ГБО ВПО Северо-Западный Медицинский Университет им. И. И. Мечникова.
Кафедра урологии
Зав. кафедрой: Комяков Б. К.
Преподаватель: Очеленко В. А.
История болезни
Куратор: студентка 453 группы
IV курса леч. ф – та
Евдакова И. А.
2012 г.
Паспортная часть.
Ф.И.О.: ………………..…………….…Львова Анжилика Владимировна.
Возраст:……………………………………………...1983года рождения, 28 лет.
Образование……………………………………………………………....высшее.
Профессия……………………………………………………ст. инспектор
Место работы:…… …………………….………………………………МРЦ №9.
Инвалидность………………………………………………......нет.
Домашний адрес:…………….......г. Сальцы
Дата и время поступления в стационар:………....…………..01.02. 2012г., 13 30.
Жалобы на момент курации (13. 02. 2012 г.).
Жалобы на задержку мочеиспускания, чувство жжение во время мочеиспускания.
Анамнез болезни.
Больной себя считает с ноября 2011 года, после урографии. Больная обратилась к гинекологи, ей поставили диагноз бесплодие и направили на исследование проходимости труб. Выявили эндометриоз, провели лапороскопическое прижигание. Приэтом повредив левый мочеточник, через 3 дня пациентка обратилась за кансультацией, был выявлен обсцесс, постановка нефростомы. Далее испытывала затруднения с мочеиспусканием. Была направлена во 2 больницу г. Санкт - Петербурга прооперированна по поводу стриктуры левого мочеточника.
История жизни больной.
Младенчество, детство, юность. Родилась в г. Сальцы вторым по счету ребенком в семье рабочих. Вес при рождении 2,5 кг. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставала. Детских дошкольных учреждений не посещала. Обучаться в школе начала с 7 лет, учеба давалась нормально, отрицательного влияния на здоровье не оказывала. Обучение окончила в 17 лет. Особенностей развития в юношеском возрасте не выявлено. Жилищные условия на протяжении жизни удовлетворительные.
Питание сбалансированное.
Трудовой анамнез. Работать начала с 22 лет. Профессиональных вредностей нет. Режим труда: восьмичасовой рабочий день с часовым перерывом на обед, пятидневная рабочая неделя. Очередной отпуск использует регулярно, проводит на дачном участке.
Вредные привычки. Употребляет крепкий чай и кофе. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Наркоманией, токсикоманией не страдает.
Половой анамнез. Менструации начались с 14 лет, цикл установился сразу, по 5 – 7 дней, через 28 дней, регулярные, в нормальном количестве, безболезненные. После начала половой жизни цикл не изменился.
Перенесенные заболевания. Детскими инфекциями (корь, коревая краснуха, скарлатина, дифтерия) не страдала. Болела ОРВИ, гриппом.
Аллергологический анамнез. Аллергических реакций на прием лекарственных препаратов не выявлено. Реакция на прививки в соответствии с нормой. Аллергических реакций (крапивницы, отека Квинке, анафилактического шока и других) на пищевые продукты, напитки, косметические средства, контакт с животными, одежду не обнаружено.
Семейный анамнез и наследственность не отягощены. В семье заболеваниями злокачественными новообразованиями, гипертонической болезнью, болезнями обмена, психическими заболеваниями, сахарным диабетом, туберкулезом, венерическими заболеваниями, язвенной болезнью не страдали.
Настоящее состояние больного на момент курации.
Общий осмотр.
Общее состояние. Общее состояние удовлетворительное, положение больного активное, сознание ясное, во времени и в пространстве ориентирован, лицо спокойное. Рост больного составляет 158 см, вес 43 – кг, телосложение пропорциональное, походка ровная, осанка прямая, по конституции – астеник. Температура тела на момент курации составила 36,80С.
Кожные покровы. Кожные покровы бледные, сухие; сыпи (эритема, папула, пустула, волдырь, пузырь, бугорок) не наблюдается. Чешуек, эрозий, трещин, язв, “сосудистых звездочек” не выявлено. Геморрагий, атером, повышенного ороговения кожи, рубцов, видимых опухолей (ангиома, линома) не обнаружено. Оволосение равномерное, по женскому типу. Ногти нормальных формы и цвета, ломкие, неисчерченные.
Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз) бледные, влажные, без высыпаний.
Подкожная клетчатка развита слабо.
Лимфатическая система. Пальпация лимфоузлов: пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы размером с горошину, округлой формы, эластичные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, кожные покровы над ними не изменены; не пальпируются затылочные, подбородочные, околоушные, надключичные, подключичные, локтевые, бедренные, подколенные лимфоузлы, кожные покровы над ними не изменены.
Мышцы. Степень и равномерность развития мышц соответствует нормальным значениям. Тонус мышц сохранен, сила хорошая. Наличие уплотнений в мышцах, местные гипертрофии, атрофии, болезненность при пальпации не выявлено.
Кости. Форма костей черепа, позвоночника, конечностей правильная, узуров нет. Болезненность при пальпации, поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей таза отсутствует.
Суставы при пальпации безболезненны, правильной конфигурации, без припухлостей, с нормальным состоянием кожи над ними и температурой (на ощупь). Движения в суставах свободные, активные, без хруста, совершаемые в полном объеме.
Система органов дыхания.
Нос: дыхание свободное, болевые ощущения и чувство сухости в носу, выделения отсутствуют. Придаточные пазухи носа при пальпации безболезненны, данные перкуссии в области придаточных пазух соответствуют норме.
Гортань: голос чистый, болевых ощущений при разговоре и глотании не наблюдается.
Легкие: жалоб на боли в грудной клетке, одышку (инспираторную, экспираторную, смешанную, постоянную), удушье (экспираторное, стридор) больной не предъявляет. Кашель (незначительный, умеренный, сильный; постоянный, периодический, приступообразный), мокрота (слизистая, гнойная, слизисто-гнойная, гнилостная, серозная), кровохарканье и легочные кровотечения больного не беспокоят. Повышения температуры тела, ознобов, потов больной не отмечает.
По данным осмотра форма грудной клетки коническая, подчревный угол близок к 900. Грудная клетка симметричная: асимметрии надключичных и подключичных областей, выпячивания, западения правой и левой половин не наблюдается. Межреберные промежутки нормальной ширины, ребра в боковых отделах грудной клетки имеют умеренно косое направление, лопатки прилегают к грудной клетке. Тип дыхания брюшной, дыхательные движения симметричны; симптома отставания пораженной половины грудной клетки в акте дыхания не выявлено. Состояние межреберных промежутков во время дыхания соответствует норме (выпячивания и втягивания межреберных промежутков во время дыхания не наблюдается). Феномен Литтена отсутствует. Частота дыхательных движений составляет 17 в одну минуту. Дыхание нормальное по глубине и ритмичности. Одышки (экспираторной, инспираторной, смешанной, постоянной) не наблюдается.
Пальпаторно грудная клетка безболезненна, резистентность грудной клетки обычная. Голосовое дрожание неизмененное над всеми легочными полями. Шум трения плевры, хруст костных отломков, “хруст снега” отсутствуют. При сравнительной перкуссии выявляется легочный звук, одинаковый во всех перкуторных точках.
Аускультативно дыхание везикулярное над всеми легочными полями,побочные дыхательные шумы (хрипы сухие, влажные, крепитация, шум трения плевры) отсутствуют. Бронхофония не изменена над правой и левой половинами.
| Место перкуссии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная линия | Пятое межреберье | – |
| Среднеключичная линия | VI ребро | – |
| Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Система органов кровообращения.
Жалобы на приступообразные боли в области сердца, сердцебиения. Отеки отсутствуют. При осмотре артерий “пляска каротид”, пульсация дуги аорты, симптом “червяка”, симптом Мюссе не обнаружены. Видимой пульсации периферических артерий нет
Пальпаторно артерии мягкие, гладкие. Симптоматического дрожания сонных артерий, дуги аорты не выявляется. Артериальный пульс на правой и на левой руках одинаковый: частота пульса составляет 90 ударов в минуту, ритм правильный (pulsus regularis), дефицит пульса отсутствует, наполнение хорошее (pulsus plenus), обычного напряжения, достаточной величины. Патологических изменений височных, плечевых, сонных артерии, дуги аорты, артерий на тыльной и медиальной поверхностях стоп пальпаторно не выявлено. Капиллярный пульс отсутствует. Шейные вены ненабухшие, венный пульс не выражен.
При выслушивании яремной вены “шум волчка” не обнаруживается, при выслушивании сонных и подключичных артерий стенотический, аневризмальный шумы не определяются. Аускультативно двойной шум Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье на бедренной артерии не выслушиваются.
Артериальное давление, измеренное с помощью тонометра по методу Короткого, составляет на правой плечевой артерии 130/70, на левой – 130/70.
При осмотре области сердца сердечного горба не обнаруживается. Видимой пульсации в области сердца, надчревной области не выявляется. В пятом межреберье, внутри от среднеключичной линии, в области верхушки сердца визуально определяется положительный верхушечный толчок. Сердечный толчок при осмотре не определяется.
Пальпация сердечной области. В положении больного стоя,в V межреберье, на 2,0 см кнутри от левой срединно-ключичной линии определяется положительный верхушечный толчок площадью 1,5 см высотой 2 мм, обычной силы. Сердечный толчок не определяется.
Дрожания (“кошачье мурлыканье”) в области сердца не ощущается. Ощутимой пульсации в других местах сердечной области, пульсации в подложечной области пальпаторно не определяется. Зон кожной гиперестезии не выявлено.
Перкуссия сердца. Границы относительной тупости расположены: правая – на 1 см от правого края грудины, левая – на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя – на уровне III ребра. Ширина сосудистого пучка в поперечнике во II межреберье составляет 5 см. Конфигурация сердечного притупления правильная. Поперечник относительной тупости равен 12 см. Длинник относительной тупости сердца составляет 13 см. Границы абсолютной тупости проходят: правая – по левому краю грудины, верхняя – на уровне IV ребра, левая – на 2,0 см кнутри от границы относительной тупости.
Аускультация сердца и больших сосудов. Тоны сердца обычной силы. На верхушке сердца выслушивается I тон, более громкий, низкий и продолжительный, чем II. На основании сердца выслушивается более громкий, высокий и менее продолжительный, чем I, II тон. Расщепленных и раздвоенных тонов не обнаруживается. Дополнительных тонов сердца (III, IV) не выслушивается. Патологические тоны сердца (тон открытия митрального клапана (“ритм перепела”), ранний, поздний систолические щелчки) не выявляется. Маятникообразного ритма и ритма галопа не выслушивается. Шумы (систолический, пресистолический, прото-диастолический, мезодиастолический, пандиастолический) не определяются. Шум трения перикарда не выслушивается.
Система пищеварения.
Аппетит сохранен, отвращения к пищи или какому-либо ее виду не наблюдается. Непереносимых продуктов не выявлено. Насыщаемость нормальная. Сухость во рту не наблюдается. Слюнотечение отсутствует.
Количество выпиваемой за день жидкости составляет около 1,5 литров.
Пищу пережевывает тщательно, болей при жевании не ощущает. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное, не затруднено.
Болевой синдром не выражен.
Отрыжки воздухом, съеденной пищей, кислым, тухлым, горьким, калом не наблюдается. Изжога, тошнота не характерны.
Рвота не возникает.
Метеоризм отсутствует. Тяжести в животе: ощущение урчания и переливания в животе не выявлено. Отхождение газов свободное, запах обычный.
Дефекация ежедневная: 1 раз в сутки в утреннее время. Опорожнение кишечника самостоятельное. Чувства неполного опорожнения кишечника нет. Тенезмов, ложных позывов на стул, императивных позывов на стул не наблюдается.
Поноса не наблюдается. Прием пищи и другие факторы на акт дефекации влияния не оказывают. Непроизвольного опорожнения кишечника не наблюдается.
Кал оформленный (колбасовидный), коричневого цвета, без патологических примесей крови, слизи. Визуально глисты в кале не обнаруживаются. Болей при дефекации: в момент отхождения, в области заднего прохода не наблюдается.
Осмотр. Трещин губ, заед нет. Слизистые оболочки внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба розовые, без видимых повреждений, без высыпаний. Десны обычной окраски.
Зев обычной окраски, влажный, без налета, слизистая не отечна. Миндалины не увеличены, обычной окраски, без налетов, гнойных пробок, язв. Окраска глотки обычная, слизистая гладкая, влажная, без грануляций на задней стенке. Запах изо рта отсутствует.
Живот. Данные осмотра живота в положении стоя и лежа: живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Состояние пупка обычное. Окраска кожных покровов обычная, пигментация равномерная. Расширения подкожных вен не наблюдается. Перистальтика визуально не определяется.
При ориентировочнойповерхностнойпальпации определяется обычный тонус брюшных мышц. Живот безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В области белой линии живота, в зоне пупочного кольца, в паховых областях грыжевых выпячиваний не определяется. Зон кожной гиперестезии методом перекатывания кожной складки и с помощью иголки не выявлено.
При ориентировочной перкуссии живота свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.
Аускультативно определяется слабое урчание в области тонкой кишки, шум трения брюшины не выслушивается. Шум Крювелье-Баумгартена в области пупочного кольца отсутствует.
По данным глубокой топографической методической скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной впадине на протяжении 10 см в виде гладкого эластичного цилиндра обычной плотности толщиной 2,5 см, безболезненная, не урчащая, вяло и редко перестальтирующая, смещающаяся. Слепая кишка определяется на 5 см выше ости подвздошной кости как умеренно напряженный, несколько расширяющийся книзу цилиндр с закругленным дном, диаметром 2,5 см, урчащим при надавливании на него. Безболезненна, умеренно подвижна; нижний край слепого мешка расположен на 0,5 см выше межостной линии. По данным бимануальной пальпации восходящая, нисходящая и поперечная части ободочной кишки представляют собой цилиндры умеренной плотности толщиной 2 см, легко перемещающиеся вверх и вниз, неурчащие, безболезненные. Пальпируется подвздошная кишка в глубине правой подвздошной впадине ниже linea umbilico iliaceae на протяжении 7 см в виде мягкого, легко перестальтирующего, пассивно подвижного цилиндра толщиной 1 см, при выскальзывании из-под пальцев издает урчание. Червеобразный отросток не пальпируется.
Видимого увеличения желудка нет. Перкуторно, аускульто-перкуссией, аускультраффрикцией определяется нижняя граница желудка. Нижняя граница желудка определяется методом глубокой скользящей пальпации по обе стороны от средней линии тела на 2 см выше пупка в виде гладкого, безболезненного, подвижного валика, лежащего на позвоночнике. Дупликатура желудка гладкая, обычной толщины, эластичная, подвижная, безболезненная, без урчания. Зона малой кривизны желудка безболезненна. Точки Герберта, Оппенховского, Боаса, Певзнера безболезненны. Симптом Менделя отрицателен. Эпигастральная и пилородуоденальная точки умеренно болезненны.
Пальпаторно область поджелудочной железы безболезненна, опухолей, кожной гиперестезии не выявлено. Симптом Мейо-Робсона отрицателен.
Видимых изменений печени, пульсации не наблюдается. Верхняя граница печени по правой среднеключичной линии перкуторно определяется на VI ребре. Перкуторно выстояние нижнего края печени из-под реберной дуги отмечается по правой средне-ключичной линии по нижнему краю правой дуги, по правой парастернальной на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по передней срединной линии на 4 см от нижнего края мечевидного отростка, не заходит за левую парастернальную линию. Размеры печени по Курлову: высота по правой передней подмышечной линии составляет 12 см, правой средне-ключичной линии – 11 см, правой парастернальной линии – 10 см. Пальпаторно нижний край печени определяется по правой средне-ключичной линии в конце глубокого вдоха на 1 см ниже реберной дуги, закругленный, мягкий, легко подворачивающийся, нечувствительный. Поверхность печени гладкая. Консистенция печени эластичная. Печень безболезненная.
Желчный пузырь не прощупывается. Область желчного пузыря при пальпации безболезненна. Зон кожной гиперестезии не выявляется. Френикус-симптом отсутствует. Симптомы Кера, Лепене, Ортнера-Грекова отрицательны. Симптом Мерфи положителен.
Жалоб на боли в левом подреберье больная не предъявляет. Перкуторные размеры длинника селезенки составляют 7 см, поперечника – 5 см. В положении на спине и правом боку селезенка не пальпируется. Область селезенки при пальпации безболезненна.
Система органов мочевыделения.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча без примесью крови во всех порциях. Симптомов дизурии, странгурии, никтурии не наблюдается. Диурез обычный. Жалоб на боли в области почек (постоянные, приступообразные) больной не предъявляет. Поясничная область без видимых изменений.
В положении стоя, лежа на спине, правом и левом боку почки не пальпируются; пальпируемая область безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна.
Область мочевого пузыря безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется и не перкутируется.
Эндокринная система.
Аппетит сохранен, отвращения к пищи или какому-либо ее виду не наблюдается. Насыщаемость нормальная.
Потоотделение обычное. Количество выпиваемой за день жидкости составляет около 1,5 литров. Суточный диурез составляет около 1,5 литров. Оволосение по женскому типу. Пигментация кожи и слизистых оболочекобычная. Форма лица нормальная. Подкожная жировая клетчатка развита равномерно, недостаточно. Вторичные половые признаки развиты в соответствии с нормой.
Видимых изменений в области щитовидной железы нет. Щитовидная железа пальпируется как непульсирующее, мягкое, безболезненное, нормальных размеров образование, смещаемое при глотании. Область щитовидной железы при пальпации безболезненна.
Нервная система.
Память нормальная. Сон хороший. На головные боли больная жалоб не предъявляет. Обоняние и вкус не изменены. Острота зрения хорошая, глазные щели нормальные, косоглазия нет. Величина и форма зрачков нормальные, реакция на свет присутствует. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Нистагма не выявлено. Слух хороший. Речь правильная, речевых расстройств не обнаружено. Координация движений не нарушена.
