2. Токсическое поражение сердца – дифтерийный миокардит – наиболее рано выявляется на ЭКГ (признаки диффузного или очагового поражения миокарда и проводниковой системы сердца), Эхо-КГ и при определении уровня кардиоспецифических ферментов (АсАТ, КФК); клинически прогрессирующая слабость, адинамия, резкая бледность, тахикардия, перкуторно расширенные границы сердца, аускультативно глухие тоны, тахи- и брадиаритмии, быстрый рост симптомов СН вплоть до кардиогенного шока; длительность миокардитов легкой и средней степени тяжести от 1 до 3 мес., тяжелых миокардитов – от 4 до 6 мес. (при благоприятном исходе)
3. Токсический нефроз - выявляется в остром периоде болезни по результатам ОАМ (альбуминурия, гиалиновые и зернистые цилиндры, умеренная эритроцитурия, лейкоцитурия, увеличение относительной плотности мочи); чаще всего проходит самостоятельно через 2-3 недели
4. Ранняя полинейропатия – развивается на 7-10 день болезни, проявляется парезом мягкого неба (гнусавость голоса, поперхивание при глотании, вытекание жидкости через нос), парезом цилиарной мышцы (нарушение аккомодации), парезом глазодвигательных нервов и др. и поздняя полинейропатия – развивается через 30-70 дней от начала болезни, характерны корешковые боли, снижение чувствительности, ослабление сухожильных рефлексов, вялые парезы вначале нижних, позже верхних конечностей с атрофией мышц.
Диагностика дифтерии:
1) предварительная – на основании клинических данных, при этом больного госпитализируют, изолируют, вводят противодифтерийную сыворотку (ПДС)
2) окончательная - бактериологическое исследование мазков из участка поражения с определением токсигенных и биологических свойств возбудителя. Мазки берут стерильным тампоном натощак или через 2 часа после еды на границе пораженного и здорового участка слизистой или кожи, из обоих носовых ходов и немедленно делают посев на чашку Петри с кровяным агаром, средой с телуритом или хинозольной средой Бучина; предварительный ответ через 24-48 часов, окончательный (с определением токсичности) – через 4-5 суток.
Диагноз дифтерии также может быть подтвержден иммунохимически (окраска препаратов из материала от больного дифтерийным антитоксином, меченым флуоресцеином) и серологически (выявление нарастания титра антимикробных АТ в РПГА).
Дифференциальная диагностика:
а) стрептококковая («банальная») ангина – основные отличительные признаки от дифтерии:
- яркая гиперемия слизистых полости рта и миндалин, гиперемия лица
- гнойные наложения желтоватого или белого цвета или в виде «пробок», снимающиеся легко, без кровоточивости
- резкая боль в горле при глотании
- увеличенные и резко болезненные при пальпации подчелюстные л.у.
- отсутствие пареза мягкого неба и др. неврологических проявлений
- наличие кокков в мазках
б) ангина Симановского-Венсана (фузоспирохетоз) - основные отличительные признаки от дифтерии:
- явления общей интоксикации выражены слабо или отсутствуют, не соответствуя выраженности грубых местных изменений; температура тела нормальная или субфебрильная на протяжении всего периода болезни
- процесс носит преимущественно односторонний характер в виде язвы на миндалине, покрытой налетом, образующимся в первые дни болезни; налет легко снимается шпателем, под ним видна кровоточащая язва, в последующие дни грязно-серый налет на этом месте появляется вновь, язва становится глубокой, кратерообразной
- подчелюстные л.у. увеличены лишь на стороне поражения, малоболезненны; отека шеи не бывает
- парез мягкого неба и др. неврологические проявления отсутствуют
- при бактериоскопии содержимого из зоны поражения выявляют веретенообразную палочку (Bac. fusiformis) в ассоциации со спирохетой полости рта (Sp. buccalis).
в) ангина при инфекционном мононуклеозе - основные отличительные признаки от дифтерии:
- обычно постепенное (подострое) начало заболевания с наличием продромального периода
- нерезкое увеличение миндалин, на их поверхности может быть легко снимающийся некротический детрит
- характерна генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия
- возможна полиморфная сыпь в различные сроки болезни
- в гемограмме – лимфомоноцитоз с одновременным появлением атипичных мононуклеаров и плазматических клеток
Лечение:
1. Все больные с дифтерией или подозрением на нее подлежат госпитализации и изоляции.
2. Режим в остром периоде и в более поздние сроки при наличии признаков поражения сердца постельный
3. Основное лечение - нейтрализация дифтерийного токсина введением антитоксической ПДС, которое должно быть начато безотлагательно; ПДС вводится обычно в/м, в/в введение (30 - 50% разовой дозы) показано при токсической дифтерии II и III степени тяжести и при гипертоксической форме.
Дозы ПДС: локализованная дифтерия ротоглотки, носа, половых органов, глаз, кожи: 15–30 тыс. МЕ в/м, распространенная дифтерия ротоглотки: 30-40 тыс. МЕ в/м; субтоксическая дифтерия 50-60 тыс. МЕ в/м; токсическая дифтерия I степени: 60-80 тыс. МЕ в/м, II степени: 80-100 тыс. МЕ в/в, III степени: 100-120 тыс. МЕ в/в; гипертоксическая 120-150 тыс. МЕ в/в; локализованный круп: 15-20 тыс. МЕ в/м, распространенный и нисходящий круп: 30-40 тыс. МЕ в/м.
