IV. Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему.

1. Ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента: каптоприл, эналаприл (энап).

2. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов: лозартан (козаар).

V. Средства, влияющие на водно-солевой обмен (диуретики): гидрохлоротиазид (дихлотиазид), клопамид (бринальдикс), фуросемид (лазикс), индапамид(арифон), спиронолактон (верошпирон).

Антагонисты имидазолиновых I ₁-рецепторов Сосудодвигательный центр продолговатого мозга регулирует АД при участии пресинаптических рецепторов — имидазолиновых I ₁-рецепторов и α₂-АР. Эти рецепторы, стабилизируя пресинаптическую мембрану, препятствуют выделению норадреналина к прессорным нейронам, что сопровождается снижением центрального симпатического тонуса и ростом тонуса блуждающего нерва. Основное значение в поддержании нормального АД имеют I ₁-рецепторы, локализованные в вентролатеральных ядрах продолговатого мозга, меньшую роль играют α₂-АР ядра солитарного тракта. Избирательными агонистами I ₁-рецепторов являются МОКСОНИДИН (ФИЗИОТЕНЗ, ЦИНТ) и РИЛМЕНИДИН (АЛЬБАРЕЛ). Они активируют I ₁-рецепторы в 40 — 70 раз больше, чем α₂-АР. Агонисты I ₁-рецепторов препятствуют активации сосудодвигательного центра, усиливают барорефлекс, а также снижают в крови активность ренина, содержание норадреналина, адреналина и в меньшей степени — ангиотензина II, альдостерона, натрийуретического пептида. Как блокаторы антипорта Na⁺/H⁺ в апикальной мембране проксимальных канальцев почек тормозят реабсорбцию ионов натрия и воды. Уменьшают систолическое и диастолическое АД без ортостатических явлений, предотвращают утренний подъем АД, снижают давление в легочной артерии, частоту сердечных сокращений, увеличивают ударный объем крови и эластичность крупных артерий. При курсовом назначении они вызывают регресс гипертрофии и фиброза левого желудочка, уменьшают жажду, аппетит, уровень холестерина в липопротеинах низкой плотности. У больных сахарным диабетом моксонидин снижает количество инсулинорезистентных волокон в скелетных мышцах и микроальбуминурию, улучшает толерантность к глюкозе. Применение. Агонисты I ₁-рецепторов применяют при артериальной гипертензии, в том числе у людей старше 65 лет и пациентов с метаболическим синдромом (сахарный диабет типа 2, абдоминальное ожирение и атерогенная дислипидемия). Лечение больных артериальной гипертензией в течение двух лет не сопровождается привыканием. Побочные эффекты. Агонисты I ₁-рецепторов лучше переносятся, чем агонист ₂-адренорецепторов клофелин. Они вызывают побочные эффекты у 2 — 5 % больных, лишь изредка на фоне терапии появляются симптомы активации ₂-адренорецепторов — астения, сонливость, сухость во рту и уменьшение потенции, а также диспепсические нарушения и аллергические реакции.

Противопоказания. при слабости синусного узла, брадикардии (частота сердечных сокращений меньше 50 в мин), атриовентрикулярной блокаде II — III степени, тяжелой аритмии, выраженной сердечной недостаточности, нестабильной стенокардии, печеночной и почечной недостаточности, указании в анамнезе на ангионевротический отек. Их не назначают амбулаторно людям, профессия которых требует высокой психической и двигательной активности.

Центральные α2 – АМиметики. Снижают возбудимость сосудодвигательного центра и центральный симпатический тонус, повышают тонус блуждающего нерва. Не исключено, что в механизме гипотензивного действия центральных ₂-адреномиметиков участвует неспецифическая активация имидазолиновых I ₁-рецепторов. Лекарственные средства этой группы следующие: КЛОФЕЛИН (КЛОНИДИН, ГЕМИТОН, КАТАПРЕСАН) ГУАНФАЦИН (ЭСТУЛИК) МЕТИЛДОПА (АЛЬДОМЕТ, ДОПЕГИТ) КЛОФЕЛИН — как агонист постсинаптических α-АР оказывает сосудосуживающее д-е. Клофелин оказывает седативный, обезболивающий, гипотермический и гипотензивный эффекты. В периферических адренергических окончаниях он активирует пресинаптические α₂-АР, что тормозит освобождение норадреналина. Однако синтез норадреналина в нервных окончаниях продолжается. Это отличает клофелин от пресинаптических симпатолитиков, к-ые истощают ресурсы медиатора. При артериальной гипертензии: расширяет артерии и снижает периферическое сосудистое сопротивление (в большей степени при вертикальном положении); ЧСС и МОК (преимущественно в горизонтальном положении); тормозит секрецию ренина и функции ренин-ангиотензиновой системы (корреляция с гипотензивным влиянием отсутствует); расширяет сосуды почек, головного мозга и коронарные сосуды; предотвращает гипертрофию левого желудочка и сердечную недостаточность; нормализует сон, оказывает ноотропное действие. Клофелин вызывает тяжелое отравление (токсические дозы — 4 — 5 мг для взрослых и 0,025 — 0,07 мг/кг для детей). Отравления у взрослых носят в большинстве случаев криминальный характер, у детей чаще являются случайными. Они составляют 4 — 6% от общего числа госпитализаций в токсикологический стационар.

Симптомы интоксикации клофелином — заторможенность, гипотермия, головная боль, резкая слабость, гипотония скелетных мышц, гипорефлексия, сужение зрачков, сухость слизистых оболочек, угнетение дыхания, кратковременная артериальная гипертензия, сменяемая ортостатической гипотензией, брадикардия, атриовентрикулярная блокада. В тяжелых случаях развивается коматозное состояние. Принципы неотложной терапии отравления клофелином следующие: стабилизация состояния больного (интубация трахеи, ингаляция кислорода, преднизолон); удаление невсосавшегося яда (в первые 4 ч промывают желудок с углем активированным); назначение антагонистов (налоксон, атропин, блокатор D ₂-рецепторов дофамина метоклопрамид, блокатор рецепторов серотонина 5-HT₁ ондансетрон); инфузионная терапия (реополиглюкин, растворы кристаллоидов, 10 % раствор глюкозы); ускорение элиминации (гемосорбция). МЕТИЛДОПА. У молодых людей с неосложненной АГ метилдопа снижает периферическое сосудистое сопротивление без значительного влияния на сердечный выброс и ЧСС; у пожилых пациентов уменьшает сердечный выброс в результате брадикардии и ослабления сокращений сердца. Препарат, расширяя артерии, снижает АД без выраженных ортостатических явлений. Вызывает регресс гипертрофии левого желудочка, улучшает мозговой и почечный кровоток, обладает седативным влиянием. Метилдопа уменьшает в крови содержание норадреналина и активность ренина (влияние на секрецию ренина не коррелирует с гипотензивным эффектом). При длительной терапии вызывает псевдотолерантность, нарушая почечную экскрецию ионов натрия и воды (рационально комбинированное применение с мочегонными средствами). Пик концентрации в крови наступает через 2 — 3 ч. Метилдопа проникает через гематоэнцефалический барьер активным транспортом. В печени образует конъюгаты с серной кислотой (50 — 70% дозы). Неизмененный препарат и сульфаты выводятся почками. Период полуэлиминации - 2 ч, при заболеваниях почек он удлиняется до 4 — 6 ч. Гипотензивное действие метилдопы возникает не ранее, чем через 6 — 8 ч после приема, стабилизируется на 2 — 5 дней и сохраняется 24 — 48 ч после отмены. Длительный латентный период обусловлен медленным проникновением препарата в головной мозг и образованием активного метаболита — метилнорадреналина. Метилдопа медленно покидает ЦНС. Метилдопу назначают внутрь при артериальной гипертензии как средство второго ряда. Чувствительность к гипотензивному влиянию проявляют 60 — 70% пациентов. Часто метилдопу назначают для снижения АД на фоне беременности. При гипертоническом кризе и расслаивающей аневризме аорты в вену вводят этиловый эфир метилдопы (метилдопат гидрохлорид). Побочные эф-ты депрессии, сильного седативного влияния (в первые 7 — 10 дней лечения), паркинсонизма, брадикардии, ортостатической гипотензии, аутоиммунной гемолитической анемии, гепатотоксических нарушений с холестазом и желтухой, вызывает также половую дисфункцию, повышает секрецию пролактина, что проявляется гинекомастией и галактореей. Реже— лейкопения, тромбоцитопения, апластическая анемия, синдром типа системной красной волчанки, миокардит, ретроперитонеальный фиброз и панкреатит.

Антигипертензивные средства - блокаторы кальциевых каналов и влияющие на функции ренин-ангиотензиновой системы: классификация, механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты.

Классификация: 1) фенилалкиламины (верапамил, галлопамил) 2) бензотиазепины (дилтиазем, клентиазем) 3) 1,4-дигидропиридины (нифедипин, нитрендипин, исрадипин, никардипин, нимодипин, амлодипин, лацидипин, фелодипин)

4) дифенилпиперазины (циннаризин, флунаризин) 5) диариламинопропиламины (бепридил)

В качестве антигипертензивных средств используют:

А) блокаторы открытых кальциевых каналов проводящей системы и сократительного миокарда (верапамил); Б) блокаторы инактивированных кальциевых каналов гладких мышц артерий (производные дигидропиридина); В) блокаторы кальциевых каналов обеих локализаций (дилтиазем).

Блокаторы кальциевых каналов как антиангинальные средства вызывают следующие эффекты:

повышают доставку кислорода к миокарду, так как расширяют коронарные артерии, устраняют коронароспазм, улучшают функцию коллатералей; уменьшают потребность сердца в кислороде, снижая частоту сердечных сокращений (верапамил, дилтиазем) и постнагрузку (все средства);

удаляют Н⁺ и продукты анаэробного гликолиза из зоны ишемии; ослабляют активирующее влияние ионов кальция на лизосомальные протеолитические ферменты и АТФ-азу в зоне ишемии миокарда, сохраняют макроэргические фосфаты, улучшают функции миофибрилл и митохондрий (кардиопротективное действие); восстанавливают локальную сократимость миокарда в очаге ишемии в период реперфузии; ускоряют процессы репарации после инфаркта миокарда; проявляют антиагрегантные и противоатеросклеротические свойства. Механизм действия: Основной механизм действия антагонистов кальция заключается в том, что они тормозят проникновение ионов кальция из межклеточного пространства в мышечные клетки сердца и сосудов через медленные кальциевые каналы L-типа. Снижая концентрацию ионов Ca²⁺ в кардиомиоцитах и клетках гладкой мускулатуры сосудов, они расширяют коронарные артерии и периферические артерии и артериолы, оказывают выраженное сосудорасширяющее действие. Основными показаниями к применению блокаторов кальциевых каналов являются:  Гипертоническая болезнь и　симптоматическая артериальная гипертензия (при гипертонических кризах, для снижения артериального давления;  Стенокардия напряжения, стенокардия Принцметала (форма коронарной недостаточности, отличающаяся продолжительными (до 1 часа) приступами болей).  Сочетание стенокардии с　брадикардией (замедление частоты сердечных сокращений менее чем 60 в минуту),  Стенокардия, сопровождающаяся наджелудочковыми нарушениями ритма, тахикардией (частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту).  Наджелудочковая (синусовая) тахикардия.  Экстрасистолия (нарушение ритма сердца, характеризующееся возникновением одиночных или парных преждевременных сокращений сердца (экстрасистол), вызываемых возбуждением миокарда).  Острые нарушения мозгового кровообращения Хроническая цереброваскулярная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия, вестибулярные расстройства, укачивание в　транспорте, мигрень.  Гипертрофическая кардиомиопатия (первичные невоспалительные поражения миокарда невыясненной этиологии (идиопатические), не связанные с клапанными пороками или внутрисердечными шунтами).  Болезнь и　синдром Рейно (болезнь неясной этиологии, характеризующаяся приступообразными спазмами артерий пальцев кистей, реже стоп, проявляющаяся их побледнением, болями и парестезиями (нарушениями чувствительности)).  Сочетание пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, хронической мерцательной аритмии с　артериальной гипертензией. Побочные эффекты: брадикардия, нарушается атриовентрикулярная проводимость, ухудшается течение сердечной недостаточности. Верапамил, увеличивая венозный возврат крови в сердце, может повышать конечнодиастолическое давление в левом желудочке. Производные дигидропиридина (нифедипин) - тахикардию, чувство жара, гиперемию лица и верхней части плечевого пояса (flashing). При выраженном атеросклерозе коронарных сосудов может появляться синдром «коронарного обкрадывания» — расширение артерий в интактных зонах миокарда с уменьшением тока крови, направляемой в пораженные атеросклерозом, неспособные к расширению сосуды зоны ишемии. Противопоказания: Блокаторы Са-каналов при кардиогенном шоке, выраженной артериальной гипотензии, в первые 8 дней после инфаркта миокарда, клинически значимом субаортальном стенозе, синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта с антидромной желудочковой тахикардией, остром мозговом инсульте с повышенным внутричерепным давлением. Верапамил и дилтиазем не назначают при брадикардии, синдроме слабости синусного узла, атриовентрикулярной блокаде II — III степени, синоатриальной блокаде, в комбинации с β - адреноблокаторами у больных декомпенсированной сердечной недостаточностью

Лекарственные средства, влияющие на функции ангиотензина II классификация, механизмы и особенности действия. Высокая активность ренина и повышенное содержание ангиотензина II в крови являются показателями неблагоприятного прогноза у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Для фармакологической блокады РАС используют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и непептидные антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) подавляют ключевой фермент РАС, связывая ионы цинка в его активном центре. ИАПФ блокируют прессорные механизмы и активируют депрессорые механизмы регуляции АД. Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) является трансмембранной эндопептидазой эндотелия сосудов и секретируется этими клетками в растворимой форме в кровь и ткани. АПФ катализирует ряд биохимических реакций: образование октапептида ангаотензина II из ангиотензина I (отщепляет от последнего карбоксильный дипептид); инактивацию брадикинина (АПФ, участвующий в этой реакции, получил название кининаза II); инактивацию энкефалинов, β-эндорфина, субстанции Р, АКТГ, рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона, β-цепи инсулина. Ангиотензин II оказывает действие на специфические АТ -рецепторы. АТ₁ -рецепторы (АТ_1А, АТ_1В) локализованы в сердечно-сосудистой системе и органах, регулирующих ее деятельность, — сердце, артериях, почках, надпочечниках, гипофизе, нервной системе.

Сосудорасширяющее действие ИАПФ обусловлено снижением в организме количества ангиотензина II, норадреналина, адреналина, вазопрессина, альдостерона и накоплением брадикинина и натрийуретического пептида. Брадикинин, активируя В ₂-рецепторы эндотелия, повышает освобождение простагландина Е₂, простациклина, окиси азота (NО), эндотелиального гиперполяризующего фактора. Фармакологические эффекты ИАПФ развиваются как результат торможения плазменной и тканевой РАС. Эффекты ИАПФ, связанные с подавлением активности плазменной РАС: *расширение артерий и вен, снижение АД; *снижение преднагрузки (расширяют вены, уменьшают объем циркулирующей крови) и постнагрузки на сердце (расширяют артерии);

нормализация частоты сердечных сокращений при тахикардии и противоаритмическое влияние (тормозят освобождение катехоламинов и устраняют гипокалиемию); *расширение коронарных сосудов и сосудов головного мозга; *мочегонное действие и ликвидация гипокалиемии (улучшают почечный кровоток, клубочковую фильтрацию, изменяют гормональный баланс).

Эффекты ИАПФ, связанные с подавлением активности тканевой РАС: регресс гипертрофии и фиброза миокарда (подавляют синтез протоонкогенов, снижают секрецию норадреналина, альдостерона, эндотелина-1, освобождение ионов кальция, препятствуют пролиферации фиброзной ткани в сердце, при этом не страдает сократительная функция кардиомиоцитов, возрастает эластичность сердечной мышцы, облегчается диастола); повышение синтеза АТФ, креатинфосфата и гликогена в сердце;

регресс гиперплазии и гипертрофии гладкомышечных клеток артерий (ангиопротективное действие);

уменьшение клубочковой гипертензии, гиперфильтрации, протеинурии, пролиферации мезангиальных клеток и образования мезангиального матрикса (нефропротективное действие). антиагрегантное влияние (блокируют АТ₁ -рецепторы тромбоцитов, вызывают накопление цАМФ, нарушают продукцию фактора Виллебранда, повышают выделение простациклина); торможение адгезии моноцитов и нейтрофилов; активация фибринолиза (подавляют продукцию ингибитора тканевого активатора плазминогена-1); противоатеросклеротическое действие (стимулируют включение холестерина в липопротеины высокой плотности, повышают в крови концентрацию аполипопротеинов А- Iи А- II, тормозят пролиферацию и миграцию гладких мышц и моноцитов/макрофагов в интиму сосудов, подавляют трансформацию макрофагов в пенистые клетки, увеличивают стабильность атеросклеротических бляшек). Классификация: 1.Средства короткого действия (6 — 12 ч), содержащие сульфгидрильную группу (КАПТОПРИЛ). 2.Средства длительного действия (24 ч), содержащие карбоксильную группу (карбоксиалкилпептиды) А. Средства, имеющие почечный клиренс ( КВИНАПРИЛ, ЭНАЛАПРИЛ ПЕРИНДОПРИЛ, ЦИЛАЗАПРИЛ, ЛИЗИНОПРИЛ) Б. Средства, имеющие почечный и желчный клиренсы ( ТРАНДОЛАПРИЛ РАМИПРИЛ, СПИРАПРИЛ, МОЭКСИПРИЛ) 3. Средства длительного действия (24 ч), содержащие фосфинильиую группу (ФОЗИНОПРИЛ) Применение: при АГ и СН. Пр-ты улучшают клиническую симптоматику, качество жизни больных, замедляют прогрессирование заболеваний, препятствуют развитию аритмии, инфаркта миокарда, инсульта, вдвое снижают летальность. Побочные эффекты. ИАПФ отличаются низкой токсичностью. Изредка они вызывают гипотензию первой дозы с симптомами гипоперфузии сердца, почек и головного мозга. У больных тяжелой сердечной недостаточностью с гиповолемией и гипонатриемией и при хронической почечной недостаточности назначение ИАПФ может приводить к срыву компенсаторной перестройки внутрипочечного кровообращения — снижается внутриклубочковое давление, происходит сброс крови через атрофированные клубочки, нарушается фильтрация, появляются протеинурия, рост уровня креатинина и гиперкалиемия. Отрицательное воздействие ИАПФ на почки усиливают нестероидные противовоспалительные средства, гиперкалиемию потенцируют калийсберегающие диуретики.

При длительном назначении ИАПФ известны редкие случаи анемии, нейтропении, агранулоцитоза, патологии печени, расстройства вкуса, синдрома «обожженного языка». Нарушения кроветворения обусловлены устранением стимулирующего влияния ангиотензина II на эритропоэз и повышением содержания циркулирующего пептида, тормозящего созревание гемопоэтических стволовых клеток (этот пептид инактивируется при участии АПФ).

Аллергические реакции на ИАПФ проявляются зудящей макуло-папулезной сыпью (у 1 — 5% больных) и ангионевротическим отеком (у 0,1 — 0,2 %). Чаще других препаратов ангионевротический отек вызывает лизиноприл.

Противопоказания. ИАПФ противопоказаны при артериальной гипотензии (систолическое АД ниже 90 — 100 мм рт.ст.), тяжелом аортальном стенозе, двухстороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной почки, первичном гиперальдостеронизме, индивидуальной непереносимости (ангионевротический отек в анамнезе), беременности, лактации. При аортальном стенозе ИАПФ могут ухудшать коронарный кровоток, у людей со стенозом почечной артерии терапия ИАПФ вызывает опасность парадоксальной артериальной гипертензии и обратимой острой почечной недостаточности. Препараты, элиминируемые с мочой, назначают с осторожностью больным с диффузной патологией почек и при выраженной почечной недостаточности.

При беременности ИАПФ ухудшают плацентарный кровоток, нарушают продукцию амниотической жидкости, а также вызывают артериальную гипотензию, гипоплазию легких у плода и неонатальную анемию.