Альтернативные методы поддержания кровообращения

Развитие теории грудного насоса при СЛР привело к тому, что появились методики поддержки кровообращения, альтернативные стандартным при проведении СЛР. Предполагалось, что эти методы позволят улучшить гемодинамику при СЛР и, тем самым, выживаемость. Однако, ни один из них не показал своего преимущества перед стандартными методами СЛР; предлагались методы, повышающие внутригрудное давление (одновременная вентиляция/компрессия, абдоминальный обхват с компрессией, антишоковая пневматическая компрессия). В последующем выяснилось, что при этих методиках реанимации повышение давления в правом предсердии было большим, чем давление в аорте, что, следовательно, не улучшало церебрального и коронарного кровотока. В настоящее время большинство альтернативных методов не рекомендуется к применению у пациентов с остановкой сердечной деятельности.

Электротравма, неотложная помощь

11.08.2011 | Автор: admin

Электротравма возникает при нарушении правил и техники безопасности, применении неисправных приборов, нарушении изоляции, дефектах спецодежды и инструментария, неопытности, шалостях, озорстве случайном поражении молнией.

Степень и характер воздействия электрического тока определяются его частотой, напряжением, силой и экспозицией, путями прохождения тока и состоянием организма. Согласно закону Ома, сила тока пропорциональна его напряжению и находится в обратной зависимости от сопротивления проводника. Ток силой 15—25 мА вызывает судорожные сокращения мышц, а силой до 100 мА — фибрилляцию желудочков.

Сухая кожа оказывает значительное сопротивление электрическому току (при напряжении 60 В до 17 000 Ом), влажная— намного меньшее (400—1000 Ом). Поэтому электрический ток может оказать повреждающее действие и при низком напряжении.

Общеизвестно, что переменный ток опаснее постоянного (только при напряжении до 500 В). Если же напряжение превышает 500 В, то сопротивление организма равно сопротивлению его внутренних сред, сопротивление же кожи существенного значения не имеет. В этих условиях одинаково грозную опасность представляет как переменный, так и постоянный ток. Существенное значение имеет длительность воздействия электротока.

Разряд конденсатора напряжением 4000—7000 В и длительностью 8 мс широко используется при лечении аритмий; при удлинении экспозиции более 100 мс. возникают глубокие ожоги тканей.

Существенное значение имеет путь прохождения тока через организм. Наиболее опасно направление тока по линии левая рука—правая нога, то есть в проекции сердца, легких.

Вследствие воздействия электрического тока наступают тетаническое сокращение дыхательных мышц, спазм голосовой щели и судорожное сокращение поперечно-исчерченные мышц. Высокое напряжение может вызвать паралич дыхательного центра, ожоги различной глубины и распространенности, повреждения внутренних органов. Изменения сердца проявляются различными нарушениями ритма и проводимости вплоть до фибрилляции желудочков.

Последовательность реанимационных мероприятий зависит от выраженности изменений деятельности центральной нервной системы, сердца, функции дыхания, Однако прежде всего необходимо прервать прохождение электрического тока через пострадавшего — отключить источник тока. При этом следует строго придерживаться правил безопасности: не трогать пострадавшего и электрические провода влажными руками и предметами, а только сухими, стоя на сухом месте; лучше пользоваться резиновыми перчатками, галошами, ковриком, изолированными ножницами, щипцами-кусачками и т. д. В момент отключения от электрического тока следует предотвратить падение пострадавшего.

При отсутствии дыхания и других признаках клинической смерти проводят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), наружный массаж сердца по общепринятым правилам. Если же реанимационные мероприятия продолжаются более 20—30 мин или после восстановления сердечной деятельности и дыхания наблюдается выраженный цианоз, нарушена ритмика дыхания, резко снижено артериальное давление, возникают судороги, показана эндотрахеальная интубация с последующей ИВЛ с помощью ручных портативных дыхательных аппаратов или объемных респираторов (РО-2, РО-5, РО-6). Естественно, объем оказания реанимационных меропрятий определяется местом происшествия, наличием реанимационной аппаратуры, своевременностью вызова специализированной реанимационной бригады.

При фибрилляции желудочков проводят электрическую дефибрилляцию. Электроимпульсная терапия показана при пароксизмальных нарушениях ритма. После восстановления сердечной деятельности пострадавшего транспортируют в реанимационное отделение, где проводят ИВЛ, интенсивную терапию нарушений кислотно-основного состояния, водно-электролитного баланса, газообмена, кровообращения.

Пострадавших с эффективным дыханием и кровообращением, находящихся в сознании, направляют в кардиологическое отделение, где они находятся под ежедневным (в течение 2—3 сут) электрокардиографическим контролем и клиническим наблюдением.

Утопление, первая неотложная помощь

Утопление возможно не только среди не умеющих плавать, но чаще всего среди умеющих при переоценке своих сил, переохлаждении, перегревании, страхе, неожиданных опасностях, опьянении. При плохом исходном состоянии больного, связанном, к примеру, «пороком сердца, ишемической болезнью сердца, тяжелой, травмой грудной клетки, головного и спинного мозга (при прыжках в воду) клиническая смерть может наступить еще до момента утопления. В связи с этим принято различать первично-истинное, асфиксическое, вторичное утопление и смерть в воде. Истинное утопление связано с проникновением воды в легкие, в отличие от асфиксического, когда вследствие рефлекторного ларингоспазма не происходит аспирация воды.

При вторичном утоплении смерть наступает от первичной остановки сердечной деятельности и дыхания в результате рефлекторной реакции на аспирацию воды («синкопальное утопление»), патологии сердца и сосудов. В последнем случае констатируют «смерть в воде».

Причинами утопления могут быть охлаждение организма и холодовой шок, в результате кратковременного пребывания в холодной воде, прогрессивное снижение энергетических запасов организма вследствие длительного пребывания в относительно теплой воде.

Утопление в пресной и морской воде имеет свои отличительные патогенетические особенности. Аспирированная пресная вода легко и быстро диффундирует в кровь, увеличивая за 3 – 5 мин объем циркулирующей крови в 1,5 раза. При этом резко снижается концентрация гемоглобина, развивается гипонатриемия, гипопротеинемия, снижается содержание в крови хлора и кальция. Вода диффундирует и в эритроциты наступает их гемолиз с выходом ионов калия в плазму.

Наряду с типичными признаками гипотонической гипергидратации (низкий гематокрит снижение концентрации натрия, увеличение объема циркулирующей крови) возрастает концентрация калия (иногда до 6 – 8 ммоль/л).

Аспирированная вода нарушает также альвеолярно-капиллярные мембраны и разрушает антиателектатический фактор – сурфактант. Развиваются множественные ателектазы, усиливается шунтирование крови из системы легочной артерии в легочные вены по капиллярной сети и другим межсосудистым анастомозам, нарастает гипоксия, прогрессирует дыхательный и метаболический ацидоз. Несколько позже вода всасывается через пищеварительный аппарат, усиливается гемодилюция, прогрессирует дыхательная недостаточность, в ряде случаев возникает отек легких.

Иная картина наблюдается при утоплении в морской воде, богатой электролитами. Аспирированная морская вода создает в альвеолах повышенный осмолалитет, электролиты диффундируют в кровь, а вода вместе с белками – в просвет альвеол. Развиваются признаки гипертонической дегидратации – гиповолемия, увеличение гематокрита, повышение концентрации натрия, калия, кальция, магния, хлора, происходит сморщивание эритроцитов.

Морская вода, так же как и пресная, вызывает ателектазы в легких и шунтирование крови, которое сохраняется длительное время. Это объясняется длительной задержкой морской воды (вследствие ее гиперосмолярности) в просвете альвеол.

Эффективность реанимационных мероприятий при утоплении зависит прежде всего от своевременности их оказания. Об этом свидетельствует опыт работы спасательных станций. Реанимацию следует начинать в воде и продолжать на спасательном катере. Естественно, в воде реанимацию могут проводить только специально подготовленные спасатели, осуществляющие ИВЛ методом рот к носу.

Реанимационные мероприятия на катере и на спасательной станции проводятся по общим правилам (ИВЛ и наружный массаж сердца).

Однако следует помнить, что аспирированная вода и отечная жидкость, инородные тела в дыхательных путях (песок, ил, рвотные массы) препятствуют проведению адекватной ИВЛ. При наличии отсоса с его помощью через катетер, введенный в носовой ход и трахею, удаляют аспирированную жидкость. Возможен и другой путь: пострадавшего быстро укладывают на живот, приподнимают за бедра и несколько раз ударяют между лопатками.

Однако описанный метод имеет недостатки: 1) расходуется драгоценное время, затрачиваемое на эвакуацию жидкости из дыхательных путей; 2) возможно попадание желудочного содержимого в просвет альве0л. Поэтому при свободной проходимости дыхательных путей этот способ применять нецелесообразно.

Идеальный путь освобождения дыхательных путей от инородных тел и аспирированной жидкости – интубация трахеи с последующим промыванием трахеобронхиального дерева. В дальнейшем через эндотрахеальную трубку осуществляется ИВЛ.

Механическая асфиксия, удушение, неотложная помощь

12.08.2011 | Автор: admin

Механическая асфиксия (удушье, удушение) возникает при непроходимости верхних дыхательных путей в результате их обтурации инородным телом, западением языка, опухолью, гематомой, аспирацией желудочного содержимого, отеком голосовых связок, а также сдавления их при повешении.

Механическая асфиксия может развиваться постепенно (нарастающий отек голосовых связок, сдавление опухолью, гематомой) или быстро (аспирация инородного тела, прикрывающая большую часть верхних дыхательных путей, повешение – странгуляция). Однако во всех этих случаях отмечаются резкай гипоксия, гиперкапния, повышение давления в венах головы, паралитическое расширение мозговых сосудов, кровоизлияние в мозговую ткань.

Клинические симптомы механической асфиксии: выраженный цианоз кожи и слизистых оболочек (особенно лица), поверхностное и частое дыхание с участием вспомогательных мышц, учащение сердечного ритма, повышение артериального и венозного давления. Затем больной теряет сознание, у него расширяются зрачки, появляются клонические судороги, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, резко нарушается ритмика дыхания. Терминальная пауза и атональное состояние продолжаются 1 – 2 мин, и наступает смерть.

Скорость развития клинических признаков механической асфиксии зависит от вызвавшей ее причины.

Первая помощь пострадавшему с механической асфиксией заключается в обеспечении проходимости дыхательных путей: выведение языка с помощью языкодержателя и проведение воздуховода, удаление инородного тела при прямой ларинго- и бронхоскопии, аспирация слизи и мокроты из дыхательных путей через эндотрахеальную трубку или эндотрахеальный катетер; при повешении нужно срочно освободить шею от сдавления. ИВЛ проводят при необходимости рот ко рту или рот к носу, с помощью ручных дыхательных аппаратов.

При неадекватности ИВЛ показаны срочная эндотрахеальная интубация, пункция перстневидно-щитовидной перепонки толстой иглой и ингаляция через нее кислорода, коникотомия, трахеостомия. При остановке сердечной деятельности проводится наружный массаж сердца, электрическая дефибрилляция. Объем оказания ургентной помощи зависит от состояния пострадавшего, места происшествия, практических навыков медицинского персонала.

При отсутствии сознания, нарушении дыхания, возбуждении, судорогах, артериальной гипотензии показана пролонгированная ИВЛ с помощью объемных респираторов (РО-2, РО-5, РО-6) после перевода больного в реанимационное отделение. При этом уровень рС02 в артериальной крови поддерживается при умеренной гипервентиляции в пределах 30 – 32 мм рт. ст., а содержание кислорода во вдыхаемой смеси зависит от р02 в артериальной крови (следует стремиться к его поддержанию в пределах 85 – 95 мм рт. ст.). При наличии судорог показано введение натрия оксибутирата, фентанила, дроперидола в общепринятых дозах. В ряде случаев приходится прибегать к частому введению деполяризующих миорелаксантов (дитилина).

По показаниям проводится коррекция нарушений кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса. Дегидратационную терапию при отеке мозга назначают только при диагностированной внутричерепной гипертензии, так как применение в массивных дозах мочегонных пагубно сказывается на течении постреанимационной болезни.