БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ
Сустав состоит из суставных концов костей (эпифизы), покрытых хрящом (этот хрящ эластичный и гладкий), суставной сумки, окружающей в форме муфты сочлененные концы костей, и суставной полости, находящейся внутри сумки между костями.
Поражения суставов сводятся к: 1) заболеваниям суставов при диффузных поражениях соединительной ткани (коллагенозах); 2) дистрофически-дегенеративным поражениям хрящей суставов (деформирующий остеоартроз); 3) острым полиартритам; 4) специфическим инфекционным артритам; 5) обменным микрокристаллическим артропатиям.
Основные симптомы заболеваний суставов: боли в суставах, припухлость и деформации, ограничение движений, повышение температуры тела, поражение мышц, прилегающих к суставу (воспаление, атрофия).
Методы обследования: осмотр, пальпация (хруст при разгибании), измерение угла разгибания сустава (угломером), измерение объема симметричных суставов, рентгенологическое исследование, радиоизотопный, исследование пункционного биоптата, OAK и БАК.
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Ревматоидный артрит — это системное воспалительное заболевание соединительной ткани, характеризуется прогрессирующим полиартритом, деформациями и анкилозом суставов. Это заболевание относится к группе коллагенозов, при этом поражаются преимущественно суставы (коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные), суставная капсула и суставные хрящи утолщаются, в связи с чем нарушается функция сустава (подвижность).
Этиология. Важное значение в развитии данного заболевания имеют наследственность, нарушения иммунокомпетентной системы, инфекционные агенты: ретровирусы, вирусы краснухи, герпеса, микоплазма, цитомегаловирус и др.
Клиническая картина. Ревматоидный артрит начинается постепенно или остро (реже). Для заболевания характерно множественное поражение мелких и средних суставов конечностей. Суставы деформируются, их функции нарушаются. Постепенно поражается все большее число суставов. Болезнь с волнообразным и часто рецидивирующим течением сопровождается болью пораженных суставов при движении. Температура тела повышается, развиваются слабость, потливость. При осмотре наблюдается припухлость суставов, объем движений в них ограничен, в дальнейшем наступает полная неподвижность (анкилоз), поражение суставов кисти приводит к отклонению пальцев в сторону локтевой кости. Такая форма кисти напоминает «плавник моржа» (ульнарная девиация), затем развивается деформация пальцев кисти по типу «шеи лебедя». На стопе деформации 2, 3, 4 пальца вызывают молоткообразный вид с подвывихами в плюснефаланговых суставах (симптом бутоньерки).
Схематическое изображение типов деформации кисти при ревматоидном артрите: а — ульнарная девиация; б — «бутоньерка»; в — «шея лебедя» 
С течением времени в клинической картине появляются признаки системности — поражаются мышцы (атрофия мышц кисти, предплечья, бедра, ягодиц), кожа (подкожные кровоизлияния, некрозы), желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, колит, энтерит), печень, легкие и плевра (плевриты), сердце (перикардит, миокардит, эндокардит), почки, нервная система. Заболевание приобретает хроническое течение с частым обострением и прогрессирующим ухудшением (почти полное нарушение подвижности суставов).
Диагностика. OAK — признаки анемии, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
БАК — диспротеинемия, увеличение количества фибриногена, СРП.
ИЧ — наличие ревматоидного фактора, снижение количества Т-лимфоцитов, обнаруживаются ЦИК.
Рентгенография суставов — эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели, краевые эрозии. Проводятся также радиоизотопное исследование с технецием, исследование синовиальной жидкости (ревматоидный фактор), биопсия синовиальной оболочки.
Лечение. Применяются:
1) неспецифические противовоспалительные средства (аспирин, бутадион, реопирин, ибупрофен, напроксен, сургам и др.);
2) кортикостероиды (преднизолон, кеналог) — местно (в сустав) и внутрь;
3) базисные средства (препараты золота, цитостатики, энцефабол);
4) иммуномодуляторы (левамизол, Т-активин, а также гемосорбция и плазмаферез, внутрисосудистое лазерное облучение крови, гипербарическая оксигенация).
Применяется физиотерапевтическое лечение, ЛФК (постоянное движение в суставах вне обострения), санаторно-курортное лечение.
Хирургическое лечение — протезирование коленных и тазобедренных суставов.
Диспансерно-реабилитационные мероприятия: физиотерапия, трудотерапия, санаторно-курортное и хирургическое лечение.
ИНФЕКЦИОННЫЙ АРТРИТ
Инфекционный артрит чаще всего поражает один сустав и называется моноартритом.
Воспаление сустава возникает как в результате проникновения в него микрофлоры, так и вследствие аллергических механизмов. В дальнейшем нарушается функция сустава, возникает контрактура (тугоподвиж-ность) сустава. В суставе развивается соединительная ткань. При рентгенологическом исследовании отмечается сужение суставной щели, некоторое разрежение костной ткани (остеопороз).
Гонорейный артрит. Это заболевание может развиться в течение первого месяца после заражения гонореей. Главным симптомом этого заболевания является резкая боль в одном из крупных суставов (локтевой, коленный). Температура тела повышается до 39— 40 °С. Пораженный сустав сильно припухает, вокруг него развивается отек ткани, кожа над суставом краснеет, прикосновение очень болезненно, быстро нарушается функция пораженного сустава. Гонорейный артрит, как правило, заканчивается деформацией сустава, стойкой тугоподвижностью (анкилоз).
Костно-суставной туберкулез(туберкулезный артрит) встречается сравнительно редко. Возникает в свя-Глава 9. Болезни суставов 397
зи с наличием в организме туберкулезного очага. Вследствие заноса током крови микобактерий туберкулеза в сустав (чаще всего коленный или тазобедренный) или воздействия токсических продуктов при туберкулезе на эти суставы развивается их хроническое воспаление. Заболевание медленно прогрессирует, сопровождается атрофией близлежащих мышц, анкилозом.
Сифилитический артрит. Чаще наблюдается при третичном сифилисе, хотя может развиться и во второй стадии сифилиса. Характерными симптомами являются ночная боль, сравнительно небольшое нарушение функции. Происходит симметричное поражение суставов. Рентгенологически выявляется уплотнение костной ткани — остеосклероз. Диагноз ставят по установлении сифилитической инфекции.
При дизентерийном артрите проводят лечение основного заболевания. На пораженный сустав назначают сухое тепло, ультрафиолетовое облучение, при болях дают обезболивающие средства. Применяют противовоспалительные (десенсибилизирующие) препараты (салицилаты). После прекращения острых явлений применяют лечебную гимнастику, массаж, лекарственный электрофорез, радиоактивные ванны, озокерит, парафин.
В период развития гонорейного артрита назначают сульфаниламидные препараты (до 6 г в сутки в течение недели) в сочетании с антибиотиками. При упорном течении вводят гонококковую вакцину. К физическим методам лечения прибегают только после стихания острых явлений.
При костно-суставном туберкулезе осуществляют противотуберкулезное лечение, иммобилизацию сустава.
Сифилитический артрит лечат противосифилити-ческими средствами (новарсенол, препараты, содержащие йод, антибиотики).
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕОАРТРОЗ
Деформирующий остеоартроз — хроническое дегенеративное заболевание суставов, в основе которого лежит дегенерация суставного хряща с последующим изменением суставных поверхностей, краевых остеофитов, деформаций суставов
. Остеоартрозом болеют около 10% населения, чаще женщины в возрасте 40—60 лет, а после 60 лет он встречается практически у всех людей.
Этиология. Причина окончательно не выяснена.
Предполагаемые факторы развития первичного остеоартроза:
— несоответствие между механической нагрузкой на суставной хрящ и его возможностью сопротивляться ей;
— наследственная предрасположенность.
Имеет значение сочетание внешних и внутренних факторов.
Внутренние: дефекты строения опорно-двигательного аппарата, нарушение статики (сколиоз, ожирение и др.).
Внешние: травмы и микротравмы суставов, несбалансированное питание, интоксикации, профессиональные вредности (нитраты, соли тяжелых металлов, гербициды), злоупотребление алкоголем.
Основные причины вторичных остеоартрозов: травмы суставов, эндокринные заболевания, метаболические нарушения, подагра и др.
Патогенез. Под влиянием этиологических факторов происходит раннее «постарение» суставного хряща. Он теряет свою эластичность, в нем появляются трещины, обнажается подлежащая кость. Хрящ может совсем исчезнуть. По краям эпифизов хрящ разрастается, окостеневает (краевые остеофиты), в полости сустава развивается синовиит, а в последующем фиброз.
Доказана роль иммунной системы в патогенезе деформирующего остеоартроза.
Клиническая картина. Боли в суставах возникают при нагрузке на сустав во второй половине дня, ночью исчезают. «Стартовые» боли появляются при первых шагах пациента, затем исчезают. Бывает периодическое «заклинивание» сустава («блокадная» боль) — внезапная резкая боль в суставе при малейшем движении, обусловленная суставной «мышью» (ущемлением кусочка некротизированного хряща между суставными поверхностями). При движении сустава определяется крепитация, которая ощущается пальпаторно при сгибании и разгибании сустава. Стойкая деформация сустава обусловлена костными разрастаниями.
Коксартроз (артроз тазобедренного сустава) — наиболее частая и тяжелая форма деформирующего артроза. Наступает ранняя хромота, боли в паховой области иррадиируют в колено. Развивается атрофия мышц бедра и ягодицы, укорачивается конечность, изменяется походка при двустороннем поражении («утиная» походка). Артроз постоянно прогрессирует, утрачиваотся трудоспособность.
Схема развития деформирующего остеоартроза: 1 — нормальный сустав; 2 — ранняя стадия — дегенерация суставного хряща; 3 — поздняя стадия — почти полное разрушение хряща, уплотнение и деформация суставных поверхностей костей, краевые остеофиты, хрящевой детрит в суставной полости
Диагноз ставится на основании рентгенологического исследования и анализа биоптата синовиальной оболочки и жидкости.
Лечение. Базисная терапия: 1) запрещение длительной ходьбы, длительного стояния, ношения тяжестей, спусков и подъемов по лестнице;
2) нормализация массы тела;
3) улучшение метаболизма хряща и микроциркуляции в костной ткани (румалон, артрон, мукартрин, рибоксин, фосфаден, ретаболил, курантил и др.);
4) уменьшение болей в суставах и лечение синовита (индометацин, ибупрофен, флугалин, вольтарен и др.)
