Дальнейшие мероприятия.
Представляют собой лечение остановки сердечной деятельности при помощи препаратов и инфузионных растворов. При этом вышеописанные мероприятия продолжаются для поддержания оксигенации жизненно важных органов и доставки препаратов к месту их действия. Препараты вводятся в центральную или периферическую вену, а при невозможности полу-чить венозный доступ большинство препаратов может вводиться через эндотрахеальную трубку; препараты при этом следует разводить до объема 10 мл. Этот объем является достаточным для то-го, чтобы препарат попал в альвеолы. Нельзя вводить через эндотрахеальную трубку растворы Са и Nа-бикарбоната.
Применяемые препараты:
кислород рекомендуется использовать 90-100%. ИВЛ при этом лучше проводить вручную для лучшей синхронизации с закрытым массажем сердца.
эпинефрин (адреналин). Обладает a- и b-адреномиметическим эффектами, в результате чего повышается возбудимость, тонус миокарда и коронарное перфузионное давление во время СЛР. Кроме этого, эпинефрин способен увеличивать амплитуду фибрилляции желудочков, пере-водя её из мелковолновой в крупноволновую, что улучшает результаты дефибриляции. Начальная доза - 0,5-1,0 мг в/в, повторные дозы - 0,5 мг в/в.
рутинное использование бикарбоната Nа больше не рекомендуется, т.к. оказалось, что он достоверно не улучшает результатов дефибриляции, может сдвигать кривую диссоциации Нв вле-во (т.е. уменьшать отдачу кислорода тканям) и вызывать парадоксальный ацидоз путем значитель-ного увеличения продукции углекислого газа. Однако, при длительной остановке сердца или под-твержденном декомпенсированном метаболическом ацидозе необходимо назначать бикарбонат Nа.
лидокаин во время СЛР применяется для купирования рефрактерной или повторяющейся фибриляции желудочков. Его следует применять с осторожностью у больных с фибриляцией или трепетанием предсердий в связи с возможностью опасного учащения желудочковых сокращений. Начальная доза - 1 мг/кг в/в. Повторные дозы - 0,5 мг/кг в/в до достижения общей дозы 3 мг/кг. У больных со сниженным сердечным выбросом или печеночной недостаточностью дозу его снижают.
прокаинамид (новокаинамид). Применяется для купирования опасных желудочковых аритмий, когда лидокаин неэффективен или противопоказан. По 50 мг препарата вводиться через 4-5 мин до общей дозы 1 г, до купирования аритмии, до развития гипотензии или до расширения комплекса QRS 50%. Инфузионно вводиться 20 мг/мин до дозы 1 г. Поддерживающая доза препа-рата - 3-5 мг/мин.
бретилиум применяется для купирования рефрактерных желудочковых аритмий и фибри-ляции желудочков. Вначале препарат вызывает дополнительное высвобождение катехоламинов, но затем может развиться гипотензия ввиду его ганглиоблокирующего действия. Бретилиум пока-зан в случае, когда лидокаин и ЭИТ неэффективны для купирования ФЖ или желудочковой тахи-кардии. При ФЖ начальная доза 5 мг/кг в/в, затем 1 мг/кг в/в через 10 мин (до общей дозы 10 мг/кг). При ЖТ 5-10 мг/кг в/в в 50 мл декстрозы в/в в течение 10 мин или инфузия 1-2 мг/мин.
атропин снижает тонус n.vagus, повышает атриовентрикулярную проводимость, стимули-рует синусовый узел. Рекомендуется для лечения синусовой брадикардии, особенно сочетающейся с выпадением желудочковых комплексов и гипотензией, а также при асистолии. При брадикардии начальная доза 0,4-1 мг в/в. При асистолии 1 мг в/в до общей дозы 3 мг. Дозы меньше 0,4 мг пара-симпатомиметический эффект, т.е. вызвать брадикардию.
кальций больше не рекомендуется к введению при асистолии. Однако Са показан при до-кументированной гипокальцийемии, для лечения передозировки антагонистов Са, гипокалийемии и гипомагнийемии.
изопротеринол (изадрин) ранее рекомендовался для введения при асистолии. Сейчас он рекомендуется только при брадикардии, резистентной к атропину. Инфузия 2010 мг\мин
Специфические ситуации при остановке сердечной деятельности.
а) зафиксированная на кардиомониторе ФЖ (длительностью более 1 мин)
- прекардиальный удар
- начать базисные мероприятия, пока доставляется и заряжается дефибрилятор
- подтвердить нарушение ритма на экране после готовности дефибрилятора
- дефибриляция 200 Дж
- если ФЖ не прекращается, продолжить базисные мероприятия, пока заряжается дефибрилятор, затем разряд 200-300 Дж
- повторить предыдущий этап, с третьим разрядом
- если трейтий разряд неэффективен, ввести эпинефрин (адреналин) 1 мг в/в или через эндотрахеальную трубку во время СЛР
- разряд 360 Дж
- ввести бретилиум 5 мг/кг в/в
б) Желудочковая тахикардия без выраженного нарушения гемодинамики и сознания:
- лидокаин 1 мг/кг в/в
- повторить лидокаин 0,5 мг/кг в/в через 3-5 мин до общей дозы 3 мг/кг в/в, или начать инфузию 2 мг/мин после первого болюсного введения и повышать скорость инфузии на 1 мг в мин, максимально до 4-5 мг/мин после каждого дополнительного болюса.
- прокаинамид (новокаинамид) - 20 мг/мин в/в, до общей дозы 1 г
- при неэффективности медикаментозной терапии - синхронизированная кардиоверсия, начиная с разряда 50 Дж. Перед ЭИТ ввести седативные препараты.
в) ЖТ с выраженным нарушением гемодинамики и нарушением сознания (свидетельство нарушения мозгового кровообращения)
- несинхронизированная ЭИТ
- при неэффективности - повторить с нарастающей мощностью разряда
- при повторной ЖТ ввести лидокаин и повтоирть ЭИТ
- при неэффективности ввести новокаинамид или бретилиум
г) Асистолия может следовать за ФЖ или развиваться вследствие значительного повышения парасимпатического тонуса. Мелковолновая ФЖ напоминает асистолию, поэтому оправдан начальный разряд 200 Дж
- немедленная СЛР
- эпинефрин 1 мг в/в или атропин 1 мг в/в или...... повторно через 5 мин в общей дозе 3 мг
- при неэффективности Nа бикарбонат в/в
- при неэффективности медикаментозной терапии - возможно применение кардиостимуляции
д) Электромеханическая диссоциация характеризуется сохраненной электрической активностью миокарда без механической насосной функции, с плохим прогнозом
- немедленно начать СЛР
- адреналин 1мг в/в
по возможности - коррекция вероятных причин ЭМД (напряженный пневмоторакс, глубокая гиповолемия, тампонада сердца, глубокая гипоксемия или ацидоз).
К оглавлению
