Лечение больных туберкулезом

4. Лечение больных I категории

Интенсивная фаза химиотерапии больным проводится в стационаре сроком от двух до четырех месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса, до достижения клинико-рентгенологического улучшения (тенденция к закрытию полости распада, закрытия полости распада и стойкой конверсии мазка). Лечение в этой фазе проводится четыремя препаратами: изониазид плюс рифампицин плюс пиразинамид плюс этамбутол или стрептомицин в соответствующих весу и возрас­ту дозировках.

Бактериологическое исследование мокроты проводится всем больным, у кого до начала лечения были обнаружены БК плюс бактериоскопическим методом.

По окончании двух месяцев переход к поддерживающей фазе химиотерапии в амбулаторных условиях возможен только в случае отрицательного результата двукратного исследования мокроты на БК. Если мазок остался положительным, то следует заподозрить лекарственную устойчивость к химиопрепаратам. К этому времени будут готовы результаты бактериологического исследования мокроты и чувствительность культуры к применяемым препаратам. Если к концу третьего месяца мазок остается положительным и при сохранении полостей деструкции в легочной ткани стационарное лечение продлить до четырех месяцев. Если на пятом месяце и позже лечения мазок остается положительным, то больной должен быть перерегистрирован как “неэффективность лечения” и на­чать его по режиму II категории;

Поддерживающая фаза терапии проводится, в контролируемом режиме амбулаторно или в санатории в течение четырех месяцев, преимущественно в интермитирующем ре­жиме двумя препаратами изониазид плюс рифампицин (комбинированная таблетка) плюс изониазид (один), принимаемыми три раза в неделю. В случаях распространенно­го заболевания поддерживающая фаза проводится также двумя препаратами изониазид плюс рифампицин ежедневно четыре месяца в такой же дозировке, как в ин­тенсивной фазе. При милиарном туберкулезе, менингите, обширных поражени­ях возможно продление поддерживающей фазы до семи месяцев.

5. Лечение больных II категории

Интенсивную фазу химиотерапии проводить с определением чувствительности к препаратам, сроком от трех до пяти месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса до достижения клинико-рентгенологического улучшения (тенденция к закрытию полости распада, закрытия полости распада и стойкой конверсии мазка).

Лечение проводится первые два месяца - пятью препаратами: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин, третий-пятый месяц - без стрептомицина. По истечении трех-пяти ме­сяцев лечения производится двукратное исследование мокроты на БК, при отри­цательном результате бактериоскопии и посева переходят к поддерживающей фазе лечения. Если к концу третьего месяца мазок остался положительным и при сохранении полостей деструкции в легочной ткани, стационарное лечение продлить до четырех-пяти месяцев. Если устанавливается резистентность культуры к двум и более препаратам, используемых в интенсивной фазе и через пять месяцев лечения больной не абациллирован, его переводят в IV категорию и лечат индивидуально.

Поддерживающая фаза проводится амбулаторно, преимущественно в интермиттирующем режиме тремя препаратами (изониазидом, рифампицином, этамбутолом) с кратностью три раза в неделю. При распространенных процессах воз­можно проведение поддерживающей фазы лечения в ежедневном режиме теми же препаратами так же пять месяцев по индивидуальным показаниям.

6. Лечение больных III категории

В течение двух месяцев интенсивной фазы лечения больным назначается прием трех препаратов: изониазид, рифампицин и пиразинамид, преимущественно амбулаторно, редко в стационаре. При отрицательных двух анализах мокроты на БК больного переводят на поддерживающую фазу лечения.

Поддерживающая фаза проводится в течение четырех месяцев двумя препаратами (изониазид, рифампицин) плюс изониазид (один) с кратностью три раза в неделю.

Если у больного по истечению двух месяцев выявляется бацилловыделение, он переводится во II категорию и получает соответствующее лечение.

7. Лечение детей и подростков

Лечение детей и подростков осуществляется на тех же принципах, как и взрослых.

Детям с распространенными и осложненными формами туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов (БК +) и (БК –) (I и II категории) интенсивное лечение проводится в стационаре в те­чение двух-пяти месяцев.

Поддерживающее лечение проводится в те­чение трех-четырех месяцев в условиях стационара или амбулаторно, затем три-четыре месяца для детей из социально неблагополучных семей лечение продолжается в сана­ториях, для остальных детей - амбулаторно под контролем фтизиатров и работ­ников общей медицинской сети.

Детям с выраженными туберкулезными изменениями в легких и внутригрудных лимфатических узлах без осложнений (БК-) (III категория) проводится интенсив­ное лечение в течение двух месяцев и два месяца поддерживающее лечение в усло­виях стационара, последующие два-три месяца - в условиях санаторного учрежде­ния и амбулаторно под контролем фтизиатра.

Детям с малыми формами туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (III категория} интенсивная терапия в течение двух месяцев и два месяца поддерживаю­щего лечения проводятся в условиях стационара, последующие два месяца лече­ние проводится в условиях санаторного учреждения или амбулаторно.

Дети с БЦЖ-итами лечатся, как больные, относящиеся к III категории.

8. Лечение пациентов с вирусом иммунодефицита человека и больных с Синдромом приобретенного иммунодефицита человека, заболевших туберкулезом.

Лечение данной категории больных проводится в условиях инфекционной больницы под контролем фтизиатров до окончания полного курса химиотерапии туберкулеза.

 

5. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

9. Патогенетические средства и методы должны использоваться толькона фоне основного курса химиотерапии строго по показаниям.

 

6. КОЛЛАПСОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

10. Искусственный пневмоторакс показан в ряде случаев при отсутствии прекращения бактериовыделения через два-три месяца контролируемой стандарт­ной химиотерапии при инфильтративном ограниченном диссеминированном туберкулезе с деструкцией и кавернозном туберкулезе легких.

Дополнительным показанием к применению данного метода является кровохарканье, наличие лекарственной устойчивости возбудителя или непере­носимости химиопрепаратов. Продолжительность искусственного пневмоторак­са должна быть два-четыре месяца.

Пневмоперитонеум применяется при диссеминированных и нижнедоле­вых процессах, а также в сочетании с резекцией легкого для уменьшения гемиторакса и быстрейшего заполнения пострезекционной полости. Кратковремен­ный искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум необходимо проводить на фоне контролируемой стандартной химиотерапии, при наличии резистентных форм БК.

 

7. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

11.Хирургическое лечение больных туберкулезом применяется по показаниям после консультации специалиста-хирурга.

12. Вопрос о хирургическом вмешательстве должен решаться строго инди­видуально при следующих обстоятельствах:

1) при наличии жизненных показаний для хирургического лечения (неуклонное легочное кровотечение, напряженный спонтанный пнев­моторакс, нарушение функций органов пораженных туберкулезом);

2) при неэффективности (продолжающемся бактериовыделении) адек­ватных краткосрочных курсов противотуберкулезной химиотерапии, т.е. после проведения основного (I категория) и повторного курса ле­чения (II категория);

3) при неэффективности адекватного курса противотуберкулезной хи­миотерапии препаратами второго ряда (резервными) у больных полирезистентным туберкулезом (специальные методические рекоменда­ции Всемирной организации здравоохранения).

13. Тактика ведения больных по ДОТS, подвергшихся оперативному лечению должна быть следующая:

1) у больных, имевших перед операцией (БК+), после операции проводится полный курс лечения по II категории;

2) если у больного перед операцией мазок отрицательный, то после операции лечение по схеме поддерживающей фазы II категории;

3) если у больного до операции был определен мультирезистентный туберкулез, проводится полный курс индивидуальной терапии.

 

8. РЕГИСТРАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ СТАНДАРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

14. В конце курса лечения фтизиатр регистрирует исход лечения каждого больного в специальном журнале в соответствии с стандартизованными фор­мулировками исхода лечения.

1) регистрация результатов лечения больных туберкулезом с бактериовыделением:

“вылечен” - получены отрицательные результаты бактериоскопии мокро­ты на 5 месяце и в конце лечения;

“лечение завершено” - больной завершил полный курс лечения, однако провести бактериоскопию мазков не предоставляется возможным;

“неэффективность лечения (неблагоприятный исход” - бактериоскопия мокроты осталась или вновь стала положительной на пятом месяце и поз­же от начала лечения;

“больной умер”-смерть больного наступила в результате любой причины во время курса лечения;

“нарушение режима” - больной по каким - либо причинам не принимаю­щий лечение в течение более двух месяцев. При этом на момент прекра­щения лечения он стал (или оставался) больным с отрицательным маз­ком. возобновил терапию после перерыва на два и более месяца;

“перевод” - больной продолжает лечение в другой медицинской организации и исход терапии неизвестен.

2) больные с бактериовыделением, которые были выявлены бактериоскопическим методом или посевом и зарегистрированы в лабораторном журнале, но повторно в медицинское учреждение не явились и не получили курс проти­вотуберкулезной терапии, должны быть зарегистрированы в журнале регистра­ции больных туберкулезом, как “не явившиеся больные”;

3) у больных с легочной формой туберкулеза без бактериовыделения и больных с внелегочными формами туберкулеза решить вопрос о выздоровлении или неэффективности лечения не представляется возможным, так как единст­венным индикатором исхода лечения являются результаты исследования мазков мокроты. Однако такие исходы лечения как "Лечение завершено", "Больной умер", "Лечение после перерыва" и "Перевод" должны быть указаны у таких больных в журнале регистрации.