На этапе оказания скорой и неотложной медицинской помощи важно правильно поставить диагноз декомпенсированной сердечной недостаточности (учитывая дифференциальный диагноз с другими заболеваниями) и определить ее тяжесть, исходя из классификации (см. выше) и других проявлений синдрома. Поэтому важное значение придается как жалобам, анамнестическим данным, так и физикально-инструментальному исследованию пациента.
Симптомы при СН обусловлены:
- снижением сердечного выброса и уменьшением кровотока в тканях,
- застоем крови в лёгких и повышением венозного давления.
Одной из задач на этапе оказания скорой медицинской помощи является оценка адекватности получаемой пациентом терапии (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны), бета-адреноблокаторы, петлевые диуретики, антагонисты альдостерона (верошпирон, инспра), сердечные гликозиды и т.п.), возможности ее коррекции в амбулаторных условиях или необходимости медицинской эвакуации.
При оценке клинического состояния пациента необходимо определять:
· Начало развития одышки, характер (внезапное появление или постепенное нарастание).
· Условия возникновения одышки (в покое или при физической нагрузке).
· Симптомы, предшествовавшие настоящему состоянию (боль в груди, эпизод повышения АД).
· Лекарственные средства, принятые больным, и их эффект.
· Заболевания в анамнезе (недавно перенесенный ИМ, ХСН).
· Положение больного: ортопноэ.
· Визуальная оценка: кожных покровов (холодные или теплые, нормальной окраски или бледные, нормальной или повышенной влажности), наличие акроцианоза, набухания шейных вен (рисунок 1 – Приложение 3), периферических отеков (рисунок 3 – Приложение 3), анасарки (рисунок 2 – Приложение 3).
· Оценка ЧДД (тахипноэ), пульса (тахикардия или брадикардия, аритмия).
· Перкуторно: увеличение границ относительной тупости сердца влево или вправо, гепатомегалия.
· Пальпаторно: смещение верхушечного толчка, гепатомегалия.
· Аускультация сердца: ритм галопа, систолический шум на верхушке и т.д.
· Аускультация легких: наличие влажных хрипов, сухих хрипов – в начальной стадии отека легких.
· Оценка диуреза.
При этом важно определить наличие такой сопутствующей патологии и провоцирующих факторов, как:
- острый коронарный синдром;
- артериальная гипертония тяжелой степени;
- аритмии;
- инфекции;
- тромбоэмболические осложнения;
- почечная недостаточность;
-отсутствие или недостаточная приверженность пациента к лекарственной терапии и диете.
Больной помимо одышки может предъявлять жалобы на удушье, сухой кашель. При развитии отека легких появляется кашель с пенистой мокротой, иногда окрашенной в розовый цвет, чувство страха смерти. Необходимо выявить симптомы, предшествовавшие настоящему состоянию: боль в груди, эпизод повышения АД, лекарственные средства, принимаемые больным и их эффект (в том числе, дозировки мочегонных препаратов), заболевания в анамнезе (недавно перенесенный ИМ, ХСН и т.д.), наличие эпизодов декомпенсации в прошлом.
При физикальном обследовании важно оценить состояние центральной и периферической гемодинамики. О перегрузке малого круга кровообращения свидетельствует наличие влажных хрипов при аускультации легких. Нарастает одышка с ЧДД до 30 и выше в минуту, тахикардия. Отмечается бледность кожных покровов, потливость. Декомпенсация СН может сопровождаться интерстициальным, а затем альвеолярным отеком легких, возникает клокочущее дыхание, слышное на расстоянии. Отёк лёгкого развивается чаще ночью, когда больной находится в горизонтальном положении. Прогрессирующий отёк легких может привести к смерти. При развитии кардиогенного шока, обусловленного значительным снижением сократительной функции сердечной мышцы, больной становится вялым, заторможенным. Появляются признаки расстройства периферического кровообращения: кожные покровы бледные, холодные, с сероватым оттенком. САД снижается до 80 мм рт. ст. и ниже. Очень важным симптомом является снижение диуреза.
Для определения наличия гипоксемии используют пульсоксиметрию. Следует, отметить, что при наличии периферической гипоперфузии методика является малоинформативной.
В условиях работы бригад скорой медицинской помощи обязательным является проведение ЭКГ. Особое значение имеет регистрация ЭКГ при подозрении на ОКС. Определение ритма, признаков перегрузки также помогает выявить этиологию СН. ЭКГ позволяет выявить гипертрофию желудочков, нагрузку на левый или правый желудочек, предсердия, признаки перикардита, и т.п.
