Костно-суставной туберкулез(туберкулезный арт­рит) встречается сравнительно редко. Возникает в свя-Глава 9. Болезни суставов 397

БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ

Сустав состоит из суставных концов костей (эпи­физы), покрытых хрящом (этот хрящ эластичный и гладкий), суставной сумки, окружающей в форме муф­ты сочлененные концы костей, и суставной полости, находящейся внутри сумки между костями.

Поражения суставов сводятся к: 1) заболеваниям суставов при диффузных поражениях соединительной ткани (коллагенозах); 2) дистрофически-дегенератив­ным поражениям хрящей суставов (деформирующий остеоартроз); 3) острым полиартритам; 4) специфи­ческим инфекционным артритам; 5) обменным мик­рокристаллическим артропатиям.

Основные симптомы заболеваний суставов: боли в суставах, припухлость и деформации, ограничение дви­жений, повышение температуры тела, поражение мышц, прилегающих к суставу (воспаление, атрофия).

Методы обследования: осмотр, пальпация (хруст при разгибании), измерение угла разгибания сустава (уг­ломером), измерение объема симметричных суставов, рентгенологическое исследование, радиоизотопный, ис­следование пункционного биоптата, OAK и БАК.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит — это системное воспалитель­ное заболевание соединительной ткани, характеризу­ется прогрессирующим полиартритом, деформациями и анкилозом суставов. Это заболевание относится к группе коллагенозов, при этом поражаются преиму­щественно суставы (коленные, голеностопные, локте­вые, лучезапястные), суставная капсула и суставные хрящи утолщаются, в связи с чем нарушается функ­ция сустава (подвижность).

Этиология. Важное значение в развитии данного заболевания имеют наследственность, нарушения иммунокомпетентной системы, инфекционные агенты: ретровирусы, вирусы краснухи, герпеса, микоплазма, цитомегаловирус и др.

Клиническая картина. Ревматоидный артрит на­чинается постепенно или остро (реже). Для заболева­ния характерно множественное поражение мелких и средних суставов конечностей. Суставы деформиру­ются, их функции нарушаются. Постепенно поража­ется все большее число суставов. Болезнь с волнооб­разным и часто рецидивирующим течением сопро­вождается болью пораженных суставов при движении. Температура тела повышается, развиваются слабость, потливость. При осмотре наблюдается припухлость суставов, объем движений в них ограничен, в даль­нейшем наступает полная неподвижность (анкилоз), поражение суставов кисти приводит к отклонению пальцев в сторону локтевой кости. Такая форма кис­ти напоминает «плавник моржа» (ульнарная девиация), затем развивается деформация пальцев кисти по типу «шеи лебедя». На стопе деформации 2, 3, 4 пальца вызывают молоткообразный вид с подвывиха­ми в плюснефаланговых суставах (симптом бутонь­ерки).

 

Схематическое изображение типов деформации кис­ти при ревматоидном артрите: а — ульнарная девиация; б — «бутоньерка»; в — «шея лебедя»

 

 

 

С течением времени в клинической картине появ­ляются признаки системности — поражаются мыш­цы (атрофия мышц кисти, предплечья, бедра, ягодиц), кожа (подкожные кровоизлияния, некрозы), желудоч­но-кишечного тракта (хронический гастрит, колит, энтерит), печень, легкие и плевра (плевриты), сердце (перикардит, миокардит, эндокардит), почки, нервная система. Заболевание приобретает хроническое тече­ние с частым обострением и прогрессирующим ухуд­шением (почти полное нарушение подвижности сус­тавов).

Диагностика. OAK — признаки анемии, лейкоци­тоз, увеличение СОЭ.

БАК — диспротеинемия, увеличение количества фибриногена, СРП.

ИЧ — наличие ревматоидного фактора, снижение количества Т-лимфоцитов, обнаруживаются ЦИК.

Рентгенография суставов — эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели, краевые эрозии. Прово­дятся также радиоизотопное исследование с технеци­ем, исследование синовиальной жидкости (ревматоид­ный фактор), биопсия синовиальной оболочки.

Лечение. Применяются:

1) неспецифические противовоспалительные сред­ства (аспирин, бутадион, реопирин, ибупрофен, напроксен, сургам и др.);

2) кортикостероиды (преднизолон, кеналог) — местно (в сустав) и внутрь;

3) базисные средства (препараты золота, цитостатики, энцефабол);

4) иммуномодуляторы (левамизол, Т-активин, а так­же гемосорбция и плазмаферез, внутрисосудистое лазерное облучение крови, гипербарическая оксигенация).

Применяется физиотерапевтическое лечение, ЛФК (постоянное движение в суставах вне обострения), са­наторно-курортное лечение.

Хирургическое лечение — протезирование колен­ных и тазобедренных суставов.

Диспансерно-реабилитационные мероприятия: фи­зиотерапия, трудотерапия, санаторно-курортное и хи­рургическое лечение.

 

 

ИНФЕКЦИОННЫЙ АРТРИТ

Инфекционный артрит чаще всего поражает один сустав и называется моноартритом.

Воспаление сустава возникает как в результате про­никновения в него микрофлоры, так и вследствие ал­лергических механизмов. В дальнейшем нарушается функция сустава, возникает контрактура (тугоподвиж-ность) сустава. В суставе развивается соединительная ткань. При рентгенологическом исследовании отме­чается сужение суставной щели, некоторое разреже­ние костной ткани (остеопороз).

Гонорейный артрит. Это заболевание может раз­виться в течение первого месяца после заражения го­нореей. Главным симптомом этого заболевания яв­ляется резкая боль в одном из крупных суставов (лок­тевой, коленный). Температура тела повышается до 39— 40 °С. Пораженный сустав сильно припухает, вокруг него развивается отек ткани, кожа над суставом крас­неет, прикосновение очень болезненно, быстро нару­шается функция пораженного сустава. Гонорейный артрит, как правило, заканчивается деформацией сус­тава, стойкой тугоподвижностью (анкилоз).

Костно-суставной туберкулез(туберкулезный арт­рит) встречается сравнительно редко. Возникает в свя-Глава 9. Болезни суставов 397

зи с наличием в организме туберкулезного очага. Вследствие заноса током крови микобактерий тубер­кулеза в сустав (чаще всего коленный или тазобед­ренный) или воздействия токсических продуктов при туберкулезе на эти суставы развивается их хроничес­кое воспаление. Заболевание медленно прогрессирует, сопровождается атрофией близлежащих мышц, анки­лозом.

Сифилитический артрит. Чаще наблюдается при третичном сифилисе, хотя может развиться и во вто­рой стадии сифилиса. Характерными симптомами яв­ляются ночная боль, сравнительно небольшое наруше­ние функции. Происходит симметричное поражение суставов. Рентгенологически выявляется уплотнение костной ткани — остеосклероз. Диагноз ставят по ус­тановлении сифилитической инфекции.

При дизентерийном артрите проводят лечение ос­новного заболевания. На пораженный сустав назна­чают сухое тепло, ультрафиолетовое облучение, при болях дают обезболивающие средства. Применяют про­тивовоспалительные (десенсибилизирующие) препара­ты (салицилаты). После прекращения острых явле­ний применяют лечебную гимнастику, массаж, лекар­ственный электрофорез, радиоактивные ванны, озоке­рит, парафин.

В период развития гонорейного артрита назначают сульфаниламидные препараты (до 6 г в сутки в тече­ние недели) в сочетании с антибиотиками. При упор­ном течении вводят гонококковую вакцину. К физи­ческим методам лечения прибегают только после сти­хания острых явлений.

При костно-суставном туберкулезе осуществляют противотуберкулезное лечение, иммобилизацию сус­тава.

Сифилитический артрит лечат противосифилити-ческими средствами (новарсенол, препараты, содержа­щие йод, антибиотики).

 

ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕОАРТРОЗ

Деформирующий остеоартроз — хроническое деге­неративное заболевание суставов, в основе которого лежит дегенерация суставного хряща с последующим изменением суставных поверхностей, краевых остео­фитов, деформаций суставов

. Остеоартрозом болеют около 10% населения, чаще женщины в возрасте 40—60 лет, а после 60 лет он встре­чается практически у всех людей.

Этиология. Причина окончательно не выяснена.

Предполагаемые факторы развития первичного ос­теоартроза:

— несоответствие между механической нагрузкой на суставной хрящ и его возможностью сопротивлять­ся ей;

— наследственная предрасположенность.

Имеет значение сочетание внешних и внутренних факторов.

Внутренние: дефекты строения опорно-двигательного аппарата, нарушение статики (сколиоз, ожирение и др.).

Внешние: травмы и микротравмы суставов, несба­лансированное питание, интоксикации, профессиональ­ные вредности (нитраты, соли тяжелых металлов, гер­бициды), злоупотребление алкоголем.

Основные причины вторичных остеоартрозов: трав­мы суставов, эндокринные заболевания, метаболичес­кие нарушения, подагра и др.

Патогенез. Под влиянием этиологических факто­ров происходит раннее «постарение» суставного хря­ща. Он теряет свою эластичность, в нем появляются трещины, обнажается подлежащая кость. Хрящ мо­жет совсем исчезнуть. По краям эпифизов хрящ раз­растается, окостеневает (краевые остеофиты), в полос­ти сустава развивается синовиит, а в последующем фиброз.

Доказана роль иммунной системы в патогенезе де­формирующего остеоартроза.

Клиническая картина. Боли в суставах возникают при нагрузке на сустав во второй половине дня, ночью исчезают. «Стартовые» боли появляются при первых шагах пациента, затем исчезают. Бывает периодичес­кое «заклинивание» сустава («блокадная» боль) — внезапная резкая боль в суставе при малейшем дви­жении, обусловленная суставной «мышью» (ущемле­нием кусочка некротизированного хряща между сус­тавными поверхностями). При движении сустава оп­ределяется крепитация, которая ощущается пальпаторно при сгибании и разгибании сустава. Стойкая деформация сустава обусловлена костными разраста­ниями.

Коксартроз (артроз тазобедренного сустава) — наи­более частая и тяжелая форма деформирующего арт­роза. Наступает ранняя хромота, боли в паховой области иррадиируют в колено. Развивается атрофия мышц бедра и ягодицы, укорачивается конечность, изменя­ется походка при двустороннем поражении («утиная» походка). Артроз постоянно прогрессирует, утрачиваотся трудоспособность.

 

 

Схема развития деформирующего остеоартроза: 1 — нормальный сустав; 2 — ранняя стадия — дегенерация суставного хряща; 3 — поздняя стадия — почти полное раз­рушение хряща, уплотнение и деформация суставных повер­хностей костей, краевые остеофиты, хрящевой детрит в сус­тавной полости

 

 

 

Диагноз ставится на основании рентгенологичес­кого исследования и анализа биоптата синовиальной оболочки и жидкости.

Лечение. Базисная терапия: 1) запрещение длитель­ной ходьбы, длительного стояния, ношения тяжестей, спусков и подъемов по лестнице;

2) нормализация мас­сы тела;

3) улучшение метаболизма хряща и микро­циркуляции в костной ткани (румалон, артрон, мукартрин, рибоксин, фосфаден, ретаболил, курантил и др.);

4) уменьшение болей в суставах и лечение синовита (индометацин, ибупрофен, флугалин, вольтарен и др.)