Введение
Последние десятилетия характеризуются значительными изменениями возрастной структуры населения в высокоразвитых странах, увеличения количества пожилых и старых людей. По научным прогнозам демографов и социологов, демографическое постарение населения будет продолжаться. В связи с этим обращаемость лиц пожилого и старческого возраста за медицинской помощью неуклонно возрастает. Гериатрия властно входит в практическое здравоохранение и становится необходимой в повседневной деятельности медицинских работников различных специальностей. Так, люди пожилого и старческого возраста составляют 25–50 % обращающихся за врачебной помощью. Из госпитализированных в стационары 25–30 % составляют больные 60 лет и старше. Около 80 % получающих медицинскую помощь на дому больные этого возраста. В связи с этим расширение гериатрической помощи населению все больше и больше повышает потребность в знаниях основ гериатрии. В структуре заболеваемости людей позднего периода жизни большой удельный вес занимают болезни органов дыхания. Так, заболеваемость хроническими неспецифическими заболеваниями легких у пожилых и стариков по сравнению с возрастом 16–19 лет увеличивается в 8 раз. Известно, что люди пожилого и старческого возраста в 45 раз чаще болеют пневмонией, в 6–7 раз чаще умирают от этого заболевания. Пневмония у пожилых и стариков нередко присоединяется к целому ряду патологических процессов, которые способствуют ухудшению кровообращения, застойным явлениям в легких, снижению сопротивляемости организма. Острая пневмония у пожилых и старых людей все еще остается непосредственной причиной смерти от различных заболеваний, требующих длительного постельного режима. Широко распространены в пожилом и старческом возрасте и хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ). Примерно в 4–5 раз чаще, чем это наблюдается у молодых, люди пожилого и старческого возраста болеют хроническим бронхитом. В структуре первичной медицинской помощи в Великобритании годовая частота консультаций по поводу ХОБЛ на 10 000 населения составляет от 417 в возрасте 45–64 лет до 886 в возрасте 65–75 лет, и 1032 в возрасте 75–84 лет (эти цифры в 2–4 раза превышают соответствующие показатели для стенокардии). В настоящее время не вызывает сомнения положение о том что заболевания бронхов и легких у пожилых людей характеризуются возрастными особенностями развития и течения. Для старого человека типичны склонность к латентному развитию легочных болезней, без ярких клинических проявлений, олигосимптомность, монотонность течения и в то же время раннее возникновение функциональной недостаточности дыхательной системы в результате истощения физиологических механизмов защиты. Все сказанное определяет необходимость своеобразных подходов к диагностике заболеваний бронхов и легких у старого человека, и профилактике и лечению. Более того, в настоящее время известно, что в развитии болезней дыхательной системы у лиц пожилого и старческого возраста существует прямая связь с естественно возникающими в ней возрастными изменениями.
Актуальность темы
При старении в силу развивающихся морфологических и функциональных изменений, нарушения обменных процессов, снижения адаптационных возможностей создаются условия для развития патологии, т. е. возникают эндогенные предпосылки. Естественно, факторы внешней среды в связи с ограничением приспособительных возможностей стареющего организма легче вызывают "поломку" его адаптационно приспособительных механизмов и чаще приводят к развитию заболеваний, чем у молодых людей. Нередко все то, что было до пороговым, даже оптимальным, в старости приобретает повреждающее, нарушающее, угнетающее влияние. Поэтому генез этих заболеваний может быть установлен лишь на основе оценки роли физиологических процессов старения, на основе данных о биологии старения. В то же время нередки случаи, когда многие аспекты пульмонологии рассматриваются практическими врачами вне связи с возрастными особенностями стареющего организма, что приводит к грубым, а иногда и непоправимым ошибкам. Недостаточное знание возрастных особенностей дыхательной системы нередко является причиной неправильной или несвоевременной диагностики и запоздалого лечения патологии легких у лиц старшего возраста. Высокий процент нераспознанных заболеваний дыхательной системы у пожилых людей связан также с тем, что для этих заболеваний в старости характерны малая выраженность и необычность клинических проявлений. Более того, для пожилых и старых людей характерна множественная патология: в среднем у них наблюдается сочетание 5–7 заболеваний. В этой ситуации многие, даже очень важные, симптомы патологии легких как бы растворяются в массе других и ускользают от внимания врача. В комплексе геронтологических исследований важное место занимает изучение возрастных особенностей системы внешнего дыхания. Это обусловлено, прежде всего, значением аппарата внешнего дыхания в обеспечении организма кислородом и существенной ролью гипоксии в генезе возрастных изменений ряда органов и систем, особенно при преждевременном старении, а также необходимостью выяснения причин и механизмов, определяющих развитие ряда заболеваний органов дыхания при старении, и поисков целенаправленной их терапии. Установление возрастных критериев дыхательной системы на поздних этапах дает возможность разграничить собственно возрастные изменения от изменений, вызванных патологическим процессом. Таким образом, широкое распространение болезней дыхательной системы в пожилом и старческом возрасте, с одной стороны, и существенное изменение их течения в старости, роль возрастной перестройки как фактора риска, с другой, обусловливают необходимость знания практическими врачами особенностей патологии и элементов физиологии системы внешнего дыхания в старости. Между тем как в отечественной, так и зарубежной литературе эти вопросы недостаточно освещены. В этой связи обобщение литературных данных и результатов собственных исследований, проводимых с 1960 по 2005 гг., позволили высказать следующие положения.
Анатомо-морфологические изменения дыхательной системы
В настоящее время установлено, что дыхательный аппарат при старении претерпевает существенные морфологические и функциональные изменения, которые распространяются на грудную клетку, воздухоносные пути, легочную паренхиму, сосудистую систему малого круга кровообращения. После 60 лет отмечаются дегенеративно-дистрофические изменения костей и мышц грудной клетки. Реберные хрящи теряют эластичность, развивается кальциноз, уменьшается подвижность реберно позвоночных суставов из за изменений в синовиальной оболочке, капсуле, опорной ткани суставов. В связи этими изменениями и кальцинозом реберных хрящей ребра старого человека приобретают более косое положение и сближаются между собой. Возрастные изменения позвоночного столба, объединяемые понятием деформирующего спондилеза, в сочетании с атонией и атрофией длинных мышц спины приводят к развитию старческого кифоза. Из за морфологических изменений позвоночного столба и
ребер грудная клетка старого человека приобретает особый вид: она вытянута вперед и уплощена с боков. Переднезадний диаметр грудной клетки больше или равен поперечному диаметру, ее нижняя апертура расширена. Деформацию грудной клетки, увеличение ее переднезаднего диаметра считают основной причиной старческих изменений легких, которая приводит к росту отрицательного внутри-плеврального давления и перерастяжению альвеол. В таком категорическом утверждении, возможно, содержится преувеличение. Однако нет сомнений, что изменения грудной клетки отрицательно сказываются на легочной вентиляции в старости. Заметные изменения происходят и в мышцах грудной клетки. Наблюдается восковидное и вакуольное перерождение мышечных волокон, гомогенизация сократительного вещества мышц. Теряется поперечная исчерченность миофибрилл, происходит их дегидратация, между волокнами появляются жировые отложения, разрастается соединительная ткань. Возрастные анатомические изменения особенно выражены в мышцах, принимающих непосредственное участие в акте дыхания, а именно, в межреберных мышцах и диафрагме. Отмеченные изменения костей и мышц в значительной мере влияют на подвижность грудной клетки. Уменьшается по мере старения также и дыхательная подвижность нижних краев легких, экскурсия диафрагмы. Трахея в старости смещается вниз. Если в зрелом возрасте ее нижний край находится на уровне III, то у пожилых и стариков — на уровне V грудного позвонка. Соответственно смещается верхняя доля левого и средняя доля правого легкого. Трахея кальцинируется, просвет ее расширяется. Заметные возрастные изменения происходят во всех слоях бронхиальной стенки. С одной стороны, стенки бронхов инфильтрируются лимфоидными и плазматическими элементами, в их просвете скапливаются слизь, слущенный эпителий. Эти процессы приводят к уменьшению просвета бронхов. С другой стороны, в бронхиальной стенке атрофируются мышечный слой, волокнистые элементы. Атрофические процессы в бронхах в сочетании с разрастанием ткани вокруг них обусловливают образование четкообразных вздутий, выпячивание стенок бронхов и неравномерное сужение их просвета. Вследствие атрофии бронхиального эпителия, желез, ослабления перистальтики бронхов, снижения кашлевого рефлекса нарушается дренажная функция бронхов. В результате бронхиальное содержимое даже в нормальных условиях у пожилых и стариков выделяется недостаточно, что предрасполагает к развитию патологических процессов. Выраженным изменениям при старении подвергается соединительная ткань легких. В результате этого легкое становится более ригидным, снижается его эластичность, сила растяжения становится менее эффективной. Эластические волокна в альвеолах становятся грубыми, гомогенными, теряют свою фибриллярность. Структура респираторных бронхиол и альвеолярных ходов упрощается, они расширяются, особенно в верхних отделах легких. Стенки альвеол истончаются, расширяются альвеолярные поры. Уменьшается количество альвеолярных клеток и макрофагов. Наряду с этим отмечается неравномерное утолщение альвеолярных стенок из за прорастания межальвеолярных и меж ацинозных перегородок коллагеновыми волокнами. Иногда коллагеновая ткань заполняет просвет альвеол, образуя зоны склероза различных размеров. Расширение альвеол, разрыв их, увеличение размера пор Кона приводит к тому, что в старости уменьшается соотношение поверхности и объема альвеол. Наличие атрофических процессов в легких проявляется уменьшением их размера и массы. Перибронхиальный склероз является одним из факторов, обусловливающих нарушение с возрастом лимфообращения. Происходит утолщение стенок лимфатических сосудов. Стенки лимфатических сосудов склерозируются, в них появляется много разрывов. Сосуды становятся извилистыми. Наблюдается атрофия и облитерация лимфатических капилляров. Местами лимфатические сосуды расширяются вплоть до лимфангиэктазий, в которых отчетливо виден застой лимфы. Особенно сильно выражены нарушения лимфообращения на уровне бронхиол и альвеолярных ходов. Изменения лимфообращения в свою очередь способствуют разрастанию соединительной ткани.
