В результате препятствия оттоку крови, давление в воротной вене повышается, усиливается кровоток по коллатералям и расширяются три группы портокавальных анастомозов:
Ø в зоне геморроидальных венных сплетений анастомозируют ветви воротной вены и геморроидальные вены, варикозно расширенные узлы обнаруживаются при ректороманоскопии, проявляются симптомами геморроя, кровотечениями из прямой кишки.
Ø в нижней трети пищевода анастомозируют левая желудочная вена и верхняя полая вена, это приводит к расширению вен пищевода. Обнаруживается при ФЭГДС. Истончаясь, вены могут разрываться и приводить к рецидивирующим пищеводным кровотечениям, часто летальным
Ø околопупочные вены анастомозируют с v. рorta, расширяясь, они создают вокруг пупка так называемую «голову медузы» (caput Medusae).
8. Асцит развивается обычно медленно вслед за расширением анастомозов. Нарушается отток крови от непарных органов брюшной полости, развивается венозный застой, что ведет к нарушению функции кишечника и желудка. При этом больных наиболее часто беспокоят метеоризм и чувство переполнения желудка и кишечника. Усиливается транссудация жидкости из сосудистого русла в брюшную полость, т.к. понижается онкотическое давление плазмы в результате нарушения синтеза альбуминов в печени, а также в связи с повышенной лимфопродукцией в связи с блокадой оттока венозной крови. Всё это приводит к уменьшению объема циркулирующей крови, активируются волюм-рецепторы и усиливается продукция альдостерона надпочечниками (вторичный альдостеронизм). Происходит задержка натрия в сосудистом русле, усиливается выброс антидиуретического гормона, замедляется реадсобция воды и объем циркулирующей крови восстанавливается. Кроме этого, в пораженной патологическим процессом печени происходит недостаточная инактивация альдостерона, антидиуретического гормона и эстрогенов, также способствующих задержке жидкости.
9. Спленомегалия (увеличение селезенки) при застое в воротной вене развивается, т.к. селезенка является одним из главных резервуаров крови в организме и селезеночная вена один из главных притоков воротной вены. Увеличение селезенки часто бывает значительным.
10. Гепатолиенальный синдром – сочетанное увеличение печени и селезенки при первичном поражении одного из этих органов. Этому способствуют схожие анатомические и физиологические свойства, присущие этим органам: богатство ретикулоэндотелиальной тканью, участие в одних и тех же процессах обмена веществ и одинаково замедленный ток крови, вследствие расширенного кровяного ложа. Часто гепатолиенальный синдром сопровождается гиперспленизмом.
11. Гиперспленизм – увеличение селезенки может сопровождаться повышением ее функции. Развивается анемия, лейкопения, тромбоцитопения.
Анамнез заболевания. Начало заболевания – были ли в прошлом желтуха и болезни печени, приступы колики, кожного зуда, увеличение печени и селезенки. Предрасполагающие факторы – имелись ли погрешности в диете, употребление жирного, жаренного, копченостей, алкоголя, тряская езда, различные инфекции. Острое течение болезни характерно для острых гепатитов, холециститов, в остальных случаях характерно хроническое течение, болезнь длится длительное время. Результаты обследования: необходимо выяснить, знает ли больной данные лабораторного и инструментального обследования, проводимых ранее, так как это имеет определенное значение. Лечение - уточнить какое лечение проводилось до поступления в стационар.
Анамнез жизни имеет большое значение для правильной диагностики заболевания. Следует выяснить, не болел ли ранее гепатитами, в том числе острыми вирусными, холециститами, туберкулезом, сифилисом, малярией. Эпидемиологический анамнез чрезвычайно важен, т.к. позволяет выявить возможность заражения вирусами гепатита В, С, D, E, и G при переливаниях крови и её компонентов, а также у наркоманов, гомосексуалистов и медицинских работников (в особенности у сотрудников отделений гемодиализа, станций переливания крови, оперирующих хирургов). Заражение вирусами гепатита может произойти также при оперативных вмешательствах, включая стоматологические. В эпидемиологическом плане следует уточнить факт пребывания больного в эндемических очагах описторхоза, лептоспироза, желтой лихорадки.
Также следует выяснить, были ли в течение жизни провоцирующие алиментарные факторы: злоупотребление жирной и мясной пищей, алкоголем, голодание, недостаток в пище витаминов. Профанамнез: контакт с мышьяком, фосфором, углеродом, медью, свинцом, этилированным бензином и другими гепатотоксичными веществами. Были ли отравления алкоголем, химическими веществами, лекарственными и растительными ядами (грибной яд). Гепатотоксическое действие может оказать длительный прием лекарственных препаратов, в особенности фурадонина, тетрациклина, метилдопа, изониазида, этамбутола, эстрогенов. При расспросе выясняют, имеются ли сопутствующие заболевания ЖКТ (колит, гастрит) и наследственная предрасположенность (желчнокаменная болезнь, рак). Особенно внимательно следует опросить пациента относительно приёма алкоголя.
Общее состояние больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей, чаще удовлетворительное, однако, при выраженной функциональной недостаточности печени различного происхождения (цирроз печени, рак и др.) может быть и крайне тяжелым вследствие резко выраженной интоксикации, вплоть до печеночной комы.
Сознание – чаще ясное, при острых или хронических гепатитах может быть возбуждения или угнетения сознания вплоть до полной его потери при печеночной коме.
Общий вид может не изменяться, но может быть и изменен. Для больных желчнокаменной болезнью характерен гиперстенический тип телосложения. Похудание вплоть до развития кахексии наблюдается при циррозе или раке печени. Желтуха раньше всего появляется на склерах, нижней поверхности языка, мягком небе, затем окрашиваются ладони, подошвы и, наконец, вся кожа. Желтушная окраска может быть различных оттенков:
Ø шафраново-желтая или оранжево-красная (rubinicterus) при паренхиматозной желтухе
Ø лимонно-желтая (flavinicterus) при гемолитической желтухе, для неё же характерно сочетание желтухи с бледностью кожи
Ø зеленовато-желтая (verdinicterus) при механической желтухе. При длительном течении холестаза кожа приобретает темно-оливковую окраску (icterus melas).
«Ложная желтуха» развивается при чрезмерном употреблении моркови, апельсинов, длительном приеме акрихина, риванола, работе с тринитротолуолом и пикриновой кислотой. Окрашивания склер в желтый цвет при этом никогда не бывает.
Бледность кожных покровов может наблюдаться при кровотечениях.
Ксантоматоз – внутрикожное отложение холестерина при нарушениях холестеринового обмена. Ксантелазмы – холестериновые бляшки на венах, ксантомы – на кистях рук, локтях, коленях, стопах. Встречаются при циррозах печени, атеросклерозе, дислипидемиях, сахарном диабете.
При осмотре может быть выявлен ряд симптомов, связанных с недостаточным разрушением эстрогенов в печени:
Ø Печеночные ладони (пальмарная эритема) - симметричное покраснение ладоней и подошв в области тенора и гипотенора. Это связано с сосудорасширяющим действием эстрогенов.
Ø Телеангиоэктазии или «сосудистые звездочки» - пульсирующие ангиомы 0,5 – 1 см в диаметре, от которых лучеобразные разветвляются мелкие сосудистые веточки, располагаются чаще на верхней половине туловища (шее, лице, плечах, кистях, спине).
Ø «Малиновый язык» - покраснение языка с гладкой поверхностью.
Ø Гинекомастия – у мужчин развивается одностороннее или двухстороннее увеличение молочных желез. Также у мужчин может наблюдаться атрофия яичек
Ø Нарушение роста волос – у женщин уменьшается рост волос в подмышечных областях, на лобке, у мужчин – на бороде, груди и животе.
Ø Данные симптомы, а также ксантоматоз, геморрагический синдром и кольцо Кайзера-Флейшера, относятся к малым печеночным признакам.
Ø кольцо Кайзера-Флейшера – жёлто-зеленая или зеленовато-коричневая пигментация по периферии роговицы, обусловленная отложением меди, характерно для болезни Вильсона-Коновалова.
Следы расчесов на коже возникают в результате кожного зуда, вследствие раздражения нервных окончаний желчными кислотами.
Геморрагический синдром проявляется кровоподтеками на коже (часто возникают без предшествующей травмы), петехиальной сыпью, кровоточивостью слизистых оболочек полости рта и носа. Возникает вследствие нарушения синтеза в печени белков, являющихся факторами свертывания крови, прежде всего II, VII и X факторов.
Симптом «барабанных палочек» развивается вследствие избытка не только эстрогенов, но и серотонина.
Ангулярный стоматит – воспаление слизистой оболочки и кожи в углах рта, возникает при недостатке витаминов группы В, часто встречающегося при хронических заболеваниях печени.
Осмотр живота. При портальной гипертензии живот равномерно увеличивается за счет асцита. При осмотре в положении стоя может быть отвислый живот с выпяченным пупком, а в положении лежа – «лягушачий живот» - живот распластан, а боковые его отделы выбухают. Неравномерное увеличение живота в области левого и правого подреберий связано с гепато- и/или спленомегалией.
При осмотре также выявляются расширенная венозная сеть при раскрытии кава-кавальных анастомозов, «голова медузы» и гиперпигментация в области правого подреберья из-за частого применения грелки, что свидетельствует о длительных болях в этой области при хронических заболеваниях желчного пузыря (в настоящее время редкий симптом).
Перкуссия печени определяет её границы и размеры. При исследовании, как печени, так и селезенки вначале проводят перкуссию определяя абсолютную печеночную тупость, а затем пальпацию. Положение больного – лежа на спине.
Перкуссия печени проводится по 2-м методикам, дополняющим друг друга.
По Образцову-Стражеско определяют верхнюю границу абсолютной печеночной тупости по окологрудинной, срединоключичной, передней подмышечной линиям, она соответствует нижней границе правого легкого. Нижнюю границу определяют по этим же линиям, но перкутируют снизу вверх (от уровня пупка) от тимпанического звука до тупого. Нижняя граница располагается по передней подмышечной линии на 10 ребре, по срединоключичной – по нижнему краю правой реберной дуги, по окологрудинной – на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по срединной линии – на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка грудины, по левой парастернальной линии – по нижнему краю левой реберной дуги. Размеры составляют: по передней подмышечной линии – 10-12 см, по среднеключичной – 9-11 см, по правой парастернальной – 8-10 см.
По Курлову определяют 5 точек: 1 точка – сверху вниз по среднеключичной линии до абсолютной тупости; 2 точка – снизу вверх по этой же линии до абсолютной тупости; 3 точка – из 1 точки проводят перпендикуляр на середину грудины; 4 точка – по срединной линии перкутируют снизу к мечевидному отростку до появления тупости; 5 точка – по левой реберной дуге от левой передней подмышечной линии до тупости. Размеры печени по Курлову составляют: по среднеключичной линии (между 2 и 2 точками) – 9 см, по срединной линии (между 3 и 4 точками) – 8 см, косой размер (между 3 и 5 точками) – 7 см. Указанные размеры могут увеличиваться или уменьшаться на 1-2 см. Для записи в истории болезни применяется следующая форма: размеры печени по Курлову – 9:8:7:см. Если печень увеличена, первый размер обозначают дробью, в числителе которой общий размер по правой срединоключичной линии, а в знаменателе – его часть, выступающая из-под реберной дуги.
Смещение верхней границы вверх чаще связано с внепеченочными изменениями (высокое стояние диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс), также к этому могут приводить эхинококкоз и рак печени.
Смещение верхней границы вниз встречается при низком стоянии диафрагмы, пневмотораксе, эмфиземе легких. При этом весь орган опускается вниз, и нижний край печени обычно выступает из-под края реберной дуги.
Смещение нижней границы печени вверх свидетельствует об уменьшении ее размеров (циррозы, острая дистрофия печени), но может развиваться и при метеоризме, асците, беременности, при том печень оттесняется вверх.
Смещение нижней границы вниз свидетельствует об увеличении органа в результате различных патологических процессах, а также встречается при низком стоянии диафрагмы, при эмфиземе легких.
Уменьшение размеров печени наблюдается при циррозе.
Увеличение размеров печени встречается чаще, наблюдается при гепатите, эхинококке, раке печени, холангите, недостаточности кровообращения.
Перкуссия желчного пузыря не проводится.
Пальпация печени проводится по методу Образцова-Стражеско, применяется глубокая скользящая пальпация.
Методика проведения. Пациент лежит на твердой кушетке с вытянутыми вдоль туловища руками и слегка согнутыми в коленях ногами. Врач располагается справа от больного на сиденье, высота которого соответствует высоте кушетки. Пальпирующая правая рука лежит на передней брюшной стенке по срединоключичной линии ниже края печени (который следует предварительно определить перкуторно). Левой рукой врач охватывает правую реберную дугу пациента, слегка сдавливая её, при этом печень приближается к пальпирующей правой руке и затрудняется расширение грудной клетки во время вдоха, что увеличивает экскурсии правого купола диафрагмы. Пациенту следует объяснить, что необходимым условием является максимальное расслабление мышц передней брюшной стенки при глубоком дыхании.
Пальпация печени основана на её пассивной подвижности. Кончики пальцев правой руки слегка надавливают на переднюю брюшную стенку, рука исследующего остается неподвижной. Пациента просят сделать глубокий вдох, печень, опускаясь, подходит к пальцам и выскальзывает из-под них, при этом определяются её свойства. Для более точного представления прием повторяют несколько раз.
В норме край печени мягкой консистенции, ровный, гладкий, острый (легко подворачивается), безболезненный, по В. П. Образцову нормальная печень пальпируется в 88% случаев
Пальпация печени при гепатомегалии облегчается. В этом случае нужно ощупать не только нижний край, но и всю переднюю поверхность печени, выступающую из-под реберной дуги. При застойной сердечной недостаточности край печени закругленный, умеренно плотный и болезненный. При циррозе край органа еще более плотный, неровный, как правило, безболезненный. Печеночно-клеточная карцинома ведет значительному уплотнению ткани печени, описываемому как «печень каменистой плотности».
Желчный пузырь в норме не пальпируется, так как не выступает за край печени. Пальпация проводится лежа на спине. Найдя край печени у наружного края мышцы живота, по методике пальпации печени прощупывают желчный пузырь. Пальпируется при его увеличении – мягко-эластичный при закупорке общего желчного протока (с-м Курвуазье-Терье), плотно-бугристый – при новообразованиях, при переполнении камнями.
Симптомы раздражения желчного пузыря появляются при развитии воспалительного процесса в его стенке, характерны для острого и хронического холециститов. В истории болезни при наличии признаков симптома делают отметку, что данный симптом положительный, при отсутствии – отрицательный. Проекция желчного пузыря (болевая точка Маккензи) находиться в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой. Определяют следующие симптомы:
Ø симптом Кера – боль в правом подреберье в точке желчного пузыря при глубокой пальпации;
Ø симптом Мерфи – усиление болезненности при пальпации желчного пузыря при глубоком вдохе, часто больной прерывает вдох и на лице появляется гримаса боли;
Ø симптом Ортера-Грекова – болезненность при поколачивании по правой реберной дуге ребром ладони (боль появляется за счет сотрясения воспаленного желчного пузыря);
Ø симптом Пекарского – болезненность при надавливании на мечевидный отросток (связан с вовлечением в патологический процесс солнечного сплетения);
Ø симптом Мюсси–Георгиевского (френикус симптом) – при надавливании над ключицей справа между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы возникает болезненность, иррадиирующая в правое подреберье;
Ø симптом Лепене-Василенко – возникновение боли при нанесении отрывистых ударов кончиками пальцев на вдохе ниже правой реберной дуги.
Перкуссия селезенки проводиться по Курлову. Пациент лежит на правом боку, голова его несколько наклонена вперед к грудной клетке, левая рука, согнутая в локтевом суставе, свободно лежит на передней поверхности грудной клетки, правая нога вытянута, левая – согнута в коленном и тазобедренном суставах. Перкутируют очень тихо от ясного звука к тупому. Определяют поперечник – сверху по передней подмышечной линии до тупости, снизу – по задней подмышечной линии – до тупости; в норме равен 4-6 см. Длинник селезенки определяют по 10 ребру, в норме – 6-8 см. Нижний полюс селезенки в норме не заходит за linea costoarticularis sinisnra (эта линия соединяет грудино-ключичное сочленение со свободным концом XI ребра). Вследствие того, что селезенка окружена органами, содержащими воздух, при перкуссии сложно определить точные её размеры.
Пальпацию селезенки проводят в том же положении больного, так как при этом достигается максимальное расслабление брюшного пресса, и селезенка ближе смещается кпереди. Методика пальпации сходна с пальпацией печени. В норме селезенка не пальпируется. Доступна пальпация лишь при значительном ее опущении, а чаще при увеличении. К спленомегалии приводят брюшной и возвратный тифы, гепатиты, сепсис, малярия, циррозы печени, тромбоз или сдавливание селезеночной вены, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, лейкозы.
При острых инфекционных заболеваниях селезенка неплотная. Особенно мягкая, тестоватой консистенции селезенка при сепсисе. При хронических инфекционных заболеваниях, циррозах печени, лейкозах селезенка плотная.
Болезненность при пальпации характерна для инфаркта селезенки, периспленита, тромбоза селезеночной вены. При большинстве заболеваний селезенка безболезненная. Неровность края и поверхности встречается при перисплените, рубцах после инфарктов. Бугристость наблюдается при сифилисе, эхинококке, кистах, опухолях.
Контрольные вопросы
1. Основные жалобы при заболеваниях печени и желчевыводящих путей (боли в правом подреберье, желтуха, вздутие и увеличение живота, кожный зуд, диспепсические расстройства).
2. Второстепенные жалобы при заболеваниях печени и желчевыводящих путей (головная боль, раздражительность, слабость, нарушение сна, судороги, бред).
3. Механизм возникновения болей в правом подреберье.
4. Механизм кожного зуда.
5. Особенности анамнеза заболевания и анамнеза жизни при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.
6. Нормальный билирубиновый обмен.
7. Механизм возникновения механической желтухи.
8. Механизм возникновения гемолитической желтухи.
9. Механизм возникновения паренхиматозной желтухи.
10. Механизм портальной гипертензии.
11. Уметь обосновать предложенный диагноз на основании жалоб и особенностей анамнеза.
12. Осмотр больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей (общее состояние, сознание, положение, цвет кожных покровов, питание больного, расчесы на коже, кровоизлияния, ксантоматоз, сосудистые «звездочки», печеночные ладони, изменение цвета языка, нарушение роста волос, гинекомастия у мужчин, изменение формы пальцев в виде «барабанных палочек», появление стоматита, увеличение в размерах живота, наличие «головы медузы», асцита, выбухание в подреберьях).
13. Перкуссия печени по Образцову-Стражеско и по Курлову. Определение размеров печени.
14. Пальпация печени. Характеристика края (болезненность, консистенция, бугристость, острый или закругленный).
15. Пальпация желчного пузыря. Симптомы раздражения желчного пузыря (Мерфи, Кера, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Пекарского и др.).
16. Перкуссия и пальпация селезенки.
Ситуационные задачи
Задача 1. Больному 29 лет, по профессии химик. Поступил с жалобами на желтушность кожных покровов, общую слабость. Заболел около трех недель назад, когда по вечерам стала повышаться температура тела до субфебрильных цифр, появилась слабость, головокружение, а два дня назад отметил желтушность склер.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки желтушно-бледные (лимонно-желтого цвета), со стороны органов грудной клетки без особенностей. Печень незначительно увеличена (размеры ее по Курлову 12:11:9см). В левом подреберье пальпируется нижний полюс селезенки, выступает из подреберья на 3 см. В анализе крови: гемоглобин – 81 г/л, эритроцитов 2,9х1012/л, лейкоцитов 4,6х109/л, ретикулоцитов – 30%, СОЭ-24 мин/час, билирубин крови общий 38,6 мкмоль/л, прямой 1,5 мкмоль/л, непрямой 37,1 мкмоль/л.
Какой тип желтухи у данного больного? Ответ обоснуйте. Будут ли у данного пациента изменения цвета мочи и кала и чем они обусловлены?
Задача 2. Больной 19 лет, поступил с жалобами на повышенную температуру до 38°, тошноту, рвоту, выделение темной мочи. Заболел за 2 недели до поступления, когда появились слабость, кашель, субфебрильная температура. Было диагностировано острое респираторное заболевание. Через неделю после этого возникли боли в животе, желтушность склер, а затем и кожных покровов, резко потемнела моча. В настоящее время больного беспокоит умеренный кожный зуд.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы желто-оранжевого цвета. Дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, пульс 60 в 1 минуту, ритмичный, АД 120/80 мм. рт.ст. Живот мягкий. Печень умеренно увеличена, болезненна, размеры ее по Курлову 12:10:9 см. Селезенка выступает нижним краем из-под реберной дуги на 1-2 см. Билирубин крови общий 87,5 мкмоль/л, прямой 21,3 мкмоль/л, непрямой 66,2 мкмоль/л.
О каком виде желтухи можно подумать? Какое заболевание предполагаете? Каким пигментом обусловлен темный цвет мочи? Будет ли изменение цвета кала и почему?
Задача 3. 50-летняя домашняя хозяйка в течение 6 лет страдает жечнокаменной болезнью. Беспокоят приступы болей в правом подреберье, возникшими преимущественно после употребления жирной пищи. После последнего приступа появились кожный зуд, желтушность склер и кожных покровов, обесцвеченный «замазкообразный» кал, темная моча. Билирубин крови общий 63,5 мкмоль/л, прямой 41,4 мкмоль/л, непрямой 22,1 мкмоль/л.
О каком виде желтухе можно подумать и почему? Почему у больной темная моча и обесцвеченный кал?
Тема 18. Лабораторные и инструментальные методы обследования больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей. Функциональные пробы печени.
Цель занятия: изучить диагностическую ценность, показания и противопоказания к проведению лабораторных и функциональных методов обследования печени и желчевыводящих путей, научится оценивать их результаты. Изучить клинико-лабораторные синдромы патологии печени и желчевыводящих путей.
К занятию студент должен знать:
1. Характерные признаки заболеваний печени и желчевыводящих путей
2. Участие печени в пигментном обмене, изменения в патологии
3. Роль печени в белковом обмене, клинические и лабораторные признаки недостаточности белково-синтетической функции печени
4. Участие печени в углеводном, жировом и ферментном обмене, функциональные пробы
5. Обезвреживающую и выделительную функции печени, их исследование
6. Инструментальные методы обследования больных, показания, противопоказания, диагностическую ценность
7. Основные клинико-лабораторные синдромы при патологии печени
В итоге занятия студент должен уметь:
1. Составить план обследования больного с учетом показаний и противопоказаний
2. Оценить результаты лабораторных исследований при патологии печени и желчевыводящих путей
3. Выявить нарушения пигментного, углеводного, белкового, жирового, ферментного обмена и обезвреживающей функции печени.
4. Оценить полученные результаты дуоденального зондирования, УЗИ печени и желчевыводящих путей, холецистографии, компьютерной томографии и других инструментальных методов обследования
Мотивация: Распознать болезнь можно, только зная ее проявление, умея найти изменения в организме. Для обнаружения разнообразных проявлений заболевания печени и желчных путей, кроме расспроса больных, имеют большое значение физические, инструментальные и лабораторные методы обследования. С каждым годом арсенал диагностических средств увеличивается, вводятся новые и совершенствуются старые методики, появляются специальные пробы. Распознание болезней становится все более точным и ранним, расширяются врачебные представления о болезни и больном, способствуя тем самым успехам лечения.
Исходные знания:
| Предмет | Тема |
| Нормальная анатомия | Топография печени и желчевыводящих путей, селезенки. |
| Биоорганическая химия | Обмен билирубина в норме и его нарушения при различных видах желтух |
| Гистология | Строение печеночной дольки, особенности кровоснабжения печени |
| Нормальная физиология | Основные функции печени |
| Патологическая физиология | Изменение функций печени в патологии |
| Пропедевтика внутренних болезней | Субъективные и объективные методы исследования больных, расспрос, осмотр, пальпация и перкуссия при патологии печени и желчевыводящих путей |
УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ
Определение участия печени в пигментном обмене. Отражением пигментной функции печени является содержание в крови, а также в кале и моче билирубина и продуктов его восстановления. Еще в начале 20 века Ван ден Берг подметил различное взаимодействие желтушной сыворотки с сульфодиазореактивом при желтухах различной этиологии. При механической желтухе сыворотка больного сразу становится красной после добавления диазореактива, при гемолитической – лишь после прибавления к ней спирта. Реакция в первом случае называлась прямой, во втором – непрямой. Оказалось, что непрямую реакцию дает свободный билирубин, а прямую - билирубинглюкуронид (связанный билирубин).
Нормальное содержание билирубина в крови: общий – 3,4 – 22,2 мкмоль/л, прямой (связанный) – 0-5,1 мкмоль/л. Обмен билирубина в норме и его изменения при различных видах желтух подробно приведены в предыдущей теме.
Углеводный обмен. В клетках печени при участии энзимных систем происходит синтез гликогена, его депонирование и гликогенолиз, а также гликонеогенез. Поддержание уровня сахара в крови обеспечивается, помимо печени, деятельностью других органов и систем – поджелудочной железой, гипофизарно- надпочечниковой системой и др. В связи с этим содержание сахара натощак меняется лишь при тяжелых поражениях печени, и выявление недостаточности ее возможно лишь при помощи функциональных проб. Проба с нагрузкой глюкозой малоэффективна, так как глюкоза усваивается не только печенью. Лучше проводить пробу с галактозой (она не усваивается никакими тканями и органами, кроме печени).
Методика проведения пробы с галактозой. Натощак дают 40 гр. галактозы в 200 мл. воды и определяют выделение ее с мочой. В норме выделяется в течение 4 часов 3 гр., при патологии – 5-8 гр. и более. На выделение галактозы с мочой может влиять функция почек, всасывательная способность кишечника, поэтому наиболее показательным является определение галактозы в крови.
При хорошей функции печени максимальный подъем сахара в крови наблюдается через 30-60 минут и не превышает 150% исходного уровня и снижается до нормы к 2 часам. При патологии гипергликемия выше и длительнее. В норме содержание глюкозы в крови 3,3-5,5 ммоль/л.
Функцию гликогенеза определяют с помощью адреналиновой пробы. Подкожно вводят 1 мл. 0,1 % раствора адреналина и у здорового человека сахар повышается в крови не менее чем в 1,5 раза, при патологии подъема сахара не происходит.
Роль печени в белковом обмене. В печени происходит синтез и депонирование белков, усвоение и отложение белка, обезвреживание, удаление продуктов распада. Часть аминокислот подвергается дезаминированию и периаминированию. Освобождающиеся аминокислоты превращаются печенью в менее токсичную мочевину. Из аминокислот печень строит белки собственной ткани, а также белки крови: альбумины, глобулины, фибриноген, протромбин, гепарин, некоторые ферменты. В печени образуются соединения белков с липидами (липопротеиды) и углеводами (гликопротеины). При заболеваниях печени обычно изменяется не общее количество белка, а соотношение различных белковых фракций, т.е. развивается диспротеинемия.
Определение белковых фракций проводиться методом электрофореза на бумаге или в геле. В норме соотношение альбуминов к глобулинам 1,2-2. Общее количество белка 65-85 г/л. Альбуминов в норме 54-65%, α1- глобулинов – 2-5%, α2 – 7-13%, β – 8-15%, γ – 12-22%. При остром воспалении печени увеличиваются α2-глобулины, при хроническом - преимущественно гамма глобулины за счет накопления антител. При циррозах печени общее количество белка снижается преимущественно за счет альбуминов, однако при этом нарастает содержание γ глобулинов.
Фибриноген синтезируется в печени, поэтому при тяжелом поражении печени его количество в плазме снижается, что может сказаться на свертывании крови. В норме фибриногена содержится 2-4 г/л.
Метод электрофореза сложен, поэтому соотношение белковых фракций, а следовательно наличие или отсутствие диспротеинемии, можно определить более простыми пробами. Это так называемые белковые осадочные пробы. Сущность их в том, что при диспротеинемии, особенно при уменьшении альбуминов, нарушается устойчивость коллоидной системы крови. Это выявляется при добавлении к сыворотке электролита в такой концентрации, которая не изменяет нормальную сыворотку, а при диспротеинемии вызывает помутнение сыворотки или выпадение осадка за счет флокуляции белка. Например, сулемовая проба. В норме осадок получается при добавлении 1,8-2,2 мл сулемы, при большом количестве глобулинов количество сулемы увеличивается. Осадочных проб много (формоловая, Таката–Ара, тимоловая). Все они неспецифичны, они изменяются не только при заболеваниях печени, но и при коллагенозах, миеломной болезни и других заболеваниях.
В печени происходит синтез многих факторов, участвующих в свертывании крови. В патологии нарушается синтез протромбина (II), проакцилерина (V) и проконвертина (VII), антитромбина, гепарина и других факторов. При этом снижается протромбиновый индекс, составляющий в норме 80-100%. Протромбин и проконвертин синтезируются в печени при наличии витамина К, который поступает из кишечника. Причиной гипопротеинемии может быть как нарушение способности гепатоцитов к синтезу протромбина, так и недостаток жирорастворимого витамина К, поступающего в печень из кишечника, последнее характерно для механической желтухи. В обеих случаях лабораторно выявляется снижение протромбинового индекса. С целью дифференциальной диагностики проводят пробу с парентеральным введением витамина К (викасола). При механической желтухе протромбиновый индекс нормализуется, а при поражении паренхимы печени остаётся сниженным.
Клиническими проявлениями снижения белковосинтетической функции печени являются геморрагический синдром (геморрагическая сыпь на коже, носовые, маточные кровотечения) и похудание. Следует помнить о том, что клинические проявления появляются позднее лабораторных изменений.
Жировой обмен. Печень играет роль в синтезе и расщеплении жиров, фосфолипидов и холестерина, в поддерживании в постоянстве его уровня в крови. В норме холестерин в сыворотке крови составляет 3,9 – 5,2 ммоль/л. При тяжелых формах острого и хронического гепатита количество липидов и холестерина снижается. При механической желтухе количество холестерина повышается. Большую ценность имеет определение степени эстерификации холестерина, т. е. соединения его с жирными кислотами. В норме 60-70% всего холестерина крови находится в эфиросвязанном виде, в норме коэффициент эстерификации равен 0,6 – 0,7. При болезнях печени количество эстерифицированного холестерина уменьшается, и коэффициент эстерификации снижается.
Исследование ферментов печени. Печеночные клетки содержат многочисленные ферменты, регулирующие происходящие в печени обменные процессы. Поражение гепатоцитов приводит к увеличению поступления в кровь одних ферментов и уменьшению выработки других. Ферменты делятся на 3 группы: секреторные, индикаторные и экскреторные.
Секреторные ферменты образуются в печени и поступают в плазму крови, к ним относятся прокоагулянты, холинэстераза. Определение активности холинэстеразы имеет большое значение для прогноза: чем ниже её активность при гепатите, тем тяжелее течение заболевания.
Так называемые индикаторные ферменты выполняют функции во внутриклеточном обмене, к ним относятся трансаминазы – аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), а также альдолаза, γ-глутамилтранспептидаза (ГГТП) и другие ферменты. Индикаторными их называют потому, что в норме они присутствуют в крови в небольшой концентрации, а в патологии, прежде всего при воспалительных процессах в печени возрастают во много раз.
Повышение активности АСТ и АЛТ в сыворотке крови свидетельствует о повреждении и некрозе гепатоцитов (цитолизе) и является проявлением цитолитического синдрома.
АСТ содержится помимо печени в сердце, скелетных мышцах, головном мозге, почках, находясь преимущественно в митохондриях клеток, при значительном повышении уровня АСТ наиболее вероятен острый вирусный или токсический гепатит.
АЛТ содержится в цитоплазме гепатоцитов и более специфична для печеночных клеток, её активность при печеночной патологии увеличивается в большей степени, чем АСТ, за исключением случаев алкогольного поражения печени. При хронических гепатитах повышение уровня АЛТ коррелирует со степенью активности гепатита.
Активность ГГТП увеличивается при поражениях печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, приводящих к холестазу и при алкогольном поражении печени.
К экскреторным ферментам относится щелочная фосфатаза. Она образуется преимущественно вне печени, но выделяется печенью. Наиболее значительное повышение в крови отмечается при механической желтухе, билиарном циррозе. У больных с поражением паренхимы печени активность этого фермента повышается в умеренной степени.
Обезвреживающая функция. Токсические вещества, поступающие из воротной вены, задерживаются и обезвреживаются за счет ферментативных процессов, происходящих в печени (окисление, восстановление, гидролиз, дезаминирование, связывание). Купперовские клетки являются фагоцитами и поглощают микробов. Для исследования обезвреживяющей функции печени проводят пробу Квика- Пытеля. Утром натощак дают 6 гр. бензойнокислого натрия и 100 гр. воды. В течение 4 часов собирают мочу. Бензойнокислый натрий соединяется в печени с глицином, образуя гипуровую кислоту, ее в моче должно быть 70-80%, т.е. около 4 гр. При хронических заболеваниях печени выделение гипуровой кислоты уменьшается.
Выделительная функция. Нерастворимые в воде или связанные с белками вещества выделяются печенью. Нормальная выделительная способность печени ограничена. Так, при значительном усилении гемолиза здоровая печень неспособна вывести весь билирубин из крови и он в ней накапливается, поражение паренхимы при гепатите или циррозе также уменьшает выделительные возможности печени. Для выявления нарушенной выделительной функции печени, особенно при безжелтушных формах заболевания, большое значение имеют пробы с введением в кровь веществ, подлежащих выведению с желчью.
Одной из наиболее специфичных является проба с бромсульфалеином. Внутривенно больному вводят бромсульфалеин в дозе 5 мг/кг. Через 3 мин и через 45 мин берут по порции крови и колориметрически определяют концентрацию бромсульфалеина. При хорошей функции печени содержание препарата через 45 мин составляет не более 5% от первоначальной концентрации, принимаемой на 100%.
Фракционное дуоденальное зондирование позволяет получить четкое представление о функциональном состоянии желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Исследование проводят тонким резиновым зондом, на конце которого находиться металлическая олива с прорезями. Перед введением зонда целесообразно взять мазок из зева для бактериологического исследования, затем больной должен прополоскать рот дезинфицирующим раствором, для уменьшения возможности заноса микрофлоры из полости рта в порции желчи. В желудок зонд вводиться обычным способом, как при желудочном зондировании. Желудочное содержимое необходимо откачать, в связи с этим удобнее пользоваться двухканальным зондом, один из которых располагается в желудке, другой – в 12-перстной кишке. В дальнейшем такой зонд позволяет непрерывно аспирировать желудочный сок шприцем или вакуумной установкой, что препятствует попаданию соляной кислоты в 12-перстную кишку и помутнению желчи.
Затем больного укладывают на правый бок, под правое бедро подкладывают валик, а под правое подреберье – грелку. Дальнейшее продвижение зонда в двенадцатиперстную кишку происходит самостоятельно под действием силы тяжести оливы, время продвижения составляет от 20 минут до 1,5 часов. Конец зонда опускается в пробирку, находящуюся ниже уровня тела больного, желчь начинает выделяться самопроизвольно, с этого момента начинается 1 фаза дуоденального зондирования. Всего выделяют 5 фаз фракционного дуоденального зондирования.
1 фаза (холедохус-фаза) – получение порции А. Она начинается тогда, когда олива зонда находиться в двенадцатиперстной кишке, в это время сфинктер Одди находиться в расслабленном состоянии и из общего желчного протока (d. сholedochus) выделяется порция прозрачной светло-желтой желчи в результате раздражения 12-перстной кишки оливой. В норме выделяется 15-20 мл желчи в течение 10-15 минут (по некоторым данным – в течение 20-40 минут). В данной порции часто бывает примесь панкреатического сока, а также, особенно при отсутствии аспирации – желудочного сока, что может существенно увеличить объём данной порции.
После окончания выделения желчи в 12-перстную кишку через зонд медленно, в течение 5-7 минут вводят подогретый до 37°С сульфат магния 33% в количестве 30 мл или 25% - 50 мл. Если больной не переносит магнезию, можно вводить другие холецистокинетики - 40% раствор глюкозы, ксилит, сорбит или оливковое масло. Затем зонд пережимают на 5 минут и после снятия зажима засекают время, которое пройдет до начала выделения следующей порции желчи.
В ответ на введение раздражителя сфинктер Одди рефлекторно закрывается и находится закрытым в течение всей второй фазы зондирования.
2 фаза – фаза закрытого сфинктера Одди в норме продолжается 3-6 минут. Эта фаза характеризует холестатическое давление в билиарном тракте, готовность желчного пузыря к опорожнению и его тонус.
Если желчь появилась раньше 3 минуты, это указывает на гипотонию сфинктера Одди. Увеличение времени более 6 минут свидетельствует о повышении тонуса сфинктера Одди либо о механическом препятствии оттоку желчи. С целью дифференциальной диагностики можно ввести через зонд 10мл подогретого до 37°С 1% раствора новокаина. Появление после этого светло-желтой желчи свидетельствует о спазме сфинктера Одди, т. к. новокаин снимает спазм. Если через 15 минут после введения новокаина желчь не выделяется, больному дают под язык полтаблетки нитроглицерина, при отсутствии эффекта повторно вводят в 12-перстную кишку холецистокинетик. Если желчь не выделяется и после этого, а положение зонда правильное (что проверяется рентгенологически), можно предположить стенозирование в области общего желчного протока.
3 фаза – выделение порции А1 т.е. желчи из общего желчного и пузырного протоков. В норме этот период составляет 3-6 минут, в течение которого выделяется 3-5 мл светлой желчи. Увеличение времени 3 фазы более 7 минут указывает на повышение тонуса сфинктера Люткенса.
4 фаза – выделение порции В т.е. желчи из желчного пузыря. В норме время опорожнения желчного пузыря составляет 20-30 минут, в течение которого выделяется в среднем 30-60 мл темно-оливковой пузырной желчи.
Прерывистое выделение пузырной желчи указывает на диссинергизм сфинктеров Люткенса и Одди. Удлинение времени выделения пузырной желчи более 30 минут и увеличение количества более 60-85 мл свидетельствует о гипотонии желчного пузыря. Укорочение 4 фазы менее 20 минут и выделение менее 30 мл желчи говорит о гипертонической дискинезии желчного пузыря. Если накануне вечером больной примет 0,2 г метиленового синего в желатиновой капсуле, то порция В будет окрашена в сине-зеленый цвет, что позволяет четко отграничить её от других порций желчи.
5 фаза – выделение порции С - желчи из внутрипеченочных желчных протоков. Выделяется светлая, жидкая, золотистая желчь, вначале довольно интенсивно – 1 и более мл в минуту. Далее выделение желчи уменьшается, но через 2-3 часа от введения холецистокинетика без повторной дачи раздражителя вновь выделяется 10-15 мл темной пузырной желчи в течение 5-12 минут. Некоторые исследователи называют это 6 фазой зондирования, однако данную порцию получают далеко не всегда.
При хроническом холецистите происходят изменения в порции В. Характерно обнаружение в желчи большого количества лейкоцитов, особенно их скоплений. Следует помнить, что за лейкоциты могут быть приняты лейкоцитоиды - клетки цилиндрического эпителия 12-перстной кишки, превратившиеся под влиянием сульфата магния в большие круглые клетки, напоминающие лейкоциты. Кроме этого, лейкоциты быстро перевариваются желчью, а также могут быть занесены в желчь из других отделов пищеварительного тракта. Поэтому наиболее достоверными признаками холецистита является обнаружение лейкоцитов в хлопьях желчи, а также положительная реакция данных клеток на миелопероксидазу.
При воспалении желчного пузыря в порции В увеличивается содержание клеток цилиндрического эпителия, снижается рН (в норме рН желчи 6,5-7,5) и относительная плотность желчи, появляются кристаллы холестерина и кальция билирубината (предвестник желчнокаменной болезни).
Кроме этого в желчи могут быть обнаружены паразиты (лямблии, яйца печеночной, кошачьей или китайской двуустки, личинки кишечной угрицы), иногда могут быть выявлены опухолевые клетки. Также может проводиться бактериологическое исследование желчи с посевом, в этом случае порции В и С собирают в стерильные пробирки, посев производиться непосредственно после получения желчи.
При холангите лейкоциты и клетки мелкого эпителия внутрипеченочных желчных ходов обнаруживают в порции С. При воспалении общего желчного протока слущенный удлинённый эпителий находят в порции А1.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени и желчевыводящих путей проводиться натощак. За 2-3 дня до исследования больному исключают из диеты продукты, усиливающие газообразование в кишечнике (бобовые, молоко, капуста, черный хлеб и т. д.), а также назначают активированный уголь, эспумизан и ферментные препараты (мезим-форте). УЗИ позволяет определить состояние печеночной ткани, выявить кисты (в 90% случаев), абсцессы и опухоли (в 80% случаев). При диффузных поражениях эхография позволяет выявить гепатомегалию (признак гепатита), повышение эхогенности и неоднородность паренхимы печени с наличием узлов регенерации (признаки цирроза). При помощи этого метода можно определить диаметр и проходимость желчевыводящих путей, выявить извитость и тромбоз воротной вены, выявить увеличение селезенки, её кисты, инфаркты и кальцинаты.
УЗИ является основным методом для изучения морфологии и функции желчного пузыря и желчевыводящих путей. Его преимущества состоят в неинвазивности, безопасности, отсутствии противопоказаний (можно проводить при желтухе и во время беременности), возможности повторных исследований. Эхографическими признаками хронического холецистита являются утолщение и уплотнение стенки желчного пузыря (у пациентов старше 60 лет это может быть в норме), неравномерность и деформация контуров за счет перегибов и спаек. У тучных больных результаты УЗИ не всегда информативны, т. к. ультразвук поглощается подкожной клетчаткой.
С целью оценки моторики желчного пузыря после обычного ультразвукового исследования больному дается желчегонный завтрак – стакан сметаны или жирного йогурта или 2 яичных желтка или 50-100 гр шоколада. Через 1-1,5 часа оценивают сократимость желчного пузыря, в норме его объем уменьшается на 70-80%. Меньшее сокращение свидетельствует о гипомоторике, большее – о гипермоторике желчного пузыря. Кроме этого при гипомоторной дискинезии желчный пузырь имеет удлиненную форму, опорожнение его резко замедлено; при гипермоторной дискинезии – форма пузыря округлая или шаровидная, опорожнение его ускорено.
При желчнокаменной болезни оценивают размеры, количество и локализацию конкрементов, исследование
Рентгенологические методы исследования печени и желчевыводящих путей. Обзорная рентгеноскопия и рентгенография не имеют большого значения, в последние десятилетия предложены различные методы исследования сосудов печени с применением контрастного вещества.
Спленопортография – контрастирование селезеночной и воротной вены с ее внутрипеченочными разветвлениями с последующей серийной рентгенографией. По ней можно судить о наличии внепеченочных и внутрипеченочных причин портальной гипертонии, характере распространенности и выраженности патологического процесса в печени (цирроз, опухоль, киста).
Ангиография – введение контрастного вещества в чревную артерию через бедренную артерию и затем в брюшную аорту. Это позволяет выявить очаговые поражения печени (абсцессы, кисты, метастазы опухоли). Наибольшее распространение получили цилиако- и мезентерикография.
Гепатовенография – метод исследования с контрастированием печеночных вен, используется для диагностики синдрома Бадда-Киари, при необходимости уточнения состояния оттока из печени, перед операцией наложения шунта у больных с циррозом печени.
Холецистография – основана на пероральном введении йодсодержащего контрастного вещества (билитраст, холевид, йодогност). Накануне вечером больной в течение часа принимает 3-4 гр препарата, запивая сладким чаем или минеральной водой. Это вещество всасывается в кишечнике, улавливается печенью и накапливается в желчном пузыре, через 12 часов после приема проводят рентгенографию желчного пузыря в положении стоя, а затем лежа с приподнятой на 20-25º правой половиной тела. Нормальный желчный пузырь имеет форму вытянутого овала с ровным контуром, расположен на уровне 3-4 поясничных позвонков, тень его однородная, интенсивно заполнена контрастом. При наличии камней видны интенсивные зоны просветления. При отсутствии камней исследуется моторика желчного пузыря после дачи желчегонного завтрака (методика описана в УЗИ). При нарушении концентрационной функции желчного пузыря его тень слабой интенсивности. Отсутствие тени желчного пузыря (отрицательная холецистография) может быть при резком снижении всасывания контраста в тонкой кишке (синдром мальадсорбции), значительном снижении концентрационной функции желчного пузыря или экскреторной функции печени.
Внутривенная холангиохолецистография (холеграфия) – проводиться при отрицательной пероральной холецистографии. Рентгенконтрастное вещество, содержащее йод (билигност, билиграфин, холеграфин) вводят внутривенно, желчный пузырь и желчевыводящие пути контрастируются в 80-90% случаев. Этот метод позволяет судить о положении, калибре и проходимости внутри- и внепеченочных желчных протоков.
Другие методы рентгенологического исследования желчевыводящих путей (холангиография путем непосредственного введения контрастных веществ в желчные протоки; лапароскопическая холангиохолецистография – введение контраста в желчный пузырь путем его пункции при лапароскопии; эндоскопическая ретроградная холангиография – введение контрастного вещества через большой дуоденальный сосок при проведении фиброгастроскопии) применяются редко.
Компьютерная томография (КТ) печени и желчного пузыря помогает детально исследовать форму, величину и размеры органов, найти изменения в структуре органов и их взаимоотношении с соседними органами. Этот метод в основном применяется для поиска опухолей, кист, абсцессов печени, гемохроматоза и стеатоза. КТ желчного пузыря применяется редко, в основном при непереносимости ренгенконтрастных препаратов.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет такие же возможности диагностики, как и КТ, но дополнительно четко вырисовывает кровеносные сосуды и внутрипеченочные желчные протоки.
Радиоизотопные методы исследования. Эти методы основаны на возможности с помощью специальной аппаратуры регистрировать и изучать распределение и перемещение введенных в организм радиоактивных веществ. Наиболее часто в клинике используются короткоживущие изотопы, с помощью которых метят ряд неорганических и органических соединений, поглощаемых различными клетками печеночной ткани.
Гепатография – производится с помощью краски бенгальского розового меченного I¹³¹ (вводят внутривенно 0,5-0,9 мл.). Датчики ставят на область сердца, печени и живота. У здоровых людей полупериод клиренса (время полуочищения крови от краски и время половинного поглощения краски печенью) составляет от 10 до 15 мин. Через 24 часа в печени остается не более 2,5% препарата. При помощи этого метода можно оценить кровообращение в печени, поглотительно-выделительную функцию и проходимость желчных путей. При заболеваниях печени эти показатели уменьшаются.
Скенирование – графическая регистрация расщепления меченых соединений в печени. На скенограмме здорового человека отчетливо видны границы печени и равномерное распределение радиоактивного вещества. При диффузном поражении печени (хронический гепатит, цирроз) контуры ее неровны и размыты, наряду с участками нормальной ткани имеются участки с повышенным накоплением препарата. Очаговые поражения печени (рак, эхинококк) выявляются в виде дефектов поглощения радиоактивного вещества (разряженность штриховки).
Позитронная эмиссионная томография – уникальный метод изучения метаболизма сахаров, липидов, белков и ряда лекарственных препаратов в печени. Однако применение этого метода ограничено местом, где вырабатывается позитрон на медицинском циклотроне, поскольку этот радионуклид крайне малого периода полураспада.
Пункционная биопсия – позволяет прижизненно изучить гистологию печени, в ряде случаев является незаменимой для дифференциальной диагностики. Противопоказаниями к биопсии являются общее тяжелое состояние, психические нарушения, гнойный холангит, плеврит справа, эхинококкоз, подпеченочная желтуха. Информативность метода составляет 100% для диагностики гепатитов и жировой дистрофии, 80% - для циррозов. Кроме этого биопсия помогает исключить болезни накопления и уточнить генез желтухи. Пункционная биопсия обычно проводится при гепатомегалии, если печень не выступает из под края реберной дуги проведение пункционной биопсии затруднено через переднюю брюшную стенку затруднено, но возможно при лапороскопии.
Лапароскопия – эндоскопический осмотр брюшной полости с помощью оптического прибора – лапароскопа. Можно при этом сделать и прицельную биопсию печени, цветное фотографирование и холангиографию. Проводится после тщательного обследования больного по строгим показаниям: неясный генез желтухи или асцита, обнаружение и оценка возможности оперативного лечения рака. Противопоказания: психические нарушения, нарушение свертываемости крови, перитонит, туберкулез, кишечная непроходимость, выраженная сердечная и дыхательная недостаточность, ожирение 3 степени, лихорадка.
Больному с асцитом проводят также парацентез (удаление асцитической жидкости), с диагностической и лечебной целью, удаление жидкости улучшает состояние и самочувствие больных. Цитологически в пунктате можно обнаружить опухолевые клетки, микроорганизмы и др.
Определение серологических маркеров при гепатитах и циррозах. Перенесенный острый вирусный гепатит В – одна из наиболее частых причин хронического гепатита. В настоящее время также установлена возможность хронизации процесса при поражении печени вирусами гепатитов С, D и G. Поэтому с целью уточнения этиологии заболевания у больных необходимо исследовать серологические маркёры вирусного поражения печени.
Острый вирусный гепатит В переходит в хронический в 5-10% случаев. Непосредственным цитопатическим действием сам вирус гепатита В не обладает (т. е. сам вирус гепатоциты не разрушает). Поражение печени происходит вследствие выраженного иммунного ответа организма на внедрение вируса в гепатоцит. В жизнедеятельности вируса гепатита В выделяют фазу репликации и фазу интеграции.
В фазу репликации происходит размножение (воспроизведение) вируса в гепатоците. Гепатотропность вируса гепатита В связана с особыми белками на поверхности его внешней оболочки. При помощи этих белков вирус прикрепляется к поверхности гепатоцита и проникает внутрь клетки. В фазе репликации ДНК вируса проникает в ядро гепатоцита и на ней, как на матрице, с помощью ДНК-полимеразы, синтезируется нуклеокапсид вируса, содержащий ДНК вируса, антигены HbеAg, HbсAg и HbхAg. Антигены HbеAg и HbсAg являются основной мишенью иммунной системы. Затем нуклеокапсид мигрирует из ядра в цитоплазму, где реплицируется HbsAg (белки внешней оболочки вируса) и происходит сборка полного вириона. При этом избыток HbsAg, не использованный для сборки вируса, через межклеточное пространство попадает в кровь. Полная сборка (репликация) вируса заканчивается презентацией его растворимого нуклеокапсидного антигена – HbеAg на мембране гепатоцита, где происходит его «узнавание» иммуноцитами.
Циркулирующий в кровотоке HbеAg подавляет клеточный (путём снижения синтеза γ-интерферона) и гуморальный (препятствует образованию антител В-лимфоцитами) иммунитет. Таким образом HbеAg вызывает состояние иммунотолерантности, что замедляет его выделение из инфицированных гепатоцитов.
Установлено, что репликация вируса гепатита В происходит не только в печени, но и в костном мозге, эндотелии, тканях сердца, легких, головного мозга, почек, надпочечников и других органах, что объясняет различные внепеченочные проявления хронического вирусного гепатита В.
Фаза репликации соответствует клиническим проявлениям болезни, обуславливает их тяжесть и контагиозность больного.
В фазу интеграции происходит интегрирование (встраивание) фрагмента вируса гепатита В, несущего ген HbsAg, в геном (ДНК) гепатоцита с последующим образованием преимущественно HbsAg. При этом репликация (воспроизведение) вируса прекращаются, однако генетический аппарат гепатоцита продолжает синтезировать HbsAg в большом количестве. Фаза интеграции сопровождается наступлением клинико-морфологической ремиссии, формируется иммунотолерантность к вирусу и носительство HbsAg.
Основные серологические маркёры вируса гепатита В (определяемые лабораторно):
HbsAg – наружный компонент вируса гепатита В, связанный с его внешней липопротеиновой оболочкой. HbsAg появляется в крови больных через 6 недель после заражения (в продромальном периоде болезни), сохраняется в течение 1-4 месяцев и исчезает при выздоровлении. Наличие HbsAg в крови – признак персистенции вируса гепатита В, что наблюдается у трети больных с хроническими заболеваниями печени.
HbеAg – определяется в крови больных с положительным HbsAg, выявляется на ранних стадиях острого вирусного гепатита В вскоре после появления HbsAg и исчезает к периоду развёрнутой клинической картины. При хронизации воспалительного процесса в печени HbеAg сохраняется вместе с HbsAg в крови в течение длительного срока. Наличие HbеAg отражает фазу репликации вируса гепатита В и коррелирует с высокой активностью воспалительного процесса в печени и контагиозностью больного.
HbсAg – в крови не обнаруживается, располагается в ядрах гепатоцитов.
После заражения вирусом гепатита В в процессе иммунного ответа в крови появляются антитела к антигенам вируса. первыми появляются антитела к HbsAg – HbсАb (HbсАntibodi), уже через 2-4 недели после появления HbsAg. Большая часть антител в это время представлена классом IgM (HbсАbIgM), которые сохраняются в сыворотке крови больных 6-9 мес. Наличие HbсАbIgM свидетельствует об остром или хроническом гепатите с продолжающейся репликацией вируса гепатита В.
Несколько позже в крови появляются HbсАb класса IgG, которые могут определяться в течение многих лет. Выявление HbсАbIgG может указывать как на перенесенный и полностью разрешившийся острый вирусный гепатит В, так и на персистенцию вируса гепатита В.
Антитела к HbeAg – HbeAb – появляются приблизительно через 2 недели от начала острого вирусного гепатита В и по мере уменьшения концентрации HbeAg остаются в крови от 2 до 5 лет и более. Появление HbeAb наблюдается как при выздоровлении больного, так и при переходе острого вирусного гепатита в хронический, однако при этом репликация вируса гепатита В прекращается или значительно снижается, происходит интеграция генома вируса в геном гепатоцита.
Антитела к HbsAg – HbsAb – обнаруживаются через 3-5 месяцев после начала острого гепатита В. Они могут определяться в крови больного в течение 5 и более лет. Появление этих антител говорит об иммунном разрешении инфекции, но при этом не исключается наличие вируса гепатита В в гепатоцитах.
Сопоставление клинических, биохимических и морфологических проявлений позволило выявить основные клинико-лабораторные синдромы поражения печени:
Ø цитолитический синдром
Ø синдром холестаза
Ø синдром печеночно-клеточной недостаточности
Ø мезенхимально-воспалительный синдром
Также следует помнить о важности в клинической диагностике больших печеночных признаков – желтухи и гепатомегалии, подробно рассмотренных в предыдущих разделах.
Цитолитический синдром свидетельствует о повреждении гепатоцитов, повышении проницаемости мембраны (т.е. цитолизе) или о полном её разрушении (некрозе) гепатоцитов. При этом в кровотоке резко увеличивается содержание внутриклеточных ферментов. Прямыми признаками цитолитического синдрома является повышение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, гамма-глутамилтранспептидазы, глутаматдегидрогеназы и других внутриклеточных ферментов. Уровень ферментов коррелирует с распространенностью участков цитолиза или некроза, при остром гепатите цитолитический синдром появляется в преджелтушный период.
Синдром печеночно-клеточной недостаточности (или гепатодепрессивный синдром) отражает нарушение функций печени в обмене белков, жиров, углеводов, снижение поглотительно-выделительной и синтетической функции печени. Лабораторными проявлениями данного синдрома являются снижение альбуминов сыворотки крови, альбуминово-глобулинового соотношения, протромбинового индекса, проконвертина, появляются изменения в белковых осадочных пробах. Клинически данные изменения проявляются геморрагическим синдромом и похуданием.
При гепатитах снижаются также холинэстераза, фибриноген, трансферин, коэффициент эстерификации. К индикаторам гепатодепрессии относят и изменения в нагрузочных пробах: бромсульфолеиновой, галактозной, пробе с бензойно-кислым натрием и зелёным индоцианом. Клиническими проявлениями печеночно-клеточной недостаточности являются мышечная слабость, снижение работоспособности, похудание, астеновегетативный синдром (раздражительность, нарушение сна, депрессия, психические нарушения), диспепсический синдром (горечь во рту, отрыжка, тошнота, плохая переносимость жирной пищи, вздутие живота, поносы), паренхиматозная желтуха, геморрагический синдром.
Выраженность печеночно-клеточной недостаточности определяет тяжесть состояния и прогноз больного. В финале заболевания у больных развивается печёночная кома, связанная с самоотравлением организма вследствие почти полного прекращения деятельности печени. Отравление вызывают необезвреженные продукты обмена веществ, прежде всего аммиак, фенолы.
Синдром холестаза – симптомокомплекс, возникающий при нарушении оттока желчи из внутри- и внепеченочных желчных ходов. Холестаз развивается при гепатитах (преимущественно холестатических), первичном склерозирующем холангите, первичном билиарном циррозе печени, гранулематозе, опухолях печени, болезнях внутрипеченочных желчных протоков и других.
Проявления холестаза выражены при длительной обструкции желчных протоков. Выявляются механическая желтуха с интенсивным кожным зудом, при полной обструкции желчевыводящих путей в моче не выявляется уробилин и наблюдается ахолия кала. Лабораторные признаки холестаза:
ü гипербилирубинемия за счет прямого (конъюгированного, связанного) билирубина
ü повышение активности щелочной фосфатазы
ü повышение активности 5-нуклеотидазы, гаммаглутамилтрансферазы
ü повышение холестерина, фосфолипидов, желчных кислот, беталипопротеидов, холеглицина.
Мезенхимально-воспалительный синдром. Индикаторы этого синдрома связаны с нарушениями гуморального иммунитета и не являются специфичными. Тем не менее они играют важную роль в оценке активности гепатита и цирроза печени. К этим показателям относятся иммунные анемии, лейкопении, тромбоцитопении, ускорение СОЭ, повышение показателей тимоловой и сулемовой проб, повышение гамма-глобулинов, снижение количества и функции Т-супрессоров.
Гепаторенальны
