Электрофизиологические исследования

Одним из основных критериев диагностики МН являются электромиографические исследования скорости распространения возбуждения (СРВ) по моторным и сенсорным волокнам периферических нервов. Выявляемое посредством электрофизиологического исследования изменение параметров вызванных электрических ответов мышцы (М-ответов) при ее непрямой супрамаксимальной стимуляции позволяет оценить функциональное состояние аксона и миелина в проводящей системе тестируемого нерва. Успешность проведения этого исследования связана как с относительной простотой необходимой аппаратуры, так и с хорошей воспроизводимостью получаемых результатов [A].

Многообразие клинических форм МН избирательность и неравномерность вовлечения в патологический процесс различных мышечных групп не предполагает понятия «стандартного исследования». Так при краниальных МН электромиографические исследования ограничиваются только изучением параметров М-ответа и латентным временем лицевого нерва, сопоставляя эти показатели на пораженной и здоровой стороне. С другой стороны при исследовании МН длинных нервов конечностей существует определенный алгоритм проведения электромиографического исследования.

Для диагностики карпального тоннельного синдрома используют стандартную методику электромиографического исследования моторных волокон срединного нерва с регистрацией М-ответа с m. abductor pollicis brevis на кисти. Сенсорные волокна исследуются антидромным или ортодромным методом с регистрацией S-ответа со 2-го или 3-го пальца кисти.

При карпальном тоннельном синдроме имеется некоторая стадийность изменений показателей М-ответа. В дебюте заболевания развивается демиелинизация сенсорных волокон нерва на уровне карпального канала, что приводит к замедлению скорости распространения возбуждения (СРВ) на запястье. Все остальные показатели на этом этапе могут быть в норме. Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к аксонопатии сенсорных волокон с падением амплитуды S-ответа. При продолжающейся компрессии развивается замедление проведения импульса и по моторным волокнам процесс, что приводит к повышению латентности М-ответа. При длительно текущем заболевании присоединяется аксонопатия моторных волокон с уменьшением амплитуды М-ответа. Также может наблюдаться умеренно выраженная демиелинизация на уровне предплечья, носящая вторичный характер. В тяжелых случаях может наблюдаться практически полное отсутствие как сенсорного, так и моторного ответов, что, как правило, сочетается с выраженными сенсорными нарушениями на кисти и атрофией m. pollicis brevis.

Необходимо учитывать, что в ряде случаев (до 25% по данным литературы) рутинное ЭНМГ со стандартным определением проведения по моторным и сенсорным волокнам срединного нерва может не выявить изменений. Чувствительность изменений значительно повышается при использовании дополнительных методов исследования, таких как пошаговая стимуляция на уровне запястья, а также методик, основанных на сравнении латентностей ответов с соседними нервами на больной руке и срединным нервом на здоровой руке при стимуляции в точке на той же дистанции.

ЭМГ с использованием концентрических игольчатых электродов является вспомогательным методом при диагностике капрального тоннельного синдрома. При исследовании концентрическим игольчатым электродом в m. pollicis brevis выявляются признаки неспецифических денервационно-реиннервационных изменений, по которым можно косвенно судить о длительности и выраженности компрессии моторных волокон, определять динамику на фоне лечения. Кроме того игольчатая ЭМГ может быть использована для дифференциальной диагностики карпального тоннельного синдрома с поражением срединного нерва на более высоком уровне (пронаторный тоннельный синдром), для чего необходимо исследовать мышцы, иннервирующиеся срединным нервом на предплечье. Также игольчатая ЭМГ помогает исключить поражение на уровне плечевого сплетения или корешков спинного мозга. При этом исследуются мышцы, иннервирующиеся другими нервами, берущими начало из волокон нижнего пучка плечевого сплетения и корешков С5 - Т1.

Согласно практическим рекомендациям Американской Ассоциации Нервно-мышечных заболеваний и Электродиагностической Медицины (AANEM) протокол исследования при подозрении на карпальный тоннельный синдром должен включать такие методы как:

1) Исследование проведения по сенсорным волокнам срединного нерва со стимуляцией на запястье (расстояние от активного электрода до точки стимуляции 13 - 14 см). При выявлении отклонений проводится сравнение с другим сенсорным нервом на пораженной руке.

2) В случае, когда изначальное исследование сенсорных волокон срединного нерва со стимуляцией на запястье (расстояние от регистрирующего электрода до точки стимуляции > 8 см) изменений не выявляет, то применяют следующие методы (a, b, c).

a. Сравнение проведения по сенсорным волокнам срединного нерва со стимуляцией на уровне запястья и на уровне ладони (дистанция 7 - 8 см).

b. Сравнение проведения по сенсорным волокнам срединного нерва со стимуляцией на запястье с сенсорным проведением по локтевому или лучевому нерву на той же конечности со стимуляцией на запястье.

c. Сравнение проведения по сенсорным волокнам срединного нерва через область карпального туннеля с сенсорным проведением по срединному нерву на той же руке на более проксимальном (предплечье) или более дистальном (палец) сегменте.

3) Исследование проведения по моторным волокнам срединного нерва с мышц тенара (m. abductor pollicis brevis) и еще одного другого нерва на больной руке с исследованием дистальной латентности.

4) Игольчатая ЭМГ мышц, иннервируемых из корешков С5 - Т1 на больной руке, включая m. abductor pollicis brevis.

5) Сравнение дистальной латентности моторного ответа со срединного нерва (2-я червеобразная мышца) с латентностью с локтевого нерва (2-я межкостная мышца).