Клинически также выражается тремя синдромами, но уже нового качества.
Синдром измененной реактивности представлен, наряду с возможным систематическим пьянством, пьянством истинно запойным (в течение истинного запоя с каждым днем падает выносливость к алкоголю и запои заканчиваются состоянием резкой физической слабости, невозможностью продолжать употребление; алкоголь перестает оказывать стимулирующее действие, а лишь тонизирует, выравнивает состояние – вне опьянения в этой стадии больные находятся в состоянии анэргии, толерантность прогрессивно снижается, часто оказываясь ниже изначальной, физиологической).
Синдромы психической и физической зависимости представлены потребностью в психическом и физическом комфорте в интоксикации; вне опьянения больной в третьей стадии обычно неработоспособен. Обсессивное влечение проявляется лишь в ремиссиях, в периоде злоупотребления оно поглощается, заслоняется более интенсивным и ярким в картине болезни влечением компульсивного характера. Те личностные, мотивационные ценностные перестройки, которые были связаны с обсессивным влечением в первой стадии болезни, теперь в большей степени определяются психопатизацией личности, наступающей деменцией, отражающей алкогольную энцефалопатию.
Психические расстройства, помимо деменции, представлены аффективной патологией – дисфории, депрессии. Абстинентный синдром в третьей стадии болезни – особое, анэргическое состояние, грозящее коллапсом, остановкой сердечной деятельности, мозговыми (сосудистыми) катастрофами, печеночной и панкреатическими комами как следствием интоксикации.
Алкогольная деградация проявляется однообразными изменениями личности – прежние заостренные черты сглаживаются. Утрачиваются эмоциональные привязанности, больные становятся безразличными к близким, пренебрегают моральными и этическими принципами, не соблюдают элементарные правила общежития. Критические способности утрачиваются. Наряду с пассивностью, вялостью отмечаются периоды эйфории в сочетании с грубым цинизмом, плоским «алкогольным юмором».
Больной в третьей стадии может квалифицироваться и как соматический, и как неврологический больной.
Принципы лечения (см. Вопрос 54)
56 .Особенности алкоголизма у женщин и подростков.
У подростков
Подростками считаются лица в возрасте от 15 до 17 лет, к ним примыкают юноши в возрасте от 18 до 20 лет. Под алкоголизмом в подростковом и юношеском возрасте понимается такое злоупотребление спиртными напитками, которое сопровождается формированием патологического влечения к опьянению и абстинентного синдрома. Эпизодическое и даже систематическое потребление спиртных напитков без признаков зависимости обычно называют ранней алкоголизацией. В большинстве случаев признаки зависимости появляются после 2-3 лет пьянства.
Возрастной фактор имеет значение при дебюте и развитии алкоголизма. Существует мнение, что чем в более раннем возрасте (подростковом, юношеском) возникает алкоголизм, тем он протекает более злокачественно: смена и утяжеление стадий происходит быстрее, а проявления алкоголизма носят более выраженный характер.
Среди злоупотребляющих алкоголем подростков у многих имеются признаки психопатии или акцентуации характера. Мотивы пьянства различаются в зависимости от типа акцентуации характера: неустойчивые (податливые стороннему влиянию) объясняют пьянство желанием испытать веселое настроение, гипертимные пьют «от нечего делать», эпилептоидные – в связи с расстройствами настроения, появлением дисфорий; шизоидные – для преодоления робости, застенчивости, установления и облегчения контактов.
Для подросткового алкоголизма характерна изначально высокая толерантность к алкоголю или ее очень быстрый рост, отсутствие рвотного рефлекса на передозировку алкоголя или быстрое угасание этого рефлекса, чрезвычайная интенсивность влечения к опьянению, в том числе и в периоды воздержания от потребления спиртного. Очень быстро подростки прекращают учиться, работать, нередко отмечается девиантное или деликвентное поведение. Изменение личности обычно выражаются в беспечности, развязности, раздражительности, гневливости, вспыльчивости, резком обеднении интересов. Классические картины алкогольной деградации с шутовством, эмоциональной оживленностью, балагурством подростковому алкоголизму не свойственны.
Пьянство у женщин встречается реже, чем у мужчин. Главным мотивом потребления спиртного является мода, подражание окружающим, следование питейным традициям, стремление не быть «белой вороной». Огромное значение в приобщении женщины к систематическому потреблению алкоголя имеют дефекты воспитания. Отсутствие серьезных интересов, целей в жизни, увлечений легко заполняется бессодержательным времяпрепровождением с употреблением спиртного. Большое значение имеет отсутствие воспитанной с детства убежденности в недопустимости для женщины частого и глубокого опьянения
Развитию алкоголизма у женщин часто приводят такие обстоятельства, как отсутствие сформированных культурных интересов, невысокий образовательный уровень, неумение проводить досуг, порождающее «избыток свободного времени», рост благосостояния при невысокой культуре.
70% женщин начинают употреблять алкоголь до 18 лет. Средний возраст начала злоупотребления алкоголем у женщин - около 30 лет (у мужчин – 22 года), вторая стадия алкоголизма у женщин формируется примерно к 35 годам (у мужчин – к 28-29 годам), третья стадия алкоголизма – к 41 году (у мужчин – к 36-37 годам). С момента появления признаков первой стадии заболевания алкоголизм у женщин развивается несколько быстрее, чем у мужчин.
Алкогольные психозы у женщин возникают на 6 лет позже, чем у мужчин, среди психозов преобладают галлюцинозы, а не делирии (как у мужчин).
У злоупотребляющих алкоголем женщин дети в 2 раза чаще страдают врожденными заболеваниями, достоверно чаще встречается патология беременности и родов. У детей отмечаются задержки психического и физического развития, умственная отсталость, расстройства личности. Считается, что в семье, где пьет мать, не бывает детей без невротических расстройств и школьной дезадаптации. Часто рождаются дети с пороками развития. Сочетание врожденных физических и неврологических аномалий, нарушений физического и психического развития получило название алкогольного синдрома плода.
Течение алкоголизма у женщин не тяжелее, чем у мужчин, ремиссии возникают с такой же частотой. Большая часть женщин предпочитает лечиться амбулаторно, они менее охотно госпитализируются. Поэтому в стационарах обычно скапливаются женщины, перенесшие психозы и у которых алкоголизм течет особенно тяжело. В целом лечение женщин не менее эффективно, чем мужчин.
57 .Алкогольный делирий: условия возникновения, разновидности алкогольного делирия. Принципы лечения.
Алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens) – самый частый вид алкогольных психозов. Чаще всего делирий возникает на фоне рез-кого прекращения приема спиртного после длительного пери-ода запоя. Нередко появлению психоза способствуют инфек-ционные и соматические заболевания. Делирий обычно начи-нается с продромальных проявлений: больные становятся тре-вожными, беспокойными. Отмечаются лабильность настрое-ния: тревога и беспокойство могут сменяться восторженностью и эйфорией. У больных появляются наплывы образных пред-ставлений. Возникают яркие зрительные иллюзии. Так, ри-сунок обоев превращается в фантастические картины, сцены (парэйдолии). Сон становится беспокойным, с кошмарными сновидениями, при закрытых глазах появляются устрашающие галлюцинации (гипнагогические галлюцинации). Больные утрачи-вают чувство реальности, путают вымысел и действительность. Продолжительность продромального периода от нескольких часов до 2 сут. Все это время грубо расстроен сон; обычные дозы снотворных средств не приносят облегчения.
Проявления развернутой стадии психоза характеризуются наплывом истинных сценоподобных галлюцинаций. В начале нередко возникают видения в виде полос (лент, серпантина, стружки, паутины), позже — мелких животных, насекомых. Часто бывают устрашающие галлюцинации в виде фантастичес-ких животных, угрожающих жизни. Больные возбуждены, пытаются спастись бегством. Во избежание мнимой опасности предпринимают различные меры защиты, иногда весьма опас-ные для окружающих. Алкогольный делирий сопровождается выраженными соматоневрологическими расстройствами — та-хикардией, одышкой, повышением температуры тела, гипер-гидрозом или обезвоживанием, тремором и др. Признаками помрачения сознания являются нарушение ориентировки в месте и времени (аутопсическая ориентировка сохранена). Результаты анализов крови и мочи указывают на наличие у боль-ных с алкогольным делирием выраженного токсикоза. Продол-жительность алкогольного делирия обычно 3—5 дней.
Типичными осложнениями бывают сердечно-сосудистая не-достаточность, отек мозга, интеркуррентные заболевания (гипостатическая пневмония, невриты). В связи с этими ослож-нениями и при отсутствии необходимого терапевтического вме-шательства возможен летальный исход. На высокую вероят-ность осложнений указывают более глубокие расстройства со-знания — профессиональный и мусситирующий делирий, пе-реход в аментивное состояние, сопор и кому. Приступы алкогольного делирия, если больной не прекращает злоупотребление алкоголем, могут повторяться.
Лечение больных с алкогольным делирием целесообразно про-водить в стационаре. Поскольку больные бывают резко возбуж-дены, на первом этапе основной задачей является купирова-ние психомоторного возбуждения. В более мягких случаях для этого бывает достаточно назначения 20—30 мг диазепама (реланиума) в сочетании с димедролом или пипольфеном. Од-нако в большинстве случаев требуется назначить более мощ-ные средства — фенобарбитал (иногда в смеси со спиртом), средства для наркоза (гексенал, оксибутират натрия), нейро-лептики (галоперидол, дроперидол). Можно назначить и ами-назин, но в связи с опасностью возникновения коллапсов его следует избегать у пожилых пациентов, при очевидных призна-ках энцефалопатии или сердечных заболеваний.
В дальнейшем основным методом лечения делирия стано-вится дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия, опи-санная выше. Дезинтоксикация при делирии должна осуществ-ляться активно, с применением капельного внутривенного вливания растворов и форсированным диурезом под контролем лабораторных данных. При наличии признаков обезвоживания (повышение гематокрита, сухость кожи, запавшие глаза, сухой обложенный язык) проводят регидратацию: введение изо-тонических растворов ионов и глюкозы, гемодеза и реополиглюкина. При наличии признаков задержки жидкости в орга-низме (периферические отеки, профузный пот, одутловатое лицо, одышка) внутривенно вводят концентрированные ра-створы глюкозы и плазмы, назначают мочегонные (лазикс внутривенно). Важное значение имеют большие дозы препа-ратов общеметаболического действия (ноотропов, витаминов, аминокислот, гепатопротекторов). Учитывая высокую вероят-ность соматических и психоневрологических осложнений (пнев-моний, сердечной недостаточности, энцефалопатии, корсаковского психоза), лечение тяжелых форм алкогольного делирия должно осуществляться особенно активно.
58 .Острый и хронический алкогольный галлюциноз. Клиническая характеристика. Принципы лечения. Алкогольный параноид (бред преследования и ревности).
Алкогольный галлюциноз
Алкогольный галлюциноз – второй по частоте психоз у больного алкоголизмом. Психоз возникает в первые дни после прекращения злоупотребления алкоголем. Предшествующий запой обычно не менее 3-4 дней. У большинства больных имеется имеется дополнительная патология: остаточные явления органического поражения головного мозга, различные соматические заболевания.
В клинической картине психоза доминируют истинные вербальные галлюцинации; сознание больного при этом не помрачено. Галлюцинации истинные, обычно носят неприятное для больного содержание: угрозы, оскорбления, брань. Критика к галлюцинаторным переживаниям отсутствует, при этом сознание больного грубо не нарушено, ауто- и аллопсихическая ориентировка сохранена. Могут присоединяться нестойкие вторичные бредовые идеи преследования, отношения. Фон настроения соответствует тематике галлюцинаций, нередко больной насторожен, тревожен, иногда подавлен.
Лечение больных алкогольным галлюцинозом проводится в условиях психиатрического стационара. Основным в лечении является устранение продуктивной психотической симптоматики. С этой целью назначаются психотропные препараты: галоперидол, тизерцин, этаперазин. Обязательными компонентами комплексного лечения является дезинтоксикация, витаминотерапия (особенно группы В), ноотропы. Всем больным, перенесшим алкогольный галлюциноз, показано собственно антиалкогольное лечение.
Алкогольная паранойя (бред ревности)
Алкогольная паранойя (алкогольный бред ревности, алкогольный бред супружеской неверности) – хроническая форма металкогольного психоза с преобладанием первичного паранойяльного бреда встречается исключительно у мужчин, средний возраст начала заболевания около 50 лет.
Алкогольная паранойя возникает преимущественно у лиц с психопатическими чертами характера. Им свойственны такие характерологические свойства, как недоверчивость, склонность к регламентации, стеничность, эгоцентризм, чрезмерная требовательность, застойные аффекты, склонность к образованию сверхценных идей. Эти особенности характера особенно заметны в период алкогольных эксцессов.
Обычно бред монотематичен, развивается исподволь и малозаметно. Вначале отдельные бредовые высказывания наблюдаются лишь в период опьянения, а по протрезвлении больные отказываются от обвинений, объясняя необоснованные претензии тем, что были пьяны. Затем ревнивые опасения начинают высказываться и в состоянии похмелья. Постепенно формируется стойкий систематизированный бред ревности. Больные по бредовому трактуют поступки жены или любовницы, придирчиво осматривают тело, тщательно проверяют женское белье, пытаясь найти подтверждение своим мыслям. Нередко могут возникать бредовые и аффективные иллюзии: складки на подушке расценивается как след от головы любовника, пятна на полу в спальной комнате трактуются как следы спермы. Обычно на этом этапе развития бреда в семейных отношениях возникает конфликт, который приводит к отказу от интимной близости. Это еще больше укрепляет уверенность больного в изменах жены. Содержание бредовых переживаний, отражая особенности взаимоотношений и конфликтов, встречающихся в жизни, сохраняет определенную правдоподобность. В связи с этим окружающие больного лица долго не считают его состояние болезненным.
Нередко для доказательства своей правоты больные заставляют жен признаваться в изменах. Если женщина не выдерживает просьб, угроз, избиений и признается в якобы совершенных изменах, это только укрепляет больного в его правоте.
Дальнейшее изменение психоза может быть связано с появлением ретроспективного бреда. Больной начинает утверждать, что жена изменяет ему не только теперь, но делала это и раньше, еще в первые годы замужества, более того, она родила детей не от него. В подтверждение своих слов больной приводит массу реальных фактов, трактуемых по бредовому. Поведение в отношении детей становится соответствующим бреду. Иногда трансформация монотематического бредового синдрома усложняется бредовыми идеями отравления, колдовства или ущерба, обычно связанными в систему с уже существовавшим бредом. Часто в этих случаях подавленно-злобный аффект и продолжающееся пьянство могут иметь следствием бредовое поведение с актами жестокой агрессии в отношении жен. Достаточно распространенная форма бредового поведения таких больных – убийство супруги, совершаемое, как правило, в состоянии алкогольного поведения. Агрессивное поведение в отношении мнимого соперника, даже персонифицированного, наблюдается редко.
Больных обычно госпитализируют в порядке недобровольной госпитализации в связи с опасностью их поведения для окружающих. Критика к идеям ревности в процессе нейролептической терапии обычно не появляется, но больные прекращают по бредовому оценивать поступки окружающих, поведение становится неопасным для близких людей. Выписка из стационара возможна только в случае дезактуализации бреда.
Алкогольный параноид
Алкогольный параноид – алкогольный психоз, в клинической структуре которого основным является галлюцинаторно-параноидный синдром с бредом обыденного, конкретного содержания и невыраженными вербальными галлюцинациями на фоне ясного сознания. Выделение и описание алкогольного параноида в рамках самостоятельной формы алкогольного психоза принадлежит И.В.Стрельчуку (1949). Возникает во второй стадии алкоголизма, обычно в первые 3 суток после прекращения злоупотребления алкоголем, на высоте похмельного синдрома. Остро возникает бред преследования, сочетающийся с выраженным аффектом страха. Больным кажется, что их хотят убить, чтобы завладеть их имуществом, деньгами, жилплощадью. По бредовому трактуются поступки окружающих, их мимика, жесты, высказывания. Бредовой трактовке подвергается то, что находится в поле зрения больных. Возможно возникновение вербальных и зрительных иллюзий: в речи беседующих людей «слышат» угрозы в свой адрес, блестящий предмет в чьих-то руках принимают за нож. Поведение определяется бредом. Больные спасаются бегством, обращаются за помощью в милицию, ищут защиты у знакомых, в медицинских учреждениях. Во время психоза никогда не возникает осознания болезни. Обратное развитие психоза начинается с нормализации настроения, исчезновения аффекта страха, затем нормализуется поведение, редуцируется бред и через некоторое время появляется критика к болезненным переживанимям. Длительность острого алкогольного параноида при грамотном лечении не превышает 10-15 дней.
Лечение алкогольного параноида осуществляется в условиях психиатрического стационара. Оно должно быть комплексным. Обязательным компонентом лечения является дезинтоксикация, витаминотерапия (особенно группы В). Для купирования психотических нарушений применяют нейролептики (галоперидол, трифтазин, тизерцин). Если после отмены нейролептиков бред возобновляется, это свидетельствует об эндогенном характере заболевания.
59 .Корсаковский психоз. Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике. Принципы лечения.
Корсаковский психоз – хроническая энцефалопатия, часто развивается после завершения тя-желого алкогольного делирия, но иногда возникает испод-воль на фоне систематического злоупотребления алкоголем и нарастающей алкогольной деградации личности.
Основными психическими расстройствами при этом психозе являются фик-сационная и ретроантероградная амнезия, амнестическая дезориентировка парамнезии (корсаковский синдром), которые развиваются на фоне полинейропатии. Критика обычно сни-жена, настроение чаще всего благодушное или безразличное. Больные пытаются скрыть дефект памяти с помощью вымыс-ла.
Неврологические расстройства проявляются полинейропатией, расстройством чувствительности в дистальных отделах конечностей, онемени-ем и болями. Прогноз:
При прекращении злоупотребления психоорга-нические и неврологические расстройства могут регрессировать (особенно у больных молодого возраста), однако полного вос-становления прежнего состояния здоровья обычно не наблю-дается.
Довольно редкий вариант алкогольной энцефалопатии — ал-когольный псевдопаралич, развивается преимущественно у мужчин в 3 стадии хронического алкоголизма.
Психические и неврологические расстройства аналогичны таковым при прогрессивном параличе. Обнаруживаются резкое снижение уровня суждений, отсутствие критики по отношению к себе и окружающему, эйфория, идеи повышенной самооценки или даже бред величия. Постоянны различной степени выраженности расстройства памяти.
Неврологические симптомы: тремор пальцев, языка, мимической мускулатуры, дизартрия, угнетение сухожильных рефлексов.
Зрачковые нарушения укладываются в симптом Гуддена: миоз, анизокория, ослабление реакции на свет и на конвергенцию. Нередки судорожные припадки. Течение психоза – до нескольких месяцев. По выходе остается психоорганический синдром различной степени тяжести.
Лечение: большие дозы ноотропов (пирацетама, пиридитола, пантогама, церебролизина) и витаминов (особенно тиамина — витамина В1). Следует учитывать, что активная терапия кор-саковского психоза эффективна только при небольшой длитель-ности заболевания (несколько недель). При стойких сохраня-ющихся годами амнестических расстройствах лечение ноотропами бывает бессмысленным, для уменьшения раздражитель-ности могут быть назначены транквилизаторы, карбамазепин и небольшие дозы нейролептиков.
60 .Лечение и профилактика алкогольных психозов, тактика в случае социально-опасного поведения, методы купирования возбуждения.
Лечение больных острым алкогольным галлюцинозом строится с учетом того, что при этом психозе не возникает существенных нарушений гомеостаза. Для устранения аффекта страха и нормализации поведения с успехом использовались хлорпромазин (по 50 мг 3 раза в день), левомепромазин. В дальнейшем оказалось, что безопаснее использовать такие препараты, как галоперидол, трифтазин, зуклопентиксол. Обычно внутримышечно вводится 10-15 мг галоперидола и 20-40 мг диазепама. Иногда сочетают галоперидол с хлорпротиксеном (по 15 мг 3 раза в сутки). Антипсихотики вводят до тех пор, пока не исчезнут вербальные галлюцинации. Добиваются, чтобы нормализовался ночной сон. Если после отмены антипсихотиков возобновляется вербальный галлюциноз, необходимо исключить наличие эндогенного психического заболевания. Всем больным проводится витаминотерапия. Поскольку в 30% случаев типичная белая горячка начинается с появления обильных слуховых обманов восприятия, при построении терапии всегда учитывают неврологические нарушения. При наличии генерализованного тремора, грубой атаксии, профузного потоотделения терапию проводят так же, как и при возникновении делирия.
Если алкогольный галлюциноз принимает затяжное течение, необходимо продолжать лечение антипсихотиками. В некоторых случаях целесообразно присоединить гипогликемическую инсулинотерапию. Тогда в первой половине дня вводится инсулин, во второй - антипсихотики. В части случаев затяжные галлюцинозы сопровождаются снижением настроения, появлением более или менее выраженных депрессивных проявлений. В этих случаях могут быть присоединены антидепрессанты.
Острый алкогольный параноид купируется так же, как и острый алкогольный галлюциноз. Для устранения страха и нормализации поведения возможно медленное внутривенное введение 50 мг хлорпромазина. Это приводит к наступлению сна. По пробуждении аффект страха выражен намного меньше. Возможно и внутримышечное введение 10-15 мг галоперидола одновременно с парентеральным введением 20-40 мг диазепама. Терапия нейролептиками должна продолжаться до тех пор, пока больные по-бредовому трактуют поведение окружающих. Если после отмены нейролептиков вновь возникает острый чувственный бред преследования, необходимо исключить наличие эндогенного заболевания.
Лечение больных алкогольным бредом ревности осуществляется с помощью препаратов с антипсихотическим действием. Могут назначаться хлорпромазин до 150 мг в сутки, галоперидол 15 мг в сутки и др. Лечение нейролептиками продолжается до тех пор, пока сохраняются напряженность, аффект злобы, готовность к агрессивным действиям. В тех случаях, когда бред ревности сочетается с пониженным настроением, одновременно с нейролептиками назначаются антидепрессанты (амитриптилин). Успехом терапии считается дезактуализация бреда, исчезновение агрессивных тенденций. Только при достижении такого результата больной может быть выписан из стационара. Крайне желательно проведение длительной противоалкогольной терапии, так как возобновление злоупотребления алкоголем довольно быстро приводит к актуализации идей ревности.
Лечение больных корсаковским психозом и алкогольным слабоумием осуществляется с учетом этапа заболевания. Во всех случаях речь идет об алкогольной энцелофалопатии, начальный этап которой протекает в виде делириозного помрачения сознания. На этом этапе лечение проводится так же, как и при купировании алкогольного делирия. На втором этапе, когда обнаруживаются грубые нарушения памяти и многообразные когнитивные расстройства, проводится интенсивная витаминотерапия. Дозы витамина В1 могут быть достигать 300-400 мг в сутки. Одновременно вводятся витамины В6, С, никотиновая кислота. Обязательно назначаются ноотропы. Первостепенное значение имеет введение достаточно больших доз пирацетама (8-12 г в сутки). Интенсивное лечение витаминами и ноотропами должно осуществляться по крайней мере в течение 2-3 месяцев. Только в этом случае удается наблюдать редукцию нарушений памяти и других проявлений психоорганического синдрома. В некоторых случаях расстройства памяти полностью исчезают, равно как и другие проявления этого синдрома. Больные становятся достаточно активными, появляется критика. Однако такого результата удается достигнуть нечасто. Быстрее всего исчезают проявления алкогольной полиневропатии. В связи с грубыми нарушениями памяти и явлениями слабоумия в большинстве случаев больных признают нетрудоспособными (инвалидость второй группы).
Профилактика
После окончания острых алкогольных психозов, а также при затяжных и хронических формах, необходимо проводить противоалкогольную терапию. Так, через месяц после окончания делирия, галлюцинозов и острых параноидов возможно, как правило, проведение противоалкогольной терапии в полном объеме. Ее цель - предотвращать возникновение повторных алкогольных психозов.
