Медицинская сортировка пораженных определение, цель, виды, сортировочные группы, организация работы сортировочной бригады.

Медицинская сортировка — это распределение пораженных (больных) на группы, исходя из нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки.

Она является одним из важнейших методов организации оказания медицинской помощи пораженным (больным) при массовом их поступлении и позволяет наиболее эффективно использовать имеющиеся на ЭМЭ силы и средства для успешного выполнения ЛЭМ.

Цель сортировки - обеспечить пораженным своевременное оказание медицинской помощи в оптимальном объеме и рациональную эвакуацию.

Своевременно оказанная помощь — это помощь, которая спасает жизнь пострадавшему и предупреждает развитие опасных осложнений.

Медицинская сортировка характеризуется:

- конкретностью;

- преемственностью;

- непрерывностью.

Элементы медицинской сортировки должны начинаться непосредственно в пунктах сбора пораженных, проводится на ЭМЭ и осуществляться во всех его функциональных подразделениях. Ее содержание зависит от задач, возлагаемых на то или иное функциональное подразделение и ЭМЭ в целом, а также от условий обстановки.

Виды сортировки. В зависимости от задач, решаемых в процессе медицинской сортировки на этапах медицинской эвакуации, различают два ее вида: внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную.

Внутрипунктовая сортировка проводится с целью распределения пораженных по группам в зависимости от степени их опасности для окружающих, характера и тяжести поражения, для направления в соответствующие функциональные подразделения данного ЭМЭ и установления очередности их направления в эти подразделения.

Эвакуационно-транспортная сортировка проводится с целью распределения пораженных на однородные группы в соответствии с направлением, очередностью, способам и средствам их эвакуации.

Медицинская сортировка ведется на основе определения диагноза поражения или заболевания и его прогноза. Для фиксирования результатов медицинской сортировки на ЭМЭ применяются цветные фигурные сортировочные марки и делаются записи в первичной медицинской карточке и в других медицинских документах.

Основные сортировочные признаки

В основе сортировки по-прежнему сохраняют свою действенность три основных сортировочных признака:

1. Опасность для окружающих;

2. Лечебный;

3. Эвакуационный.

Особое внимание уделяется выявлению пострадавших, опасных для окружающих и нуждающихся в неотложной медицинской помощи.

Оптимальный состав сортировочной бригады для носилочных пораженных: врач, фельдшер (медицинская сестра), медицинская сестра, два регистратора и звено носильщиков. Для ходячих пораженных (больных) сортировочная бригада создается в составе врача, медицинской сестры и регистратора.

Последовательность практического проведения медицинской сортировки: медицинская сестра, фельдшер, врач вначале выявляют пораженных (больных), опасных для окружающих. Затем путем беглого обзора выявляют пораженных, нуждающихся в медицинской помощи по неотложным показаниям (наличие наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния, рожениц).

Приоритет остается за детьми и роженицами. После этого медицинский персонал переходит к последовательному (конвейерному) осмотру пораженных (больных), стремясь по возможности быстро распределить (рассредоточить) их по функциональным подразделениям данного ЭМЭ. Сортировочная бригада одновременно осматривает в ряду двух пораженных (больных): у одного из них находятся врач, медсестра и регистратор, а у другого - фельдшер (медицинская сестра) и регистратор. Врач, приняв сортировочное решение по первому пораженному, переходит ко второму, получает от фельдшера (медицинской сестры) справку о состоянии пораженного, при необходимости дополняет ее сведениями личного обследования. Приняв сортировочное решение по второму пораженному, врач переходит к третьему. Фельдшер с регистратором в это время осматривают четвертого пораженного, заполняют медицинскую документацию. Звено носильщиков реализует решение врача в соответствии с сортировочной маркой, быстро рассредоточивая пораженных по функциональным подразделениям ЭМЭ.

 

Для осуществления медицинской сортировки в составе каждого ЭМЭ развертываются специально предназначенные для этой цели функциональные подразделения (приёмно-сортировочные или сортировочно-эвакуационные). В своем составе они, как правило, имеют:

- сортировочный пост;

- сортировочную площадку;

- приемно-сортировочную палатку (палатки, палаты, отделения);

- эвакуационную палатку (палатки, палаты, отделения).

Осуществляет медицинскую сортировку в вышеуказанных функциональных подразделениях ЭМЭ специально выделенный, экипированный и обученный медицинский персонал.

Во всех случаях медицинскую сортировку следует начинать с выделения группы пораженных, представляющих опасность для окружающих (инфекционные и психические больные, лица зараженные ОВ и БС, а также РВ до уровней, превышающих предельно допустимые). Эту функцию выполняет обычно сортировочный пост (санитар, фельдшер, врач), направляя опасных для окружающих, в соответствии с показаниями, в изолятор, психоизолятор или на площадку (отделение) специальной обработки.

Все остальные раненые и больные направляются для проведения медицинской сортировки на сортировочную площадку или в сортировочную палатку (палатки). В зависимости от погодных условий сортировка осуществляется или на площадке или в сортировочной палатке (палатках). Однако в любых погодных условиях они развертываются и оборудуются для приёма раненых и больных. Осуществляют сортировку сортировочные бригады, каждая из которых состоит из:

- врача;

- двух средних медицинских работника (санитарных инструкторов, медицинских сестер, фельдшеров);

- двух регистраторов (из числа легкораненых);

- двух-трех звеньев санитаров-носильщиков.

Поступающие раненые и больные размещаются на сортировочной площадке: легкораненые на скамейках, носилочные на подставках, так называемыми «пироговскими рядами» с необходимыми проходами междуносилками, что обеспечивает удобства для проведения медицинской сортировки показания медицинской помощи. Вновь поступающих не следует размещать на освободившиеся места в середине ряда, их надо располагать там, где находятся еще не отсортированные раненые.

Работа сортировочной бригады может быть организована следующим образом. Врач вместе с медицинской сестрой и регистратором проходит по рядам между носилками с ранеными и на основе опроса, оценки состояния раненого, больного по внешнему виду качества повязки или иммобилизации (без снятия повязки), учета групповой или индивидуальной дозиметрии ставит диагноз и принимает лечебно-эвакуационное заключение. В это же время регистратор заполняет учетные документы на осматриваемого раненого, записывает диагноз в первичную медицинскую карточку и в соответствии с сортировочным заключением выдает раненому или больному (прикрепляет) сортировочную марку. Медицинская сестра (санитарный инструктор, фельдшер) в это же время выполняет указания врача по оказанию медицинской помощи раненому (при необходимости). Санитары-носильщики в соответствии сортировочным заключением доставляют раненых и больных в то или иное функциональное подразделение ЭМЭ в соответствии установленной очередностью.

В результате сортировки все поступающие раненые и больные, как правило, делятся на три группы:

- нуждающиеся в санитарной обработке и изоляции (опасные для окружающих);

- нуждающиеся в оказании помощи на данном этапе;

- не нуждающиеся в помощи на данном этапе, т.е. нуждающихся в эвакуации на следующий этап медицинской эвакуации без оказания помощи.

 

Пульмонотоксиканты

Вещества, к которым порог чувствительности органов дыхания существенно ниже, чем других органов и систем, а клиническая картина поражения характеризуется, прежде всего, структурно-функциональными нарушениями со стороны органов дыхания, условно можно отнести к группе пульмонотоксикантов.

 

Фосген -Представляет собой бесцветный газ с запахом гнилых яблок или прелого сена, при 00С - жидкость. Вещество нестойкое: летом сохраняется на местности 15-20 мин, в лесу 2-З часа. В воде растворяется плохо, хорошо в органических растворителях, жирах, липидах.

Проникает в организм через органы дыхания.

Дифосген - по молекулярному составу представляет собой удвоенную молекулу фосгена - бесцветная или слегка буроватая жидкость с таким же запахом как у фосгенаЯвляется липидотропным веществом. Химические свойства аналогичны свойствам фосгена.

Хлор - газ желто-зеленого цвета, раздражающего запаха. Хорошо растворим в воде, частично гидролизуется, на воздухе с водяными парами образует белый туман, состоящий из молекул соляной и хлорноватистой кислот и других нестабильных окисляющих веществ. Негорюч

Хлорпикрин представляет собой желтоватого цвета жидкость с резким раздражающим запахом. Является липидотропным веществом. Водой не гидролизуется даже при кипячении. Разрушается растворами щелочей и сернистым натрием в водно-спиртовой среде.

А зотная кислота обычно в своем составе содержит примесь двуокиси азота NО2 и представляет собой дымящую на воздухе жидкость желтого цвета с характерным раздражающим запахом. Является сильным окислителем, разъедает металлы; окисляя, разрушает органические вещества, часто с воспламенением.

Четырехокись азота, N2О4 - бесцветная жидкость со сладковато острым запахом, плавится при температуре - 9,30С, при нагревании разлагается на двуокись азота, а затем на NО и кислород.

Изоцианаты - широко применяются в производстве пластмасс, синтетических волокон, полиуретанов, лаков, клеев, некоторых гербицидов и пестицидов. Изоцианаты обладают высокой реактивностью, высокотоксичны, с водой образуют нетоксичные соединения. Наиболее токсичны гексаметилендиизоцианат и метилизоцианат.

Метилизоцианат - является промежуточным продуктом получения инсектицида севина. Представляет собой жидкость, с температурой кипения 450С. Плотность 1,96. Образует нестойкий, быстродействующий очаг. ПДК в воздухе 0,05 мг/л.

Аммиак - едкий бесцветный газ с резким запахом. Температура кипения -330С. Легче воздуха в 2 раза. Широко распространен как хладагент, в синтезе органических удобрений, веществ, в производстве пластмасс, взрывчатых веществ. При взаимодействии с влагой воздуха образует гидроокись аммония (нашатырный спирт). Очень летуч. При обычной температуре устойчив, образует взрывчатую смесь с кислородом.

Паракват - кристаллическое вещество белого цвета, без запаха. Хорошо растворяется в воде и спиртах, температура кипения 300°С. Применяется паракват в виде аэрозоля. После оседания аэрозольных частиц на почву агент быстро разрушается с образованием малотоксичных продуктов. Чаще всего вызывает поражение при поступлении через ЖКТ. Смертельная доза для человека составляет приблизительно 3-5 г.

 

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ИНТОКСИКАЦИИ

Отек легких - патологическое состояние, при котором транссудация сосудистой жидкости не уравновешивается ее резорбцией и сосудистая жидкость скапливается в альвеолах.

В основе токсического отека легких лежит повышение проницаемости капиллярной и альвеолярной стенок, что приводит к пропотеванию не только жидкой части, но и протеинов.

В развитии отека легких выделяют две стадии. В начале становятся проницаемыми капиллярные мембраны и сосудистая жидкость пропотевает в интерстиций, где временно накапливается - это интерстициальная фаза развития отека, которая характеризуется постепенным развитием, а также отсутствием клинических симптомов отека легких. При этом лимфоотток ускоряется в 10 раз.

Однако эта компенсаторная реакция оказывается недостаточной и жидкость переполнив интерстиций прорывается в полость альвеол через их деструктивно измененные стенки. Развивается альвеолярная фаза отека легкого, характеризующаяся внезапностью развития и клиническими признаками отека легкого.

 

КЛИНИКА ОТРАВЛЕНИЯ ФОСГЕНОМ И ДИФОСГЕНОМ

В клинике поражения фосгеном и дифосгеном выделяют три степени тяжести:

Легкая степень поражения характеризуется явлениями трахеобронхита, которые держатся в течение 3-5 дней.

Средняя степень поражения характеризуется явлениями бронхопневмонии или умеренно выраженным отеком легких.

Тяжелая степень поражения характеризуется выраженным отеком легких, течение которого можно разделить на 4 периода:

1. Рефлекторный период (воздействия): возникает сразу же при попадании человека в зараженную атмосферу без противогаза. Появляются ощущения характерного запаха, неприятный вкус во рту, резь в глазах, першение в зеве, стеснение в груди, слабость, головокружение, кашель, тошнота, иногда рвота. Появляется одышка, пульс урежается.

2. Скрытый период ("мнимого благополучия"): характеризуется ощущением субъективного благополучия. Продолжительность его 4-6 часов, но может быть 1-24 часа. Короткий скрытый период и быстрое развитие отека указывает на более тяжелое поражение и является плохим диагностическим признаком. При воздействии очень высоких концентраций фосгена эта стадия может отсутствовать.

3. Период развития отека легкого: появляется, когда сосудистая жидкость выходит в альвеолы. Вначале отмечаются общая слабость, головная боль, разбитость, стеснение и тяжесть в груди, легкая одышка, сухой кашель, учащение дыхания и пульса. Отмечается опущение границ, перкуторный звук приобретает тимпанический оттенок, выслушивается ослабленное дыхание, в нижних отделах мелкопузырчатые или влажные хрипы. Отмечается расширение границ сердца вправо, акцент второго тона на легочной артерии, появляется легкий цианоз губ, носа, ногтевых фаланг.

При нарастании отека легких состояние больного резко ухудшается развивается так называемая синяя форма гипоксии. При этом общее состояние больного тяжелое. Появляются боль в груди, затрудненное дыхание, кашель, частое, поверхностное дыхание (30-60 дыханий в мин), участвует вспомогательная мускулатура. Слизистые оболочки и кожа становятся синюшного цвета. Мучительный кашель с выделением серозной пенистой мокроты до 1-1,5 л в сутки. Тахикардия до 100 уд/мин. Отмечаются боли в подложечной области, тошнота, рвота. Повышается температура тела до 38-390С.

В тяжелых случаях синяя форма гипоксии может перейти в состояние так называемой серой формы гипоксии. Кожа и слизистые приобретают серо-пепельный землистый цвет, кожа покрывается холодным липким потом. Дыхание редкое, аритмичное (типа Куссмауля или Чейн-Стокса). Пульс частый, нитевидный. Артериальное давление резко снижено. Поверхностные сосуды запустевают, кровь накапливается во внутренних органах или брыжжеечных венах. В крови гипоксемия, гипокапния.

4. Период разрешения: при благоприятном течении наступает на 3-4-й дни и заканчивается на 6-7 день. Однако возможно присоединение вторичной инфекции и развитие пневмонии, что может быть причиной смерти и в более поздние сроки (8-15-е сутки). Кроме того, часто возникают тромбоэмболические осложнения в результате сгущения крови.

 

Особенности клиники отравления ТХВ пульмонотоксического действия

Наряду с типичной картиной развития отека легких в клинической картине отравления другими ТХВ существуют особенности.

При высоких концентрациях хлор а отравление развивается молниеносно из-за рефлекторной остановки дыхания. Пораженный возбужден, делает попытку бежать, но тотчас падает. Выражены явления удушья. При средних и малых концентрациях клиническая картина такая же как и при отравлениях фосгенами, однако резко выражено раздражающее действие.

Хлорпикрин в больших концентрациях также вызывает отек легких. Но клиника имеет ряд особенностей:

- очень сильное раздражающее действие на слизистые;

- быстрое развитие отека легких, без скрытого периода;

- воспалительно-некротические изменения слизистых носа, трахеи, бронхов;

- поражение конъюнктивы и помутнение роговой оболочки.

Смерть может наступить в первые часы от отека легких и коллапса.

При попадании на кожу азотной кислоты и нитрогазов развивается химический ожог. На коже образуется струп зеленовато-желтого цвета, с признаками воспаления вокруг. При попадании в глаза глубокий некроз конъюнктивы и роговицы и, как следствие потеря зрения.

При ингаляционных поражениях в начальной стадии резче выражено раздражающее действие, чем у фосгенов. Скрытый период обычно более короткий в среднем 30-60 мин. Но и эта стадия не является бессимптомной, отмечаются повышенная утомляемость при физической нагрузке, брадикардия, некоторое учащение дыхания. В период развития отека легких мокрота нередко имеет лимонно-желтый или розоватый цвет (ксантопротеиновая реакция нитрогруппы с белками). Кроме того, появляются симптомы резорбтивного действия нитрогазов, что обусловлено всасыванием их в кровь.

Аммиак - отличается сильным раздражающим и глубоко прижигающим действием. При высоких концентрациях обильное слезотечение, боль в глазах, ожог конъюнктивы и роговицы, возможно изъязвление роговицы и потеря зрения

 

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ И СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Необходимо отметить, что ввиду отсутствия специфических антидотов применяется патогенетическая и симптоматическая терапия, которая направлена на уменьшение отека легких, борьбу с гипоксией и купирование других симптомов, а также на борьбу с осложнениями.

Предоставление максимального покоя и согревание пораженного являются абсолютно необходимым требованием, без которого все другие лечебные мероприятия могут оказаться неэффектиными. Абсолютный покой, теплое укутывание, грелки уменьшают потребность организма в кислороде и облегчают перенесение кислородного голодания.

В целях купирования нервно-психического возбуждения дают феназепам или седуксен в таблетках.

В патогенетической и симптоматической терапии токсического отека легких применяют:

- Средства, уменьшающие проницаемость легочных капилляров. С этой целью применяют глюкокортикоиды (преднизолон, внутривенно 30-60 мг или капельно в дозе до 150-200 мг), антигистаминные препараты (внутримышечно пипольфен 2 мл, димедрол 1% р-р 1-2 мл), аскорбиновую кислоту (внутримышечно, 5% р-р 3-5 мл), хлорид или глюконат кальция (10 мл 10% р-ра, внутривенно в первые часы, в период нарастания отека).

- Дегидратационные средства, уменьшают отек и способствуют обратному всасыванию отечной жидкости. Вводят обычно внутривенно капельно 30% р-р мочевины из расчета 1 г вещества на 1 кг массы больного. Дегидратационный эффект наблюдается также при внутривенном введении фуросемида (лазикса) (40 - 80 мг) и глюкозы (10 мл 40% р-ра).

- Сердечно-сосудистые средства по показаниям (при появлении тахикардии, гипотензии): кордиамин (2 мл), сульфокамфокаин (1-2 мл), коргликон (0,06% р-р 1 мл) или строфантин (0,05% р-р 1 мл), эуфиллин (24% р-р 1 мл) для уменьшения застоя в малом круге кровообращения, при снижении артериального давления - мезатон 1% р-р 1 мл. При явлениях сгущения крови в целях предупреждения тромбоэмболических осложнений рекомендуется вводить гепарин (5000 ЕД), можно применять трентал.

- Оксигенотерапию начинают при первых симптомах кислородной недостаточности и продолжают до улучшения легочного дыхания.

 

Билет 24.