СОДЕРЖАНИЕ
| Предисловие ……………………………………………………….. Классификация шизофрении…………………………………… Клинические формы шизофрении ……………………….……. Половой клинический диморфизм ……………………….…….. Особенности клиники и течения шизофрении на Севере …... Дифференциальный диагноз шизофрении ……………………. Прогноз при шизофрении ………………………………….…….. Общие принципы лечения шизофрении………………………. Материалы для самостоятельной работы…………………….. Тестовый контроль ……………………………………………... Ситуационные задачи ………………………………………….. Тематика учебно-исследовательской работы студентов …….. Тематика научно-исследовательской работы студентов …….. Литература………………………………………………………… Основная ………………………………………………………… Дополнительная ………………………………………………… |
ПРЕДИСЛОВИЕ
Настоящие учебно-методические материалы завершают изложение основ современной шизофренологии, начатое брошюрой «Шизофрения. Часть I: эпидемиология, этиопатогенез, нозография, клиника, течение». Во второй части пособия приводятся краткие систематизированные сведения о классификации болезни, её половом клиническом диморфизме, северной антропоэкологической патопластике, прогностических факторах, принципах дифференциальной диагностики и лечения шизофрении.
Предполагается, что, благодаря данному учебно-методическому пособию, студенты и начинающие врачи будут:
а) теоретически знать: клинику различных клинических форм шизофрении; гендерные и экологические особенности семиотики шизофрении; критерии прогноза; принципы терапии шизофрении;
б) практически уметь: проводить дифференциальную диагностику шизофрении с другими психическими расстройствами, правильно формулировать развёрнутый нозологический диагноз конкретного случая болезни, определять показания к неотложной госпитализации больного шизофренией, купировать психомоторное возбуждение больного шизофренией, составить поэтапный план лечебных мероприятий, распознавать и купировать проявления нейролептического синдрома.
КЛАССИФИКАЦИЯ ШИЗОФРЕНИИ
Современная систематика, принятая в МКБ-10, основывается на формах шизофрении, выделенных Э. Крепелином. При описании используются формализованные (операциональные) диагностические критерии. Характерные (но не патогномоничные) симптомы должны наблюдаться не менее месяца (исключая длительность продромального непсихотического этапа).
Диагноз шизофрении невозможен при наличии в клинической картине выраженной депрессии или мании, если шизофреническая симптоматика не предшествовала эмоциональным расстройствам; шизофрения не должна диагностироваться при выявлении органического поражения мозга, при обнаружении интоксикации или синдрома отмены вследствие употребления психотропных веществ.
Диагностические критерии шизофрении (F20) в МКБ-10: 1) идеаторные автоматизмы, 2) бред воздействия на тело или мысли, или чувства; бредовое восприятие, 3) комментирующие галлюцинации, или слуховые галлюцинации, исходящие из какой-либо части тела, 4) культурально неадекватный нелепый или фантастический бред; 5) другие ежедневные галлюцинации на протяжении минимум 1 месяца, сопровождающиеся бредом без отчётливого аффективного содержания, 6) неологизмы, разорванность или нелепость мышления, 7) кататоническое поведение, 8) негативные симптомы, не обусловленные депрессией или нейролептической терапией.
Для установления диагноза достаточно либо одного из признаков, описанных в пунктах 1-4, либо не менее двух симптомов, описанных в пунктах 5-8.
Клинические формы шизофрении
F20.0 Параноидная шизофрения. Наиболее часто наблюдаемый в настоящее время тип шизофрении. Клиническая картина определяется параноидным синдромом, включающим описанные выше психические автоматизмы, вербальные, ольфакторные, вкусовые, соматические (в т.ч. сексуальные) истинные и псевдогаллюцинации, персекуторные варианты бреда. Негативные симптомы не доминируют в клинической картине. В остром периоде поведение больных определяется напряжённостью, подозрительностью, скрытностью и агрессивностью. Классическая динамика развития хронического бреда, описанная в XIX в. В. Маньяном, такова: паранойяльный (монотематический бред без галлюцинаций) - параноидный (политематический бред с присоединением слуховых галлюцинаций) – парафренный (с присоединением фантастической мегаломании). Однако возможно развитие острой парафрении и отсутствие паранойяльного этапа.
F20.1 Гебефреническая шизофрения. В преморбиде зачастую антидисциплинарное, асоциальное и криминальное поведение. Нередки диссоциативные черты личности, раннее половое созревание и гомосексуальные эксцессы, что воспринимается как искажение пубертатного криза. Начало преимущественно в возрасте 14-18 лет, хотя возможна манифестация и более поздней гебефрении. В манифестном периоде характерна триада О.В.Кербикова: бездействие мысли, непродуктивная эйфория и гимнастические гримасы, напоминающие неконтролируемые тики. Стилистика поведения характеризуется регрессией в речи (инвективы), сексуальности (случайные и аномальные половые связи) и других инстинктивных формах поведения (поедание несъедобного, бесцельная дромомания, неряшливость).
F20.2 Кататоническая шизофрения. Классическая кататоническая шизофрения протекает в виде люцидной либо онейроидной кататонии. Двигательный компонент при кататонии выражается в форме ступора и возбуждения. В настоящее время взамен классической кататонии преимущественно наблюдаются микрокататонические состояния.
Кататонический ступор включает мутизм, негативизм, каталепсию, ригидность, застывание, автоматическую подчиняемость. Обычно в ступоре отмечаются симптом Павлова (пациент отвечает на шёпотную речь, но не реагирует на обычную), симптом «зубчатого колеса» (при сгибании и разгибании руки наблюдаются толчкообразное сопротивление), симптом «воздушной подушки» (голова остается поднятой после убирания подушки), симптом «капюшона» (пациент стремится укрываться с головой или накрывает голову одеждой) и др..
Кататоническое возбуждение протекает с явлениями хаотичности, нецеленаправленности, двигательного «буйства», персеверациями и разорванностью мышления.
Вся клиника классической кататонии может быть выражена либо в циклической смене возбуждения и ступора, либо в форме повторных ступоров или возбуждений.
При люцидной кататонии, протекающей на фоне ясного сознания, наблюдается либо чисто двигательный психоз, за фасадом которого нет каких-либо продуктивных симптомов (эффекторная кататония), либо кататоно-параноидный вариант, при котором за кататоническим фасадом скрываются бред или галлюцинации (рецепторная кататония).
При онейроидной кататонии за фасадом кататонии отмечается помрачение сознания с двойной ориентировкой и наплывом фантастических зрительных образов космического, апокалиптического характера. Пациент посещает иные миры, рай и ад и т.п..
Фебрильная (гипертоксическая, летальная) кататония как вариант кататонической шизофрении признаётся сегодня лишь некоторыми психиатрами; большинство клиницистов считает, что присоединение температуры к ступору обусловлено либо дополнительной соматической патологией, либо нераспознанным стволовым энцефалитом, либо злокачественным нейролептическим синдромом. В клинике наблюдается прогрессирующее ухудшение соматического и неврологического состояния, расхождения в соотношении частоты пульса и величины температуры, появление петехиальной сыпи на нижних конечностях, сероватой плёнки на слизистой губ, постепенное повышение мышечного тонуса.
К признакам микрокататонии относится повышенный тонус мышц плечевого пояса, увеличение активности оральной зоны, стереотипизация мимики, позы, жеста, походки, речевые стереотипии, мутизм, стереотипная игра пальцами рук, гипокинезия позы, сниженная подвижность кисти рук при повышении активности пальцев, отсутствие мигания. Иногда кататонический ступор проявляется только в форме мутизма.
F20.6 Простая шизофрения: Начало заболевания чаще от 14 до 20 лет. В инициальном периоде - обсессивно-фобические, неврастенические или аффективные эпизоды. В манифестном периоде можно отметить формальные расстройства мышления (аутистическое, символическое, резонерское, паралогическое), дисморфопсии и сенестопатии. Нарастают негативные симптомы шизофрении в эмоционально-волевой сфере. Нарушается целеполагание, в результате амбивалентности возникает пассивность. Обеднение мышление сопровождается жалобами на пустоту в голове. Гипомимия, иногда парамимии. Утрачиваются прежние знакомые и друзья. Сужается или стереотипизируется круг интересов, которые могут стать вычурными. Аутистическое мышление может активно проявляться и предъявляться окружающим (аутизм наизнанку), но чаще оно скрыто от окружающих внешней самопоглощённостью, пребыванием в мире фантазий, не имеющих точек соприкосновения с реальным миром. Близкие часто считают пациента ленивым, поглупевшим.
F20.3 Недифференцированная шизофрения. Этот диагноз используется в тех случаях, когда в статусе больного одновременно выявляются острые признаки параноидной, кататонической и гебефренической шизофрении. Столь высокий полиморфизм в рамках одного психоза обычно предполагает приступообразное течение.
F20.5 Резидуальная шизофрения. Большое практическое значение имеет оценка тех случаев, когда миновал активный период течения заболевания и на протяжении длительного времени у больного отсутствуют или минимально выражены психотические расстройства (бред и галлюцинации). Статус определяется преобладанием относительно стабильных негативных симптомов или, другими словами, картиной шизофренического дефекта, который может быть неглубоким и сопровождаться успешной социальной адаптацией, приближаясь к картине практического выздоровления, что, впрочем, не исключает теоретической возможности активизации болезненного процесса. Если такое состояние продолжается не менее года, а в анамнезе имеется хотя бы один психотический эпизод, соответствующий критериям шизофрении, выставляется диагноз резидуальной шизофрении.
F20.4 Постшизофреническая депрессия. В том случае, когда после длительного (не менее года) существования симптомов шизофрении ведущими в клинической картине становятся депрессивные расстройства, выставляется диагноз постшизофренической депрессии. Некоторые симптомы шизофрении (в основном «негативные») сохраняются, но они не являются доминирующими. Симптоматика депрессии при этом должна соответствовать критериям депрессивного эпизода (F32) и существовать не менее двух недель. Такие состояния следует отличать от депрессивного типа шизоаффективного расстройства (F25.1).
