Нарушение крово- и лимфообращения.

53.Некрозы. Гангрены: сухая гангрена, влажная гангрена. Пролежни. Язвы. Свищи. Классификация, клиническая картина, диагностика, лечение.

Некроз (от греч. nekros – мертвый) – это гибель клеток, тканей или органов в живом организме.

Выделяют следующие виды некроза по причине его возникновения:

· травматический;

· аллергический;

· токсический;

· сосудистый;

· трофоневротический

Среди расстройств кровообращения, приводящих к омертвлению тканей можно выделить:

- тромбозы и эмболии;

- облитерирующий эндортериит и атеросклероз;

- сдавление сосудов;

- повреждение сосудистой стенки;

- декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности

Трофические нарушения также могут приводить к некрозам. У больных с повреждением спинного мозга на теле быстро появляются пролежни.

Скорость развития некроза зависит от ряда факторов, среди которых необходимо выделить следующие:

- анатомо-физиологические особенности (общие и местные);

- условия окружающей среды;

- наличие или отсутствие микроорганизмов.

К общим анатомо-физиологическим относятся особенности, характерные для всего организма. Это:

- истощение;

- авитаминоз;

- интоксикация;

- анемия;

- СС недостаточность и др.

К местным относятся особенности, характерные для конкретного органа или ткани. Среди них можно выделить:

- строение сосудистой системы;

- состояние сосудистой стенки;

- степень дифференциации тканей.

Среди клинико-морфологических форм некроза выделяют:

- коагуляционный;

- колликвационный;

- гангрену;

- секвестр;

- инфаркт.

Гангрена – (от греч. gangraina – пожар) – омертвение части тела, органа, соприкасающихся с внешней средой.

В зависимости от клинического течения гангрена бывает сухой и влажной.

Сухая гангрена возникает при медленно прогрессирующей ишемии тканей у худых обезвоженных больных. Она развивается в тканях с малым содержанием жидкости. К таким тканям можно отнести верхние и нижние конечности. Мертвая ткань под воздействием воздуха уплотняется, высыхает, сморщивается, приобретает черную или темно-коричневую окраску, становится похожей на ткань мумий.

Омертвление тканей начинается с дистальных сегментов конечности и постепенно поднимается до места закупорки сосуда. Если хорошо развит коллатеральный кровоток, то гангрена не поднимается до места закупорки сосуда. На границе омертвевших и жизнеспособных тканей образуется демаркационный вал. В случае присоединения микробной флоры, что особенно опасно в начальных стадиях заболевания сухая гангрена может перейти во влажную. Явления интоксикации выражены незначительно, ткани высыхают и продукты распада в кровоток не поступают.

Клинически начало заболевания сопровождается сильными болями, которые возникают в результате спазма магистральных артерий и коллатералий.

Характерно появление чувства онемения, похолодания, слабости в конечности. Вначале конечность бледная, затем появляется мраморный оттенок, наступает контрактура суставов.

Оперативное лечение – ампутация выполняется после полного отграничения зоны некроза демаркационным валом.

Влажная гангрена.

Влажная гангрена возникает при быстром нарушении кровообращения, чаще в тканях, богатых влагой. Этот вид омертвения наблюдается в следующих ситуациях:

- у тучных больных;

- при омертвении внутренних органов;

- при тромбозе крупных вен со слабо выраженными коллатералиями.

Ее возникновению способствуют нарушение венозного оттока и лимфостаз.

Омертвевшие ткани подвергаются воздействию гнилостных микроорганизмов, становятся отечными, набухают. Продукты распада и токсины микроорганизмов попадают в общий кровоток и вызывают выраженную интоксикацию больного. Микроорганизмы ускоряют процессы некроза и распространение гангрены, утяжеляя степень интоксикации.

Клиническая картина. В отличие от сухой гангрены, при влажной ткани отечны, появляется отслойка эпидермиса с образованием пузырей, заполненных серозно-геморрагической жидкостью. Омертвевшие ткани серо-зеленого цвета, издают зловонный запах. Отсутствует тенденция к отграничению зоны поражения от здоровых тканей.

Тяжелая интоксикация приводит к быстрому ухудшению общего состояния и становится причиной смерти в случае несвоевременно выполненной операции. Ранняя ампутация позволяет спасти жизнь больному и предупредить развитие сепсиса.

Лечение

Консервативное

- дезинтоксикационная терапия;

- применение антиагрегантов и

антикоагулянтов;

- назначение спазмолитиков;

- фибринолитическая терапия;

- а/б терапия

Оперативное

- тромбэмболэктомия;

- шунтирование и

протезирование сосудов;

- некрэктомия;

- ампутация

Пролежни.

Пролежни – хроническая язва мягких тканей, развивавшаяся в результате сдавливания, трения или смещения кожи, или в результате сочетания этих факторов. Традиционно пролежнями называют язвы мягких тканей, возникающие в результате их длительного сдавливания. Пролежни являются серьезной проблемой, особенно для больных с травмой спинного мозга и нередко становятся основной причиной смерти. В США на консервативное лечение одного больного с пролежнями ежегодно тратиться 25000 долларов. Около 95% пролежней можно предотвратить.

Локализация пролежней.

Затылок 2,6%, лопатка 4,3%, остистые отростки 1,3%, подвздошная кость 1,8%, крестец 37,4%, большой вертел 3,8%, седалищный бугор 9,2%, пятка 15,9%, ребра 1,7%, локоть 2%, половые органы 4,4%, колено 1,5%, лодыжка 3%, стопа 4,5%.

Этиология и патогенез пролежней.

Основное внимание уделяется механическим воздействиям, приводящим к ишемии кожи: давлению и силе смещения кожи. Очень важным фактором повреждения кожи является трение. Его считают основным фактором поверхностных повреждений кожи, так как стирается наружный защитный слой эпидермиса. К другим этиологическим факторам образования пролежней относят старение кожи, питание, увлажнение. Плохое питание имеет непосредственное отношение к образованию пролежней, в то время как витамин “С” оказывает профилактическое и заживляющее действие. В патогенезе пролежней у больных с повреждением спинного мозга важное значение имеет нарушение регуляции тканевого метаболизма ЦНС. Наиболее тяжелые пролежни возникают при повреждении шейного и грудного отделов. Многие авторы считают, что развитию пролежней способствует нарушение чувствительности кожи. Присоединение инфекции, нарушение иммунного статуса способствуют формированию гнойной раны, приводят к тяжелому септическому состоянию с интоксикацией, анемией, гипопротеинемией. Развивается амилоидоз внутренних органов, результатом чего становятся почечная и печеночная недостаточность.

Классификация пролежней.

В.И. Кондратенко выделяет 7 клинических стадий развития пролежней:

1) гиперемии;

2) пузырей;

3) инфильтрата;

4) некроза;

5) грануляций;

6) эпителизации;

7) рубцевания.

Клинические формы:

· поверхностный пролежень;

· глубокий пролежень;

· глубокий пролежень с боковыми карманами;

· глубокий пролежень с остеомиелитом подлежащей кости;

· пролежень рубца.

Стадии развития:

1) первичной реакции;

2) некротическая;

3) некротически – воспалительная;

4) воспалительно-регенеративная;

5) рубцевания.

Классификация пролежней (1992г.)

I степень – эритема, не распространяющаяся на здоровые участки кожи. Повреждение, предшествующее язвообразованию.

II степень – частичное уменьшение толщины кожи. Поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера.

III степень – полная потеря толщины кожи вследствие некроза или повреждения тканей, но не глубже фасции.

IV степень – III + разрушение мышц, костей и других опорных структур. В III и IV степенях возможны свищи и полости в тканях.

Профилактика образования пролежней.

Предохранение тканей от сдавления и раздражения, улучшение функции спинного мозга, кровообращения и чувствительности кожи в опасных зонах восстановление контроля за функцией тазовых органов, контроль за состоянием кожи в области сдавления, обучение больных и медперсонала контролю и правилам ухода за кожей существенно снижают риск появления пролежней.

В настоящее время используются специальные функциональные кровати, матрасы и подушки, которые заполняют пеной, водой, гелем, воздухом.Важное значение имеет положение больного с максимальной площадью соприкосновения тела с кроватью без сдавления в местах с костными выступами. Положения больного на спине, животе, боках должны чередоваться. Seiler рекомендует укладывать больного с поворотом в 30⁰, используя подушки и приспособления. Для профилактики пролежней пациентов нужно обучать приемам, позволяющим уменьшить давление и трение в поясничной, ягодичной областях, в области седалишных бугров.

За состоянием локального кровообращения позволяют следить лазерный доплеровский флексиметр, а так же локальная термография.

Лечение пролежней.

Пролежни I и II степени, а также большинство пролежней VI степени лечат консервативно, неэффективность консервативного лечения является показанием к оперативному лечению. В консервативном лечении важная роль отводится рациональной антибиотикотерапии и местному антибактериальному лечению пролежней.

Основой консервативного лечения является санация пролежней с использованием местных антисептиков и других препаратов.

Используют:

· бактерицидные и фунгицидные препараты (йодопирон, йодинол, йодонат, ксероформ, борная кислота, хлоргексидин, диоксидин).

· Некролитические: коллагеназа – ируксол, дезоксирибонуклеаза – фибролан, трипсин, химотрипсин, террилитин.

· Дегидратирующие – гиперосмолярные (димексид, альгипор).

· Улучшающие микроциркуляцию – пармидин, трибенозид.

· Противовоспалительные – дексометазон, гидрокортизон, преднизолон.

· Стимуляторы репаративных процессов – метилурацил, комбутек, альгипор, винилин, солкосерил, эктерицид, микроцид).

Для подготовки пролежня к операции используют СО₂-лазер, магнитную стимуляцию, ультразвуковую кавитацию.

Оперативное лечение может заключаться в некрэктомии, вскрытии и дренировании гнойных затеков.

Чаще выполняется иссечение пролежня с последующей пластикой местными тканями.

Пластику местными тканями выполняют при пролежне небольших размеров с подлежащей полостью и гнойным поражением кости. В дальнейшем используется промывная дренажная система.

Пластика перемещенным кожным лоскутом используется при длительно существующих, рецидивирующих больших и гигантских пролежнях любой локализации.

Свободная кожная пластика используется при отсутствии гнойных полостей, некротических тканей и остеомиелита, с наличием хорошей грануляционной ткани.