сосудов головного мозга).
В основе заболеваний ЦНС могут лежать дистрофические (“дегенеративные”), демиелинизирующие, воспалительные, опухолевые процессы, а также нарушения внутриутробного развития.
В этиологии болезней этой системы значительную роль могут играть различные инфекционные агенты: грибы, простейшие, бактерии, вирусы и прионы.
В неврологической практике принято делить все заболевания нервной системы на дистрофические, демиелинизирующие, метаболические, сосудистые, инфекционные, травматические повреждения, опухоли, врожденные нарушения развития.
Дистрофические заболевания ЦНС
Амиотрофический боковой склероз (АБС)
АБС – хроническое прогрессирующее заболевание ЦНС, характеризующееся прогрессирующей гибелью моторных нейронов спинного мозга, поражением кортикоспинальных трактов и неизбежным летальным исходом. Свыше 95% случаев являются спорадическими. Описаны редкие наследственные наблюдения АБС. Распространено это заболевание, главным образом в странах с умеренным климатом
Причина болезни неизвестна. В настоящее время большинство ученых придерживаются гипотезы о вирусной природе АБС. Эта гипотеза опирается на учение о медленных инфекциях, основными параметрами которых являются: длительный инкубационный период (несколько десятков лет), избирательное поражение одной системы и неуклонное прогрессирование с летальным исходом.
Клинически заболевание проявляется сочетанием парезов конечностей вялого типа с пирамидными нарушениями, с появлением признаков повреждения стволовых и подкорковых структур.
На аутопсии при этом заболевании находят уменьшение поперечного размера спинного мозга за счет атрофии передних рогов, а так же передних и боковых канатиков. У ряда больных наряду с этими изменениями выявляется атрофия передней центральной извилины больших полушарий головного мозга и ядер черепных нервов.
Микроскопическое исследование позволяет выявить значительное уменьшение числа мотонейронов спинного мозга вплоть до их полного исчезновения. Уменьшение числа нейронов также может наблюдаться в ядерных группах стволовых отделов головного мозга (ядра XII, VII, V пар черепных нервов), в III и V слоях 4-го поля коры больших полушарий (передняя центральная извилина), а так же в коре мозжечка (клетки Пуркинье), и зубчатом ядре мозжечка.
Разрушение миелина (полное или частичное) выявляется в передних и боковых кортикоспинальных трактах. При этом миелин задних канатиков спинного мозга относительно сохранен. Демиелинизация также отмечается в зоне проводящих пирамидных пучков продолговатого мозга и моста вплоть до внутренней капсулы. Распад миелина сопровождается умеренной периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией. В коре больших полушарий (4-ое поле) определяется заметное уменьшение количества пирамидных нейронов, в том числе и клеток Беца.
Степень и глубина поражения различных отделов ЦНС при этом заболевании может варьировать, однако продолговатый мозг и шейный отдел спинного мозга поражаются всегда.
Смерть больных АБС наступает от остановки дыхания спинального типа, от гипостатической или аспирационной бронхопневмонии.
Деменция (приобретенное слабоумие). является основным клиническим проявлением большинства дистрофических (дегенеративных) заболеваний головного мозга и представляет собой клинический симптомокомплекс (синдром). При малейшем подозрении на деменцию необходимо устанавливать форму и причину основного заболевания.
В качестве нозологической формы деменция выступает в виде пресенильного и сенильного слабоумия. Условно в эту группу можно отнести и атеросклеротическое слабоумие, хотя формально нозологической единицей в этих случаях остается атеросклероз сосудов головного мозга.
Этиология остальных дементных состояний разнообразна и включает в себя черепно-мозговую травму (ЧМТ), вирусные менингоэнцефалиты, прионовые болезни, хронические интоксикации и т.д.
В то же время различные формы деменций имеют четкую морфологическую основу в виде прогрессирующей гибели нейронов различных слоев коры больших полушарий головного мозга.
При вскрытии умерших отмечается уменьшение массы мозга и развитие заместительной наружно-внутренней гидроцефалии, что четко выявляется при визуальных методах исследования. Иногда атрофический процесс избирательно затрагивает одно из полушарий, или какие-либо доли конечного мозга.
Атеросклеротическая (сосудистая) деменция является проявлением генерализованного атеросклероза либо изолированного атеросклероза сосудов головного мозга. Среди всех деменций атеросклеротическая деменция занимает по частоте первое место. При этом обычно изменяется психика: появляется неуверенность в себе, склонность к ипохондрическому состоянию. При прогрессировании процесса снижается память, сужается круг интересов и развивается слабоумие.
При аутопсии в таких случаях выявляется атеросклероз артерий основания головного мозга, передних, средних и задних мозговых артерий. Атрофии подвергаются все отделы головного мозга. Диагноз атеросклеротического слабоумия подтверждают последствия острых нарушений мозгового кровообращения в виде мелких множественных ремаляционных кист или же относительно крупных кист, а так же свежих очагов размягчения в области подкорковых ядер или белого вещества. Значительную трудность для диагностики представляют наблюдения умеренного и легкого атеросклероза мозговых артерий без вышеуказанных признаков. В таких случаях диагноз уточняется после гистологического исследования, путем исключения других видов деменций.
Второе место по частоте в психиатрической клинике занимает сенильное (старческое) слабоумие. Клиническое определение этой формы деменции весьма расплывчато. Постепенно заостряются черты характера, сужается кругозор, утрачиваются связи с внешним миром, появляется эгоцентризм, эмоциональная тупость, оскудение речи.
Атрофический процесс при этом заболевании носит диффузный характер и более значителен, чем при атеросклеротическом слабоумии, с выраженной заместительной наружно-внутренней гидроцефалией. После снятия с поверхности мозга мягкой мозговой оболочки истонченные извилины больших полушарий перелистываются подобно страницам книги. Микроскопически заболевание характеризуется диффузным уменьшением количества нейронов коры, вследствие чего ширина коры с 3мм уменьшается до 1 мм. В коре появляется большое количество сенильных бляшек (до 20-30 в поле зрения). Исследования последних лет показали, что эти бляшки состоят из амилоидных фибрилл и легко выявляются при окраске головного мозга красителем конго-рот. При внимательном исследовании они хорошо видны и на срезах, окрашенных гематоксилином и эозином в виде размытых, гомогенных, интенсивно розовых пятен.
Группу пресенильных деменций составляют два заболевания – болезнь Альцгеймера (БА) и болезнь Пика (БП).
Болезнь Альцгеймера наиболее часто возникает у людей в возрасте 40-60 лет, но встречаются семейные случаи, при которых это заболевание может развиваться и в более раннем возрасте.
Первым признаком заболевания является снижение запоминания, фиксации и сохранения нового опыта. Наряду с этим появляются расстройства внимания и чувственного познания. Затем развивается нарушение речи, праксиса, зрительного восприятия. Течение БА неуклонно прогрессирующее. На заключительной стадии отмечается тотальное слабоумие, повышение мышечного тонуса с выраженной эмбриональной позой и церебральной кахексией.
При аутопсии обнаруживается атрофический процесс, главным образом в лобных, височных и теменных долях, признаки наружно-внутренней заместительной гидроцефалии.
Микроскопические изменения при БА выражены более четко, чем при атеросклеротическом и сенильном слабоумии. В поле зрения насчитывается до 60 бляшек. Эти бляшки состоят из измененных отростков нейронов, окружающих центрально расположенную амилоидную сердцевину. Бляшки, состоящие только из амилоида, без отростков нейронов, известные как диффузные бляшки, не являются диагностическими для БА.
Атрофический процесс преобладает в коре больших полушарий и в гиппокампе. При этом плотность нейронов коры может уменьшиться до 60%. Относительно типичным признаком этого заболевания являются альцгеймеровские изменения нейрофибрилл в сохранившихся нейронах коры – появление парных скрученных фибрилл в виде нейрофибриллярных клубков. Природа этого признака еще не ясна. В ультраструктурах измененных отростков нейронов в составе нейрофибриллярных клубов обнаруживают парные спиралевидные филаменты, а в области венцов сенильных бляшек выявляется белковый антиген – тау-протеин. Пирамидные нейроны коры с нейрофибриллярными клубками при окраске гематоксилином-эозином и по Нисслю имеют грушевидную форму, ядро в них оттеснено на периферию, в цитоплазме – явления тигролиза и гомогенизации.
Течение болезни составляет около 5-7 лет. Непосредственной причиной смерти больных БА являются бронхопневмонии на фоне кахексии, особенно их аспирационные формы.
Болезнь Пика – деменция неясного генеза, встречается реже и составляет около 3% всех видов приобретенного слабоумия. В ряде наблюдений имеются указания на аутосомно-доминантную природу болезни. Клинически напоминает болезнь Альцгеймера. Однако наиболее частыми симптомами являются расстройства личности и дефицит памяти. Морфологически заболевание характеризуется избирательной атрофией лобных долей, в некоторых случаях имеет место комбинация лобно-височной и лобно-теменной атрофии. Атрофический процесс избирательно затрагивает верхние этажи коры, главным образом, II и III слои. Границы между слоями коры при этой болезни не определяются. Старческих бляшек и альцгеймеровских изменений нейрофибрилл при болезни Пика не наблюдается, что при наличии избирательного атрофического процесса в лобных долях головного мозга значительно облегчает морфологический диагноз.
Характерный микроскопический признак БП - изменение формы нейронов и появление в цитоплазме аргентофильных включений, представляющих собой скопления пучков нейрофиламентов. Цитоплазма измененных нейронов увеличивается, клетки становятся большими, баллонообразными, принимают округлую или овальную форму – клетки Пика. Цитоплазма таких клеток гомогенная, окрашена в розовый цвет. Такие изменения нейронов локализуются главным образом в зубчатой фасции гиппокампа, нейронах аммонового рога, в subiculum и нейронах энториальной коры. Вследствие утраты значительного количества нейронов миелиновые волокна белого вещества прокрашиваются достаточно слабо.
Демиелинизирующие заболевания.
Представляют собой болезни при которых в первую очередь поражаются миелиновые оболочки белого вещества. Они подразделяются на две большие группы: миелинопатии и непосредственно демиелинизирующие болезни.
Миелинопатии – это наследственные болезни, обусловленные генетически детерминированными дефектами закладки и развития миелиновых структур, которые в основном представлены различными видами лейкодистрофий, которые рассматриваются в группе метаболических заболеваний ЦНС.
Непосредственно демиелинизирующие болезни это заболевания, при которых под воздействием повреждающего агента происходит распад правильно сформированного миелина с последующими изменениями защитно-компенсаторного характера, в виде процессов ремиелинизации.
Среди демиелинизирующих заболеваний рассеянный склероз (РС) занимает одно из первых мест, как по распространенности, так и по тяжести поражений и степени инвалидизации.
Заболевание носит аутоиммунный характер и относится к аутоиммунным болезням I-го типа, протекает с обострениями и ремиссиями.
Заболевание является хроническим. У большинства больных на ранних стадиях имеет место ремитирующее течение в виде обострений и ремиссий, которое в последующем сменяется прогредиентным. Дебют болезни наиболее часто наблюдается в возрасте 25-35 лет, однако могут болеть дети и подростки. Чаще болеют женщины.
Морфологически РС характеризуется появлением очагов демиелинизации различных размеров, в виде бляшек серовато-розового цвета, более плотной консистенции, чем окружающая ткань. В зависимости от преимущественного поражения тех или иных отделов ЦНС выделяют спинальную, церебральную, и спино-церебральную форму болезни
Особенность болезни – одновременное поражение нескольких различных отделов ЦНС (спинной мозг, мозжечок, ствол, зрительные нервы, белое вещество больших полушарий чаще в перивентрикулярных отделах), что проявляется разнообразной клинической симптоматикой. У больных РС могут возникать парезы, атаксия, расстройства зрения, нистагм, нарушения чувствительности и функций тазовых органов, а также нейропсихологические нарушения: астенические и депрессивные состояния, снижение интеллекта и памяти.
Морфологически различают три типа бляшек РС:
1) острые активные бляшки – очажки демиелинизации с четко очерченными краями, в области которых, аксон, входя в бляшку, теряет миелин, здесь же отмечается интенсивная пролиферация Т-лимфоцитов-хелперов, плазматических клеток и пролиферация тучных астроцитов с грубыми, толстыми отростками. Аксоны в бляшке сохранены. Между ними располагается большое количество макрофагов с пенистой цитоплазмой. Если в зоне демиелинизации располагается кровеносный сосуд, то он обязательно окружен муфтой из лимфоцитов;
2) хроническая неактивная бляшка – очаг демиелинизации с четкими границами, аксоны в бляшке окружены отростками астроцитов. Олигодендроглиоциты в бляшке не определяются. Клеточные инфильтраты отсутствуют. Имеются признаки периваскулярного склероза;
3) хроническая активная (при обострении болезни) бляшка – по краю бляшки вновь появляются макрофаги, признаки демиелинизации распространяются за ее пределы, сопровождаясь пролиферацией лимфоцитов и тучных астроцитов. В таких бляшках начинается фрагментация и гибель аксонов.
При рецидивах болезни наблюдается появление новых бляшек. Если аксоны в бляшках сохраняются – возможны процессы ремиелинизации.
Особой формой рассеянного склероза является болезнь Девика, при которой демиелинизация появляется только в спинном мозге и сопровождается некрозом нервной ткани.
Больные обычно умирают от последствий расстройств тазовых органов – восходящий пиелонефрит и интеркурентных заболеваний.
Инфекционные заболевания ЦНС
В эту группу заболеваний входят менингиты, менингоэнцефалиты и энцефалиты, вызванные различными инфекционными агентами, такими как простейшие, грибы, бактерии и вирусы, а так же спонгиоформные энцефалопатии, вызываемые прионами (инфекционной белковой молекулой).
Как и другие поражения ЦНС, болезни этой группы могут являться самостоятельными нозологическими формами (менингококковый менингит, весенне-летний клещевой энцефалит, болезнь Крейцфельда-Якоба), и быть проявлениями и осложнениями различных инфекционных заболеваний (сыпной тиф, Лайм-боррелиоз, сепсис, генерализованные инфекции)
Энцефалиты
(от греч. enképhalos — головной мозг) группа воспалительных заболеваний головного мозга человека и животных, обусловленных главным образом вирусами, бактериями, простейшими и другими болезнетворными микроорганизмами. Различают первичные и вторичные Э. К первичным относят Э., которые развиваются вследствие внедрения в головной мозг нейротропных вирусов (эпидемия. Э., клещевой Э., комариные Э. и Э., вызываемые вирусами герпеса и опоясывающего лишая, и др.). Для большинства первичных Э. характерны наличие резервуара вируса в природе (обычно грызуны, птицы и др.), переносчика вируса (комары, клещи) и связанные с этим Природная очаговость и сезонность заболевания. Возбудители первичных Э. проникают в головной мозг гематогенным путем, т. е. через кровь, реже — по нервным волокнам. Вторичные Э. — следствие поражения головного мозга при общей или местной инфекции, например при ревматизме, гриппе, кори, краснухе, ветряной оспе и др. Определенную роль в развитии вторичных Э., по-видимому, играет сенсибилизация организма к определенному антигену, возникающая при той или иной инфекции. Воспалительным процессом может поражаться преимущественно белое вещество или преимущественно серое вещество головного мозга (черепные нервы, подкорковые ганглии) например при эпидемическом летаргическом или клещевом Э.
Большинство Э. протекает остро. Основные проявления: повышение температуры тела, головная боль, тошнота, рвота, нередко расстройство сознания; судороги и другие неврологические симптомы (парезы, расстройства чувствительности, функций черепных нервов и др.). Кроме того, для эпидемического летаргического энцефалита Экономо (название по имени описавшего его К. Экономо) характерны поражение глазодвигательных нервов и сонливость; для ревматического Э. — Гиперкинезы и т. д. В некоторых случаях после острой стадии наблюдается нарастание или появление новой неврологической симптоматики, например развитие постэнцефалитического паркинсонизма при эпидемическом Э. Неблагоприятно протекают т. н. склерозирующие Э. (возникают в детском и юношеском возрасте, характеризуются расстройствами памяти, интеллекта, эпилептическими припадками и др.), гнойные и некротические Э., характеризуются расстройствами памяти, интеллекта, эпилептическими припадками и др.), гнойные и некротические Э., при которых происходит гибель значительных участков головного мозга.
При клещевом Э. обычно через 10—12 сут после заражения (при укусе инфицированного клеща в природных очагах клещевого Э.) появляются мышечная слабость и онемение участков кожи, повышение температуры тела (держится несколько суток); характерны развитие парезов или параличей шейно-плечевой мускулатуры, поражение черепных нервов, симптомы раздражения оболочек мозга. Во многих случаях заболевание протекает в легкой форме.
Для лечения Э. применяют лекарственные средства, обладающие противовоспалительным, антимикробным, десенсибилизирующим действием (гормоны, салицилаты, антибиотики, сульфаниламиды, димедрол и др.). Профилактика Э., характеризующихся природной очаговостью: борьба с переносчиками, иммунизация, средства индивидуальной защиты от клещей, комаров (репелленты, защитные костюмы) и т. п.
Весенне-летний клещевой энцефалит вызывается РНК-содержащими вирусами, которые относятся к арбовирусам.
Заражение трансмиссивное (через иксодовых клещей Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus, которые являются основным резервуаром вируса), реже заражение происходит алиментарно (через сырое молоко). Заболевание эндемичное, носит природно-очаговый характер. Очаги болезни встречаются в ряде европейских (западный клещевой энцефалит) и азиатских (восточный клещевой энцефалит) стран, особенно на лесных территориях. Воротами при трансмиссивном заражении являются кровеносные сосуды в поверхностных слоях кожи человека и животных, где вирус быстро размножается. Вирус с током крови попадает в печень, селезенку, легкие и мозг, где снова размножается и опять попадает в кровь. Отмечается особая тропность вируса к двигательным центрам головного мозга.
В клинике клещевой энцефалит проявляется лихорадкой, нарушениями сознания, стойкими менингиальными симптомами, вялыми параличами или парезами верхних конечностей. По течению выделяют острые и хронические формы.
Макроскопически отмечают полнокровие головного мозга, его отек и набухание, мелкие кровоизлияния. Могут обнаруживаться мелкие очажки некроза.
При гистологическом исследовании выявляется диффузный менингоэнцефалит. При этом поражается преимущественно серое и в меньшей степени белое вещество. Процесс характеризуется воспалительной реакцией экссудативно-пролиферативного типа. Определяются периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, моноцитов, гистиоцитов и плазмоцитов. Также отмечается диффузная и очаговая пролиферация микроглии и астроцитов, дистрофические и некротические изменения нейронов. Резко выражен отек ткани мозга, выявляются тяжелые изменения сосудов в виде стаза, тромбоза, а иногда и некроза стенки сосуда.
При длительном течении инфекции в ЦНС наблюдаются фиброз мягкой мозговой оболочки, дистрофические изменения нейронов, циркуляторные изменения и очаги некроза при маловыраженных воспалительных изменениях.
Морфологические изменения и длительность болезни могут различаться в зависимости от того, какими штаммами вируса (восточными или западными) произошло заражение. Для энцефалитов, вызванных восточными штаммами, характерно преобладание альтеративно- экссудативных изменений, а при заболевании, вызванном западными штаммами вируса преобладает продуктивная реакция. Поэтому восточные клещевые энцефалиты протекают тяжелее и чаще заканчиваются летальным исходом или инвалидизацией пациента.
Герпетический менингоэнцефалит
Заболевание вызывается ДНК-содержащими вирусами простого герпеса (ВПГ) типов 1 и 2, семейство Herpesviridae.
Первичное заражение в большинстве случаев происходит воздушно-капельным путем или прямым контактом в раннем детстве, а так же может происходит трансплацентарно либо во время родов. Серо-эпидемиологические исследования показали, что 70-85% детей инфицировано ВПГ, а среди взрослого населения инфицированность ВПГ превышает 90%.
Латентный вирус локализуется в нейронах чувствительных ганглиев (спинномозговые узлы и узел тройничного нерва) и, возможно, различных отделов головного мозга. Воздействия на организм неблагоприятных факторов, таких как травмы, хирургические операции, различные физические и химические факторы, тяжелые и длительно протекающие инфекции, ведут к изменению иммунной реактивности организма и активации инфекции.
Герпетический менингоэнцефалит может быть как самостоятельным заболеванием, так и протекать в рамках генерализованной вирусной инфекции.
У новорожденных и детей раннего возраста чаще наблюдается генерализованная герпетическая инфекция, а у взрослых – герпетический менингоэнцефалит.
Герпетический менингоэнцефалит может протекать как остро, так и хронически, иногда даже с почти полным отсутствием клинических проявлений болезни.
Внедрение ВПГ в клетку и его последующая репродукция вызывают нарушение синтеза и функционирования ДНК, что приводит к ряду последовательных изменений ядра клетки. Ядро увеличивается в несколько раз, становится резко гиперхромным, однородным (внутриядерное герпетическое включение I типа). В дальнейшем в ядре появляются вакуоли, содержащие базофильные (реже оксифильные) глыбки, которые в итоге занимают все ядро (внутриядерное герпетическое включение II типа). На следующем этапе клетка может терять цитоплазму, и ядро, заполненное вакуолями, лежит свободно. Такие изменения называются феноменом “тутовой ягоды”. Довольно часто ядро пораженной клетки становится пустым, нередко определяется сморщенная ядерная мембрана. Для установления диагноза герпетического поражения необходимо наличие всех вышеописанных изменений, что при световой микроскопии дает картину полиморфизма ядер пораженных клеток.
При проведении аутопсии, в случаях острого герпетического менингоэнцефалита выявляются признаки неравномерного полнокровия и отека мягкой мозговой оболочки, иногда небольшие субарахноидальные кровоизлияния по ходу борозд, отек и набухание мозговой ткани. Макроскопически могут отмечаться очаги некроза ткани мозга.
Микроскопические очаги некроза при остром процессе обнаруживаются практически всегда. Кроме того, выявляются периваскулярные лимфоидные инфильтраты, иногда периваскулярные кровоизлияния. Мягкая мозговая оболочка инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками.
Эти изменения наряду с характерными для герпетической инфекции изменениями ядер нейронов и макроглии позволяют установить диагноз острого герпетического менингоэнцефалита.
Клиническая диагностика хронического герпетического менингоэнцефалита достаточно трудная, так как заболевание может протекать бессимптомно или под маской других болезней, таких как эпилепсия, инсульты, опухоли, различные варианты деменций.
Макроскопические изменения выражены слабо. Это отек и полнокровие мягкой мозговой оболочки, а также полнокровие, отек и набухание вещества головного мозга. При рецидивирующих формах хронического герпетического менингоэнцефалита при исследовании невооруженным глазом в головном мозге можно обнаружить кистозные полости после очагов некроза
Микроскопически для хронического герпетического менингоэнцефалита характерны склероз и лимфоидная инфильтрация мягкой мозговой оболочки, периваскулярные инфильтраты и кровоизлияния, иногда выявляется пролиферация эндотелия сосудов, в ядрах которого обнаруживаются внутриядерные герпетические включения.
В коре больших полушарий имеет место исчезновение радиарной исчерченности за счет выпадения нейронов преимущественно III и V слоев. В сохранившихся нейронах и клетках глии – внутриядерные герпетические включения. Могут определяться микроскопические очажки некрозов, а так же пролиферация глиальных клеток, признаки очагового или диффузного волокнисто-клеточного глиоза.
Больные умирают от поражения жизненно важных структур головного мозга, острого синдрома Арнольда-Киари (вклинение миндалин мозжечка и продолговатого мозга в большое затылочное отверстие) или генерализации герпетической инфекции с изменениями во всех внутренних органах, полиорганной недостаточностью и ДВС-синдромом.
Спонгиоформные энцефалопатии.
Этиологическим фактором спонгиоформных энцефалопатий являются прионы, которые были открыты в 1982 году С.Прюзинером.
Эти заболевания диагностируются, главным образом, микроскопически. Для них характерны следующие морфологические признаки: спонгиозные (губчатые) изменения мозговой ткани, прогрессирующая гибель нервных клеток, выражающаяся в уменьшении их количества в тех или иных отделах ЦНС, и пролиферация клеток макроглии. Указанные морфологические изменения не сопровождаются сколь либо заметными воспалительными изменениями.
Спонгиозные изменения представляют собой гидропическую дистрофию, т.е. характеризуются появлением вакуолей в различных структурах нервной ткани: в цитоплазме и отростках нейронов, астроцитов, в толще миелиновых оболочек и по ходу аксонов белого вещества.
Гибель нейронов происходит в зонах спонгиоформных изменений и зависит от клинико-морфологического вида болезни.
В настоящее время известно шесть прионовых заболеваний, сопровождающихся описанными морфологическими изменениями: куру, болезнь Крейтцфельдта-Якоба, синдром Герстмана-Штрауслера-Шейнкера, фатальная семейная бессонница, хроническая прогрессирующая энцефалопатия детского возраста, амиотрофический лейкоспонгиоз.
Подострая спонгиоформная энцефалопатия (болезнь Крейцфельда-Якоба) является из них наиболее часто встречающейся нозологической формой. Спорадические случаи БКЯ отмечаются на территории Белоруссии. Большинство больных умирает в течение 3-15 месяцев после появления первых симптомов болезни. В клинической картине преобладает быстро прогрессирующая деменция, которая дополняется грубыми очаговыми поражениями головного мозга, включая подкорковые образования и мозжечок.
Морфологическая диагностика болезни Крейтцфельда-Якоба (БКЯ) осуществляется только на микроскопическом уровне. При исследовании головного мозга невооруженным глазом заметных изменений не определяется. В некоторых случаях при относительно длительном течении болезни выявляется диффузный атрофический процесс в виде истончения извилин больших полушарий, расширения и углубления борозд, признаки заместительной наружно-внутренней гидроцефалии.
Микроскопически для БКЯ характерна триада признаков: спонгиоз серого вещества, уменьшение количества нейронов, пролиферация астроцитарной глии.
Процесс, начинаясь в коре больших полушарий, имеет нисходящий характер. В зависимости от стадии и характера течения болезни один из трех признаков может быть ведущим. Так, при быстром течении болезни, в ее дебюте преобладает спонгиоз коры, вследствие чего она принимает губчатый вид. При подостром течении преобладает выпадение нейронов. При более длительном течении может преобладать астроглиоз. Демиелинизация белого вещества головного мозга зависит от длительности заболевания и коррелирует с выраженностью патологического процесса в сером веществе.
Спонгиозные изменения обнаруживаются преимущественно в нейропиле серого вещества (нейропиль – это переплетение отростков нейронов и клеток макроглии). Очаги спонгиозных изменений могут чередоваться с совершенно не измененными участками коры больших полушарий. Спонгиоформные изменения обнаруживаются в коре больших полушарий, а также в области подкорковых ядер, что обуславливает разнообразие клинических проявлений. Практически во всех случаях БКЯ спонгиофорные изменения встречаются в мозжечке. Следует отметить, что спонгиоформные изменения серого вещества четко контурируются с практически не измененным белым веществом.
Вторым диагностическим признаком БКЯ является выпадение нейронов коры, которое является морфологической основой основного клинического признака болезни – прогрессирующей деменции. Степень гибели нейронов коррелирует с выраженностью спонгиоформных изменений и длительностью болезни.
Третий морфологический признак БКЯ представлен астроглиозом в виде пролиферации астроцитов преимущественно в белом веществе больших полушарий. В коре этот морфологический признак выражен значительно слабее. Для, так называемой, новой формы БКЯ, возникающей вследствие употребления в пищу мяса коров, больных спонгиоформной энцефалопатией, кроме триады типичных морфологических признаков, характерно появление амилоидных бляшек представляющих собой скопления прион-протеина. При окраске гематоксилин-эозином такие бляшки видны как округлые, эозинофильные структуры. Наиболее часто бляшки располагаются на различных уровнях коры больших полушарий, а также в области молекулярного слоя коры мозжечка.
При проведении аутопсии умерших от болезни Крейтцфельдта-Якоба и проведении дальнейших морфологических исследований необходимо соблюдать особую осторожность.
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Менингококковая инфекция - острое инфекционное заболевание, вызываемое возбудителем Neisseria meningitidis и характеризующееся поражением оболочек головного мозга с развитием менингита, менингоэнцефалита, энцефаломиелита, а также генерализацией инфекции с избирательным поражением эндотелия капилляров и развитием инфекционно-токсического шока. Таким образом, в патогенезе менингококковой инфекции мы можем отметить 2 момента:
1. Поражение оболочек головного мозга
2. Поражение эндотелия капилляров с развитием ДВС-синдрома и, как высшего его проявления, инфекционно-токсического шока.
Этиология.
Серовары Neisseria meningitidis А, В, С. кокки, чрезвычайно неустойчивы во внешней среде, хорошо растут на питательных средах с добавлением белка, поселяются в лейкоцитах и в мазке видны как бобовидные зерна внутри лейкоцита. Хорошо окрашиваются анилином. Индекс контагиозности достаточно невысок.
Источник инфекции - больные генерализованной формой менингококковой инфекции, носители и больные локализованными формами. Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные генерализованными формами менингококковой инфекцией, так как в этих случаях возбудители наиболее активные и вирулентные, следовательно, и концентрация возбудителей у этих больных будет достаточно велика; индекс контагиозности здесь будет равен 6. Индекс контагиозности больных локализованными формами менингококковой инфекции равняется 3, индекс контагиозности носителей, менингококка равен 1.
Но практически, больной генерализованной формой менингококковой инфекции находится в контакте с окружающими всего примерно 1 день, остальное же время он прикован к постели, следовательно, не может явиться источником такого массивного распространения заболевания. Напротив, больные локализованной формой, а тем более, бактерионосители являются основным источниками распространения менингококковой инфекции (МИ).
Путь передачи МИ - воздушно-капельный. Менингококк с капельками слюны и слизи попадает на слизистую оболочку носоглотки, где находит благоприятные условия, поселяясь там и вызывая воспалительные реакции, проявляющиеся острым назофарингитом. В ряде случаев отмечается кратковременность пребывания менингококка в носоглотке, и обладая тропизмом и эндотелию капилляров, возбудитель гематогенным путем попадает в оболочки головного мозга, где находит благоприятные условия для своей жизнедеятельности, адсорбируется за счет наличие пилей с рецептором к мозговым оболочкам. В процессе метаболизма менингококк гибнет, освобождая эндотоксин, который является мощным нейротропным и сосудистым ядом, который, как и сам возбудитель усиливает продукцию спинномозговой жидкости, чем и обусловлено развитие гипертензионного синдрома, который усугубляется изменением качественного состава ликвора. Возбудитель, являясь представителем кокков и поселяясь на оболочках воспаления последних. Нарушается отток жидкости через foramen ovale, Lushke, Magandi, гипертензия усиливается, как и давление на вещество мозга, вследствие чего интерорецепторы находятся в состоянии перевозбуждения, и головная боль носит постоянный характер.
Менингококк по адвентициальным пространствам сосудов оболочек мозга проникает в вещество мозга, вызывая развитие менингоэнцефалита. У больного развивается очаговая симптоматика, выраженность проявления которой зависит от уровня поражения вещества мозга. Возбудитель проникает и в боковые желудочки, вызывая воспаление эпендимы последних - развивается эпендиматит, заканчивающийся водянкой мозга.
Возбудитель проникает также и в спинной мозг, поражая его корешки (чаще шейный и грудной отделы); поражение корешков передних рогов приводит к спастическому сокращению заднешейных и затылочных мышц, следствием чего является появление симптомов ригидности затылочных мышц; при поражении грудного и поясничного отделов определяются симптомы Кернига, верхний, средний и нижний Брудзинский - симптомов натяжения. Также может поражаться вещество спинного мозга (миелит), что заканчивается формированием парезов и параличей.
Наибольшая концентрация гноя наблюдается на основании мозга, где расположены жизненно важные центры, ядра черепно-мозговых нервов и chiasma opticum, что приводит к соответствующим нарушениям (снижение зрения, остроты слуха и т.д.).
Таким образом, поселяясь на оболочках мозга, менингококки вызывают следующие состояния:
· острый менингит
· менингоэнцефалит
· менингоэнцефалополиомиелит
Смерть больных наступает от отека и набухания мозга, происходит смещение мозга вдоль церебральной оси и вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, результатом чего является остановка дыхания.
Патогенез менингококковой инфекции, протекающей по типу менингококкового сепсиса (менингококкемии). В этом случае возбудитель проявляет свои другие качества - тропизм к эндотелию капилляров. Заражение происходит также аэрогенным путем и возбудитель попадая в кровь, разносится по всем органам и тканям, вызывая развитие менингококкемии. Возбудитель абсорбируется на стенках капилляров всех органов и тканей, в том числе кожи. Менингококк, высвобождая токсин, вызывает повреждение сосудистой стенки, в ответ на это активируются тромбоцитарные простогландины, которые ответственны за агрегационную способность тромбоцитов, которые выстраиваются в виде монетных столбиков вдоль сосудистой стенки, начинают аггломерировать. В ответ на это активируются фибриноген, фибрин и т.п., в результате чего формируется тромб. Это приводит к раздражению интерорецепторов стенки сосудов, развивается парез вазамоторов, и все нефункционирующие капилляры расширяются, что приводит к падению ОЦК, уменьшается венозный возврат, и, следовательно, сердечного выброса, результатом чего является развитие гипоксии головного мозга, ацидоза, раздражающих симпатоадреналовую систему. Происходит выброс катехоламинов, что вызывает спазм периферических сосудов. Раздражается дыхательный центр, синусовый узел - развивается одышка и тахикардия.
Повреждаются сосуды всех органов, в том числе надпочечников, что приводит к кровоизлиянию в них, таким образом, развивается синдром Waterhouse-Fredericson, клиническими проявлениями которого является стойкая гипотония.
Также развивается так называемая инфекционно-токсическая почка: увеличивается резорбция жидкости в канальцах, а появляющиеся эритроцитарные тромбы приводят к олигоанурии.
Наличие тромбов в сосудах вызывают развитие ДВС-синдрома, характеризующегося наличием 2-х фаз:
· первая фаза - гиперкоагуляция
· вторая фаза - коагулопатия потребления, когда на формирование тромба уходит весь пластический материал. Клинически проявляется кровотечениями, фаза необратима.
Все что происходит внутри организма, присутствует и на коже: проявляется в виде сыпи, которая в первые часы носит розеолезно-папулезный характер, затем сменяющийся геморрагическим элементом, растекающийся, с некрозом в центре.
Смерть больных менингококкемией наступает вследствие инфекционно-токсического шока, высшим проявлением которого является ДВС-синдром с формированием синдрома Уотерхауса-Фредириксона.
Клиническая классификация (В.И. Покровский):
| Локализованные формы: | Генерализованные формы: | Редкие формы: |
| менингококконосительство менингококковый назофарингит | менингококкемия: типичная, атипичная, хроническая менингит менингоэнцефалит смешанная форма: менингит плюс менингококкемия | артриты миокардит пневмония |
