Замедление внутриутробного развития плода вызывается различными нарушениями состояния матери, плаценты и плода.
МАТЕРИНСКИЕ ФАКТОРЫ ЗВУР:
Среди материнских факторов, обуславливающих ЗВУР, выделяют следующие основные группы:
1 группа - социально-бытовые факторы: возраст женщины до 17 лет и старше 30 лет; семейное положение (беременность вне брака), эмоциональные перенапряжения, наличие стрессов, профессиональные вредности и тяжелый физический труд, курение, алкоголизм, нарко- и токсикомания, недоедание.
2 группа - особенности соматического анамнеза: экстрагенитальные заболевания и хронические инфекции (сердечно-сосудистые, эндокринные, гематологические заболевания, гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, тонзиллит, трахеобронхит, хроническая пневмония и др.)
3 группа - особенности акушерско-гинекологического анамнеза: генитальный инфантилизм, нарушения менструальной функции, бесплодие, гинекологические заболевания и операции; привычные невынашивания и угроза прерывания беременности; осложненное течение предшествующих родов (рождение детей с ЗВУР, с врожденными пороками развития, мертворождения).
4 группа - особенности течения данной беременности: индуцированная беременность, тяжелые токсикозы I половины; угроза прерывания беременности в I и II триместрах; артериальная гипотония или гипертония; анемия; гестозы (особенно сочетанные, длительные и вялотекущие формы); многоплодная беременность; изосерологическая несовместимость крови матери и плода, обострение хронических и острых инфекционных заболеваний во время беременности.
На первом месте среди материнских факторов стоят нарушения маточно-плацентарного кровотока. Любые заболевания матери, осложнения беременности, сопровождающиеся изменениями периферической и органной гемодинамики, системы гемостаза и реологии крови приводят к снижению маточно-плацентарного кровотока и связанной с ним ЗВУР. Недостаточное поступление кислорода и необходимых питательных веществ ограничивает рост внутренних органов и созревание скелета и мускулатуры плода. У женщин с гемоглобинопатиями, особенно с серповидно - клеточной анемией, а так же с анемиями II-III степени, часто рождаются дети с ЗВУР. Причиной задержки развития плода в этом случае является гипоксемия матери.
Следующим фактором по степени значимости является недостаточное питание матери, которое ведет к дефициту питательных веществ, поступающих к плоду. Общая энергоценность питательных веществ, оказывает большое значение на массу тела при рождении, чем потребление белков и жиров. Голод приводит к умеренному снижению массы тела при рождении. Недостаточное питание матери является ведущей причиной ЗВУР в странах третьего мира. Голодание оказывает наиболее неблагоприятное влияние на массу тела при рождении в последнем триместре беременности.
Задержка развития может быть результатом невозможности обеспечить оптимальное питание более чем одного плода. При этом отмечается прогрессивное снижение массы тела детей из двойни, тройни. У парабиотической двойни близнец-донор получает недостаточное количество питательных веществ вследствие изменений плацентарного кровотока, обусловленных наличием артерио-венозных шунтов в плацентарной площадке.
Демонстративной является связь между ЗВУР и злоупотреблением табакокурения и алкоголем. Степень ЗВУР больше и вероятность ее развития выше при приеме больших доз алкоголя и никотина. К другим наркотикам и химическим агентам, вызывающим ЗВУР, относятся героин и известные тератогенные вещества триметадион, варфарин, фенитоин. Каждый из этих агентов, кроме развития ЗВУР, приводит к формированию специфических пороков развития.
ПЛАЦЕНТАРНЫЕ ФАКТОРЫ ЗВУР:
1. Частичная преждевременная отслойка плаценты
2. Гемангиома плаценты.
3. Единственная пупочная артерия.
4. Инфаркты плаценты.
5. Аномальное впадение пуповины.
6. Тромбоз пупочных сосудов.
Ведущим фактором в формировании ЗВУР является плацентарная недостаточность.
В? и?? триместре беременности рост плода определяется, главным образом, наследственной детерминированностью. В Ш триместре ведущее значение начинают приобретать плацентарные факторы, так как плацента обеспечивает плод адекватным количеством питательных веществ. Когда превышаются возможности плаценты в обеспечении плода питательными веществами, развивается ЗВУР.
Причинами патологии плаценты могут быть нарушения ее формирования
и созревания у женщин с патологией эндометрия, яичниковыми, гипофизарными и надпочечниковыми нарушениями, с предшествующими абортами и привычным невынашиванием, с хроническими инфекциями и сосудистыми расстройствами.
Различные анатомические дефекты, такие как множественные инфаркты, преждевременное старение или незрелость плаценты, аномальное впадение пуповины описаны при гистологическом исследовании плаценты у детей с ЗВУР.
Среди причин ЗВУР на всех этапах беременности существенное место занимают трмбопенические состояния, обусловленные наличием аутоиммунных процессов (антифосфолипидный синдром, аутоантитела к ДНК, антинуклеарные и др.). Патогенетическое действие аутоантител связано с развитием тромбоэмболических осложнений в сосудах плаценты. В более тяжелых случаях происходит гибель эмбриона на ранних сроках беременности. При менее тяжелых возможна задержка внутриутробного развития плода, обусловленная нарушениями микроциркуляции и развитием плацентарной недостаточности.
Нарушение условий внутриутробного развития отражается как на росте плода, так и на росте плаценты, поэтому у матерей новорожденных с ЗВУР имеет место маленькая плацента.
ПЛОДОВЫЕ ФАКТОРЫ ЗВУР
1. Генетические факторы
2. Внутриутробные инфекции
3. Врожденные дефекты метаболизма
Потенциал развития плода определяется и генетическими факторами. Расовое и этническое происхождение влияет на размеры ребенка при рождении не зависимо от социально-экономического статуса матери. При рождении мальчики имеют массу тела в среднем на 150-200 гр. большую, чем девочки. Дети цыганской, армянской, вьетнамской национальностей имеют массу при рождении на 300-400 гр. ниже, чем дети других национальностей.
ЗВУР является одной из характерных черт таких хромосомных болезней как болезнь Дауна, с-м Патау, Эдвардса, Шерешевского-Тернера, хондродистрофии и других.
К появлению ЗВУР могут приводить нарушения кровообращения у плода, связанные с врожденными пороками сердца (кроме транспозиции магистральных сосудов и тетрады Фалло).
Задержка внутриутробного развития сопровождает внутриутробные инфекции. Патофизиология задержки развития при различных инфекциях имеет свой механизм. Так, при краснухе ЗВУР связана с действием повреждающего фактора в период органогенеза, в то время, как при цитомегалии она является результатом цитолиза и локальных некрозов в организме плода.
Такие врожденные дефекты метаболизма, как галактоземия, фенилкетонурия, транзиторный неонатальный диабет приводят к формированию ЗВУР.
Таким образом, независимо от этиологии непосредственной причиной синдрома задержки развития плода являются плацентарная недостаточность, которая возникает на фоне нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока, а также генетически обусловленные дефекты развития самого плода.
ПАТОГЕНЕЗ
Изучение патогенеза показывает, что отставание в развитии плода связано не только с нарушением его питания, но и с факторами, замедляющими его рост. Отсутствие динамики в развитии плода сопутствует почти всем формам его хронического неблагополучия.
Наиболее частой причиной отставания плода является хроническая плацентарная недостаточность, которая возникает вследствие нарушения формирования и созревания плаценты на ранних этапах ее развития или на фоне нарушения маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока. Плацентарная недостаточность - это синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и представляющий собой результат сложной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма. При этом наблюдается комплекс нарушений, транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, и вследствие этого неспособность этого органа поддерживать адекватный обмен между матерью и плодом, приводящего к развитию внутриутробной гипоксии, а впоследствии и к задержке внутриутробного развития плода
Морфологически при хронической плацентарной недостаточности наблюдаются сочетания зрелых форм хориона с нарушенной плацентацией, а также нарушения циркуляции и облитерирующая ангиопатия
Вначале плацентарная недостаточность проявляется нарушением питательной функции, затем гормональными расстройствами, позже возникают признаки нарушения дыхательной функции плаценты. При нарушениях в плаценте в начальной стадии развития плода, образуется меньшее, чем в норме, количество новых клеток, в более поздние сроки уменьшаются размеры клеток за счет снижения массы цитоплазмы.
При отставании в развитии плод не только не соответствует гестационному возрасту, но и наблюдается нарушение гармоничности развития органов и тканей.
По мнению большинства авторов, у детей со ЗВУР главным образом страдают печень, легкие, сердце, кишечник, надпочечники. Мозг отстает в развитии позже других органов, но последствия его недоразвития наиболее тяжелые.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ЗВУР
При исследовании механизмов развития плацентарной недостаточности было установлено, что использование перцентильных нормативов позволяет получить прогноз ЗВУР по однократному УЗИ с определением размеров плода или даже по измерению высоты дна матки (ВДМ) в ходе беременности (М.В. Федорова с соавт.,1995)
1. Если хотя бы один из размеров?бипариетальный размер головки (БПР), диаметр груди (ДГ) и диаметр живота (ДЖ)? находится ниже 25-го перцентиля, в 70% случаев прогнозируется рождение маловесного ребенка (ЗВУР?-??? степени). В противном случае в 87% прогнозируется отсутствие ЗВУР
2. Если оценка хотя бы одного из размеров (ДГ или ДЖ) находится не выше 3-го перцентиля, в 61% случаев прогнозируется рождение ребенка с ЗВУР 111 степени. Точность прогнозирования ЗВУР по ультразвуковой биометрии не зависит от гестационного срока для интервала от 20 до 42 недель.
3.Если перцентиль ВДМ ниже 15, в 77% наблюдений прогнозируется рождение маловесного ребенка (ЗВУР 1-111 степени), в противном случае у 65% прогнозируется отсутствие ЗВУР. Исследование качества прогнозирования ЗВУР по ВДМ в зависимости от гестационного срока показало, что наилучшая достоверность прогноза (положительная диагностическая значимость 88%) соответствует гестационным срокам 28-32 недели.
