Речевые нарушения при различных формах детского церебрального паралича

Различная локализация поражения мозга при отдельных формах церебрального паралича определяет специфику нарушений речи. Знание этой специфики позволяет дифференцировать логопедические приемы, что значительно повышает эффективность последних.

Понятие корковой дизартрии в современной медицинской и логопедической литературе не определяется однозначно. Наши наблюдения говорят о том, что очаговые двухсторонние поражения нижнего отдела передней центральной извилины вызывая специфические нарушения артикуляции, могут рассматриваться в рамках одного из вариантов корковой дизартрии. Специфичность нарушения артикуляции при этом варианте корковой дизартрии проявляется в изолированном поражении отдельных мышц артикуляционного аппарата.

Особенности нарушений звукопроизношения также определяются избирательным спастическим парезом речевой мускулатуры. В первую очередь страдают наиболее тонкие изолированные движения. В отношении мышц языка это прежде всего движение кончика языка вверх. В связи с этим более других нарушается произношение переднеязычных звуков, среди которых в первую очередь нарушается произношение какуминальных согласных, образующихся при поднятом и слегка загнутом кверху кончике языка ш, ж, р. При тяжелых формах эти согласные отсутствуют вовсе, при более легких заменяются другими переднеязычными согласными, наиболее часто дорсальными, которые образуются при опущенном к нижним зубам кончике языка с, с', з, з'.

Достаточно трудными для произношения при этом варианте корковой дизартрии являются апикальные согласные, образующиеся при сближении кончика языка с верхними зубами или альвеолами л.

В некоторых, более легких случаях корковой дизартрии может нарушаться только темп и скорость тонких дифференцированных движений мышц кончика языка. Это проявляется в замедленном произнесении переднеязычных звуков, слогов и слов с этими звуками.

Кроме этого варианта корковой дизартрии, выделяют два других, при которых недостаточность звукопроизношения определяется нарушениями артикуляционного праксиса. В одних случаях имеет место недостаточность анестетического праксиса. Это наблюдается при односторонних поражениях коры доминантного (обычного левого) полушария мозга в нижних постцентральных отделах коры. При этом преимущественно нарушается произнесение согласных звуков, особенно шипящих и аффрикатов. Нарушения артикуляции обычно непостоянны и неоднозначны. «Поиск» нужного артикуляционного уклада в момент речи замедляет ее темп и нарушает плавность.

При обследовании артикуляционного праксиса отмечается, что дети с трудом ощущают и воспроизводят определенные артикуляционные уклады. Кроме того, часто наблюдается недостаточность лицевого гнозиса: ребенок затрудняется в четкой локализации точечного прикосновения к определенным участкам лица, особенно в области артикуляционного аппарата.

В других случаях при артикуляционной диспраксии преобладает недостаточность динамического кинетического праксиса. Это также наблюдается при односторонних поражениях коры доминантного полушария в нижних отделах премоторной области коры. При нарушениях кинетического праксиса также затруднено произнесение сложных аффрикатов, которые могут распадаться на свои составные части, кроме того, наблюдаются замены щелевых звуков на смычные з — д, пропуски звуков в стечении согласных. Речь ребенка напряженная, замедленная. При обследовании артикуляционного праксиса отмечаются трудности при воспроизведении серии последовательных движений по заданию (по показу или по словесной инструкции).

Таким образом, выделяют три варианта корковой дизартрии. При первом варианте нарушения звукопроизношения определяются избирательным корковым парезом мышц кончика языка; при втором — нарушениями кинестетического артикуляционного праксиса; при третьем — нарушениями кинетического артикуляционного праксиса.

У детей с церебральным параличом обычно наблюдаются различные сочетания этих трех вариантов корковой дизартрии.

Кроме того, при корковой дизартрии, обусловленной недостаточностью артикуляционного праксиса, нарушения речи обычно не ограничиваются расстройствами только ее фонетической системы. При недостаточности речевых кинестезии нарушается формирование активного и пассивного словаря, грамматического строя речи, часто — письма и чтения.

Артикуляционная гимнастика при корковой дизартрии имеет своей задачей развитие тонких дифференцированных артикуляционных движений, кинестетических ощущений, орального и ручного праксиса. При постановке звуков используется моторно-кинестетический метод. Логопед при помощи шпателя или языкового зонда помогает движению языка вверх. По просьбе логопеда ребенок сосредотачивает внимание на ощущении движения и положения языка. Одновременно он видит этот уклад и зеркале и слышит произнесение этого звука логопедом. Зачем ребенка просят поместить язык на дно полости рта в нейтральную позицию и повторить предыдущее движение. Постановка переднеязычных звуков при корковой дизартрии обычно начинается с группы твердых переднеязычных (т, д, и), затем идут наиболее сложные звуки — р, л и аффрикаты.

Перед тем как вызвать у ребенка с церебральным параличом указанные звуки, логопед должен выработать у него ощущение кончика языка. Это достигается путем тактильной стимуляции кончика языка шпателем. Затем ребенка просят лизнуть конфету или мороженое. Логопед помещает конфету между зубами ребенка и просит его лизнуть ее кончиком языка.

Если использование указанных приемов оказывается невозможным или если они оказываются недостаточными, то для развития ощущения кончика языка можно рекомендовать капать на него соки, помещать кусочек апельсина или лимона.

После того как у ребенка появится ощущение кончика языка, важно выбрать адекватное положение головы для вызывания этих звуков. Таким положением будет слегка наклоненная вперед голова и язык будет занимать наиболее правильное положение по отношению к зубному ряду.

Если у ребенка выражены патологические тонические рефлексы и двигательные возможности значительно ограничены, используют одну из следующих рефлекс запрещающих позиций:

— положение сидя, ноги свешены через край кушетки, руки опираются об oпоpy и поддерживают туловище. Голова наклонена вперед;

— положение на спине, ноги свешиваются через край кушетки, голова наклоняется вперед логопедом и удерживается в этом положении;

— положение на животе, опора на согнутые локти, голова слегка наклонена вперед и удерживается по средней линии.

В этих положениях проводится расслабление дыхательной мускулатуры и устанавливается правильный дыхательный ритм. В положении на животе проводятся упражнения по стимуляции мышц мягкого нёба. При необходимости расслабляются мышцы губ. После этого логопед перед зеркалом помогает ребенку воспроизвести уклад для произнесения указанных звуков и произносить вместе с ребенком слоги да-да-да или та-та-та. Логопед учит ребенка дифференцировать на слух указанные звуки и работает над их автоматизацией в слогах, словах и предложениях. С учащимися используются упражнения не только для устной, но и для письменной речи... Затем эта работа проводится в предложении, стихотворении, пословицах, загадках, скороговорках.

Псевдобульбарная дизартрия возникает при двустороннем поражении двигательных корково-ядерных путей, идущих от коры головного мозга к ядрам черепных нервов ствола, главным образом языкоглоточного, блуждающего, подъязычного... При псевдоульбарной дизартрии имеет место недостаточный объем активных движений мышц артикуляционного аппарата, в тяжелых случаях — почти полное их отсутствие. При нарушении произвольных движений отмечается сохранность рефлекторных автоматических движений, усиление глоточного, нёбного рефлексов, а также сохранение врожденных ротовых рефлексов (поискового, хоботкового, сосательного, ладонно-ротового и других). Характерно наличие синкинезий. Наиболее часто встречающейся синкинезией является дополнительное движение нижней челюсти и нижней губы при попытке поднять кончик языка вверх. Часто наблюдаются оральные синкинезий (любое произвольное движение ребенка сопровождается открыванием рта).

При тяжелой псевдобульбарной дизартрии нарушается произношение всех звуков. При более легких поражениях наиболее сильно нарушается произношение переднеязычных звуков р, л, ж, ш, ц, ч, д, т. При этом в отличие от корковой дизартрии, отмечается нарушение произношения большинства переднеязычных звуков. Это сочетается с искажением произношения и других групп звуков, нарушениями дыхания, голоса, интонационно-мелодической стороны речи и часто со слюнотечением.

При нетипичном варианте псевдобульбарной дизартрии наряду с нарушением произношения переднеязычных звуков страдает и произношение смычно-губных звуков. При произнесении этих звуков нужны достаточные мышечные усилия. Это в особенности относится к двугубным п, б, м, язычно-альвеолярным, а также нередко и к ряду гласных звуков. В наибольшей мере это относится к тем гласным звукам, при произнесении которых необходим достаточный подъем спинки языка вверх и, ы, у. В силу паретичности мышц мягкого нёба отмечается в той или иной степени выраженности открытая гнусавость. Ребенок произносит все звуки с носовым оттенком. Мягкое нёбо провисает. Его подвижность при произношении звуков ограничена.

Речь при нетипичном варианте псевдобульбарной дизартрии за счет дополнительных экстрапирамидных влияний медленная, афоничная, затухающая, плохо модулированная. Более выражены гипомимия и амимия лица. Псевдобульбарная дизартрия нередко осложняется нарушением кинестетических ощущений в речевой мускулатуре, что приводит к проявлениям оральной диспраксии.

При псевдобульбарной дизартрии влияние патологически усиленных позотонических рефлексов на мышечный тонус речевой мускулатуры значительно более выражено, чем при корковой дизартрии. Эта особенность в сочетании с наличием врожденных безусловных ротовых рефлексов и наличием синкинезий определяет первый принцип логопедической работы при псевдобульбарной дизартрии — торможение патологической рефлекторной активности в речевой мускулатуре... Для торможения патологических позотонических рефлексов логопедические занятия проводятся в рефлекс запрещающих позициях...

Вторым принципом логопедической работы при псевдобульбарной дизартрии является расслабление скелетной мускулатуры и особенно мышц грудной клетки, шеи, верхних конечностей.

Третьим принципом работы является применение дифференцированного массажа (расслабляющего и укрепляющего, с учетом состояния мышечного тонуса в отдельных мышцах артикуляционного аппарата).

Четвертый принцип — пассивно-активная артикуляционная гимнастика с развитием активных движений и ощущением этих движений.

Логопедическая работа обязательно включает в себя развитие речевого дыхания, интонационно-мелодической стороны речи, фонематического восприятия и слухо-кинестетической интеграции. Логопедическая работа проводится на фоне медикаментозного лечения в едином комплексе лечебно-педагогических коррекционных мероприятий.

Нарушения звукопроизносительной стороны речи при гиперкинетической форме церебрального паралича проявляются в виде экстрапирамидной дизартрии. Нарушения звукопроизношения при этой форме дизартрии обусловлены: резким изменением мышечного тонуса по типу ригидности, дистонией или гипотонией;

наличием гиперкинезов; нарушением кинестетических ощущений и эмоционально-двигательной иннервации.

Объем движений в мышцах артикуляционного аппарата при экстрапирамидной дизартрии (в отличие от псевдобульбарной) может быть достаточным. Особые трудности ребенок испытывает при необходимости сохранить артикуляционную позу. Поэтому при экстрапирамидной дизартрии часто наблюдается кинестетическая диспраксия.

Нарушение мышечного тонуса при этой форме дизартрии в значительной степени усугубляется под влиянием позотонических рефлексов, неблагоприятных внешних воздействий и сильных эмоциональных состояний. Если в спокойном состоянии в речевой мускулатуре отмечается дистония или гипотония с трудностью удержания артикуляционной позы, то при попытках начать говорить в состоянии эмоционального напряжения наблюдается резкое повышение мышечного тонуса вплоть до состояния ригидности. Весь язык собирается в комок, подтягивается к корню, резко напрягается. В таком состоянии ребенок не может произвольно произнести ни одного звука; иногда он непроизвольно выкрикивает отдельные заднеязычные звуки (гы-кы). Такое же резкое повышение мышечного тонуса может отмечаться в мышцах голосового аппарата, в дыхательной мускулатуре... При менее выраженных нарушениях мышечного тонуса ребенок говорит. Однако его речь смазанная, невнятная, с гнусавым оттенком. Резко нарушена просодическая сторона речи, ее интонационно-мелодическая структура. Сильно нарушен и темп речи. Речь монотонная, однообразная, немодулированная. Во время высказывания наблюдается постепенное затухание голоса, переходящее порой в неясное бормотание.

Наличие гиперкинезов еще более искажает звукопроизношение и иногда делает его невозможным.

При экстрапирамидной дизартрии отсутствуют стабильные нарушения звукопроизношения. Кроме того, автоматизация звуков происходит с большим трудом. В ряде случаев эта форма дизартрии сочетается с кинестетической и кинетической диспраксией.

Наиболее тяжелый характер приобретает экстрапирамидная дизартрия при осложнении ее стволовой симптоматикой. В этих случаях наблюдается резкое усиление ригидности в речевой и скелетной мускулатуре под влиянием позотонических рефлексов: мышечный тонус меняется в зависимости от положения тела и головы ребенка. Нарушения звукопроизношения осложняются за счет бульбарных и псевдобульбарных расстройств. Выражены тяжелые нарушения дыхания, синкинезии и оральные автоматизмы (насильственные сосательные движения).

Рассмотрим некоторые особенности логопедической работы при этой форме дизартрии.

Логопед должен тесно связывать свою работу с проводимыми в школе занятиями по лечебной физкультуре и общими лечебно-коррекционными мероприятиями.

Логопеду необходимо подбирать для ребенка такие позы, при которых нарушения мышечного тонуса и интенсивность гиперкинезов были бы минимальными. Подбор рефлекс запрещающих позиций дополняется применением специальных приспособлений для фиксации конечностей и головы ребенка. При тяжелой степени заболевания во время логопедических занятий ребенок может лежать, его можно и усадить в специально приспособленное кресло. На спинке этого кресла должен быть смонтирован головодержатель. Стопы фиксируются ремнями или обувью, прикрепленной к специальной тяжелой доске-скамейке. Руки мягкими петлями фиксируются к подлокотникам туловище — лифом.

Логопед обучает ребенка:

— приемам расслабления с использованием... аутогенной тренировки. На этом фоне ребенок следит за положением рта, языка, общей мимикой своего лица. Кроме того, его учат произвольно закрывать и открывать глаза без общего напряжения и сопутствующих движений;

— умению воспроизводить, удерживать и ощущать различные артикуляционные уклады, переходить от одного уклада к другому;

— произвольному дыханию в определенном ритме, координации между дыхательными движениями, фонацией и артикуляцией, широко используя для этого логоритмику.

На занятиях осуществляется последовательная постановка звуков. Начинают с тех звуков, артикуляционная моторика для производства которых более сохранна. Далее осуществляют автоматизацию звуков в слогах, словах и предложениях.

Определенное внимание уделяется развитию интонационно-мелодической стороны речи.

Проводятся специальные занятия по развитию фонематического слуха в случаях снижения физического слуха...

Мозжечковая система имеет первостепенное значение в развитии равновесия и координации движений. При поражении этой системы отмечается нарушение мышечного тонуса по типу гипотонии и недоразвитие основных локомоторно-статических функций... за счет несформированности реакций равновесия и координации движений. Нарушение координации в речевой мускулатуре проявляется в виде асинхронности артикуляции, фонации и дыхания, что составляет основу дефекта при мозжечковой дизартрии. В этих случаях речь носит скандированный характер. Тонус в артикуляционной мускулатуре понижен; губы и язык гипотоничны, язык тонкий, распластанный в полости рта, подвижность его ограничена. Темп движений замедлен; отмечается трудность удержания артикуляционных укладов; мягкое нёбо пассивно провисает; жевание ослаблено; мимика вялая. Движения языка неточные с проявлениями гипер- или гипометрии. При тонких целенаправленных движениях может отмечаться тремор языка.

При мозжечковой дизартрии прежде всего нарушается произнесение тех звуков, которые могут быть воспроизведены при наличии достаточно четких и сильных артикуляторных движений. Кроме того, для нормального произнесения этих звуков необходима совместная работа различных групп мышц. При этой форме дизартрии нарушено произношение переднязычных, губных, взрывных и многих других групп звуков. Ввиду паретичности мышц мягкого нёба выражена назализация большинства звуков. Характерны слабость проприоцептивных ощущений в речевой мускулатуре и различные нарушения орального праксиса.

Основными разделами логопедической работы являются: выработка синхронности артикуляции, дыхания и фонации; развитие соразмерности и точности артикуляционных движений; усиление проприоцептивных ощущений и развитие речевого праксиса; речевая игротерапия, логоритмика, пение.

Мастюкова Е. М., Ипполитова М. В.. Нарушение речи у детей с церебральным параличом. — М., 1977.

М. В. Ипполитова

Характеристика