Алкогольные психозы. Их судебно-психиатрическая характеристика

 

Проблема алкоголизма является одной из важнейших социально-медицинских проблем. Это связано с тем, что в результате широкого распространения среди населения привычки употребления спиртных напитков и увеличения числа лиц, злоупотребляющих алкоголем, наносится огромный вред здоровью населения и обществу в целом. Вред, наносимый обществу лицами, злоупотребляющими алкоголем, проявляется в том большом объеме правонарушений, которые эти лица совершают в состоянии алкогольного опьянения.

Алкогольгые (металкогольные) психозы – психозы, возникновение и развитие которых связаны с алкоголизмом, а клиническая картина выражается в экзогенном типе реакций (астенический, делириозный, корсаковский синдромы, кататония), с грубыми нарушениями отражения окружающей деяствительности и психоорганическими расстройствами.

Эти психозы развиваются тогда, когда в результате длительной интоксикации алкоголем поражаются внутренние органы и нарушается обмен.

Алкогольный делирий (белая горячка) – острый алкогольный психоз, возникающий у больного алкоголизмом, как правило, после прекращения длительной интоксикации алкоголем. Клиническая картина его выражается делириозным синдромом с яркими зрительными сценоподобными галлюцинациями, двигательным возбуждением, часто с подъемом температуры тела.

Факторы, ослабляющие организм, приводящие к резкому прекращению приема алкоголя, являются часто как бы поводом развития алкогольного делирия. К этим факторам относятся инфекционные заболевания, воспаление легких, панкреатиты, холециститы, различные полостные операции, травматические повреждения головного мозга, гнойные процессы, обострение туберкулеза легких.

Алкогольный делирий возникает обычно через 1–3 дня после прекращения длительной и обильной интоксикации алкоголем или реже на высоте ее. Он как бы трансформируется из абстинентного синдрома, приобретая более выраженное проявление в ночное, утреннее время.

Соматические и неврологические расстройства, описанные при абстинентном синдроме, являются предвестниками делирия. Нарастают вегетативные расстройства, усиливаются гиперемия кожных покровов, гипергидроз, тахикардия, отмечаются резкие колебания артериального давления с преимущественным его понижением, усиливаются тремор, мышечная гипотония, гиперрефлексия, в дебюте делирия могут наблюдаться эпилептиформ-ные припадки – как развернутые, так и абортивные.

Одним из ранних признаков возникающего алкогольного делирия является потеря сна, затем появляются зрительные и слуховые иллюзии, присоединяются галлюцинации, вначале гип-нагогические, нарастает страх.

Для диагностики начинающегося алкогольного делирия большое практическое значение имеет симптом Липмана: при надавливании двумя пальцами на глазные яблоки пациента и внушении какого-либо образа, например собаки, бросающейся на больного, больной воспринимает внушенный образ и реагирует аффектом страха.

При развитии клинической картины алкогольного делирия появляются сценоподобные истинные зрительные и слуховые галлюцинации. Реакции больного при этом эмоционально насыщены, полны страха, тревоги, ожидания краха, смерти, внимание повышенно отвлекаемо, больной очень внушаем. Нередко галлюцинации содержат алкогольный или профессиональный сюжет. Мимика больного оживленная и полностью соответствует галлюцинациям. Бредовые идеи тесно связаны с галлюцинаторными переживаниями. Характерно делириозное помрачение сознания: больной ложно ориентирован в месте (сообщает, например, что находится на вокзале, на работе, в вытрезвителе и т. п.). Окружающих называет сослуживцами. Он также ложно ориентирован во времени, называет иное число, день недели, путает иногда текущий месяц и год. В собственной личности ориентировка сохраняется. Критическое отношение к своему состоянию у больного отсутствует. Больной двигательно возбужден в соответствии с галлюцинаторными расстройствами, пытается куда-то бежать, обороняться от кого-то, суетлив. В этот период он может быть агрессивен (защищаясь или нападая на «врагов», «преследователей»), может совершать социально опасные действия.

При обратном развитии психопатологической симптоматики первый благоприятный признак – возникающий у больного сон (естественный или вызванный препаратами). После длительного сна больной обычно выходит из состояния психоза.

После выхода из психоза больной бывает резко астенизиро-ван. Затем у него появляется критика к психотическим расстройствам. Однако полностью она восстанавливается не сразу, больные обычно с легкостью относятся к перенесенному психозу. Продолжительность алкогольного делирия в среднем 3–4 суток, при проведении же своевременного лечения сокращается до нескольких часов.

При утяжелении алкогольного делирия двигательное возбуждение ограничивается пределами постели, появляются тактильные галлюцинации, больные как бы снимают, сбрасывают с себя насекомых, вытягивают из полости рта мнимые нити, волосы, почти постоянно что-то бормочут. Делириозное состояние переходит в оглушенное, сопорозное состояние, и, наконец, возникает кома, а при дальнейшем утяжелении состояния возможен летальный исход при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности.

Иногда после выхода больного из состояния делирия симптоматика этого синдрома повторяется в абортивном виде через несколько дней.

Психические нарушения, характерные для делириозного состояния, обычно сочетаются с выраженными неврологическими и соматическими расстройствами.

Наиболее частые неврологические симптомы, характерные для алкогольного делирия, – общий тремор, покачивание в позе Ромберга, повышение сухожильных рефлексов, горизонтальный нистагм. При тяжелом алкогольном делирии часто появляются оральный автоматизм, нарушения мышечного тонуса, атаксия.

Соматические расстройства проявляются сосудистой патологией: гиперемией кожи, особенно лица, тахикардией. Температура тела повышается до 38–39°С.

Обнаруживаются нарушения функции паренхиматозных органов: печени, почек.

Нередкими осложнениями алкогольного делирия являются пневмония, реже гепатиты и панкреатиты.

Кроме описанного выше классического делирия наблюдаются следующие его разновидности: с судорожными припадками, мусситирующий («бормочущий») «профессиональный» делирий, делирий без галлюцинаций (люцидный), делирий абортивный.

Алкогольный галлюциноз – психоз у больного алкоголизмом, в клинической картине которого доминируют истинные вербальные галлюцинации; сознание больного при этом формально ясное.

В первые два десятилетия после описания этот психоз как отдельная форма считался редко встречающимся заболеванием.

В последнее десятилетие приводятся данные о сравнительном увеличении доли алкогольного галлюциноза и алкогольного параноида среди всех острых алкогольных психозов.

Клиническая картина и дифференциальная диагностика. Клиническая картина алкогольного галлюциноза характеризуется преимущественно синдромом истинных, вербальных галлюцинаций. Галлюцинации носят неприятное для больного содержание: брань, угрозы, оскорбления. Больного называют «алкоголиком, пропойцей, который довел семью до развала» и т. д. При этом сознание больного грубо не изменено, больной ориентируется в месте своего пребывания, во времени, в собственной личности.

Критическое отношение к галлюцинаторным переживаниям отсутствует. Настроение соответствует тематике галлюцинаций, нередко больной насторожен, тревожен, иногда подавлен. Поведение больных определяется содержанием галлюцинаций. Могут присоединяться нестойкие бредовые идеи преследования, отношения.

Особенно опасными для окружающих и самого больного, а потому и социально опасными являются императивные (приказывающие) галлюцинации: больной «слышит голоса», которые приказывают ему, например, убить кого-то, выпрыгнуть из окна и т. д. Эти приказания больной может выполнить. В дальнейшем к вербальным галлюцинациям могут присоединяться элементарные нестойкие зрительные галлюцинации.

По течению разделяют острый (от 2 дней до 4 недель) и хронический варианты алкогольного галлюциноза. Отмечаются и промежуточные, подострые типы течения.

Острый алкогольный галлюциноз возникает чаще внезапно, как правило, после прекращения длительного периода злоупотребления алкоголем, сопровождается стойкой бессонницей, астенией. Фон настроения снижен. Нередко имеет место невыраженное двигательное возбуждение.

Возникновение и развитие алкогольного галлюциноза связано не только с действием алкогольной интоксикации. Для развития алкогольного галлюциноза кроме длительной интоксикации требуется наличие нарушения обмена веществ, органических изменений головного мозга, травм, конституциональных особенностей.

Алкогольные галлюцинозы, особенно хронические, необходимо дифференцировать от шизофрении, осложненной алкоголизмом. В последнем случае имеются характерные шизофренические изменения личности, структура и смена типичных синдромов, отличных от алкоголизма вообще и алкогольного галлюциноза в частности. Нередко необходимо алкогольный галлюциноз разграничивать от патологического опьянения и некоторых форм простого опьянения. Наличие ясного сознания и слуховых галлюцинаций исключает патологическое и простое опьянение.

Алкогольный параноид – алкогольный психоз, в клинической структуре которого основным является галлюцинаторно-парано-идный синдром с бредом обыденного, конкретного содержания и невыраженными вербальными галлюцинациями на фоне ясного сознания.

Более 100 лет назад Г. Ленц впервые описал алкогольный психоз, который в настоящее время называют алкогольным параноидом. Позднее алкогольный бред описывали в рамках различных алкогольных психозов.

Выделение и описание алкогольного параноида в рамках самостоятельной формы алкогольного психоза принадлежит И. В. Стрельчуку (1949).

Клиническая картина и дифференциальная диагностика. Основным синдромом в клинике алкогольного параноида является бред ревности или преследования, встречаются и бредовые идеи воздействия.

По своему содержанию бредовые идеи конкретны, связаны с окружающей больного реальностью и конкретными лицами (с женой, соседями, сослуживцами, друзьями, товарищами). Переживания больных эмоционально насыщенны и выразительны – они испытывают тревогу, страхи. Поведение, действия их обусловлены фабулой бреда. Больные могут быть агрессивными, совершают нередко убийство жены, мнимого любовника, а иногда совершают расширенные убийства, в том числе своих детей, «чтобы не мучались», и самоубийства.

Поведение больных с бредом ревности может отличаться упорядоченностью, нередко больные диссимулируют свои бредовые идеи, вследствие чего диагностика их затруднена, и они поэтому представляют серьезную социальную опасность.

Наряду с бредом могут наблюдаться фрагментарные, слуховые, реже – зрительные галлюцинации. Больной почти всегда правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

По течению алкогольные параноиды разделяют на острые (длительностью до 3–4 недель), подострые (до 2–3 месяцев) и хронические (свыше 3 месяцев).

При хроническом течении алкогольного параноида эмоциональная острота, насыщенность сглаживаются.

Дифференциальный диагноз между алкогольными параноидом и галлюцинозом проводится по доминирующему синдрому.

Отличие алкогольного параноида от параноидной шизофрении строится прежде всего на конкретности бреда, его обыденности, свойственным алкогольному параноиду, и по изменениям личности.