Расследование дел по привлечению к уголовной ответственности медицинского персонала за профессиональные правонарушения в силу их специфики представляет большие трудности. Эти трудности объясняются отсутствием четкого разграничения определенных понятий как юристами, так и медиками, в частности: врачебной ошибки, несчастного случая, самонадеянности, небрежности, профессионального невежества, а также других проступков и преступлений медицинских работников. Каждое из названных понятий практически зависит не только от каких-либо неправильных действий медицинских работников, но и от условий, в которых они произошли. Одни и те же неправильные действия врача при одинаковых исходах должны оцениваться по-разному, в зависимости от конкретных обстоятельств дела. Такое положение затрудняет объективную оценку уголовных дел при правонарушениях медицинских работников.
Одним из наиболее сложных вопросов является установление непосредственной причинной связи между действиями (бездействием) медицинского персонала и неблагоприятным исходом заболевания. При разрешении этого вопроса необходимо учитывать определенные условия. Часть из них носит случайный характер и зависит от индивидуальных особенностей организма больного, которые трудно, а иногда и невозможно предвидеть. Большое значение имеют характер и течение заболевания, учет современных возможностей медицины по его лечению, квалификация медицинского персонала, уровень медицинского обслуживания и т.д.
Ввиду специфики и сложности этих дел в процессеих расследования всегда возникает необходимость в проведении квалифицированной и авторитетной комиссионной судебно-медицинской экспертизы. В состав такой комиссии включаются авторитетные клиницисты по данному вопросу. Проведение комиссионной экспертизы обеспечивает объективность заключения, так как ее предметом является лечебная деятельность, в которой более компетентны врачи соответствующей специальности. Количественный состав комиссии в первую очередь зависит от сложности разбираемого дела, числа и характера использованных методов диагностики и лечения. В состав экспертных комиссий не могут входить специалисты, которые в какой-то степени заинтересованы в исходе уголовного дела. К ним относятся руководители и консультанты того лечебного учреждения, где произошел расследуемый случай или правонарушение.
Во время и после сбора материалов по врачебному уголовному делу у следователя возникает много вопросов специального порядка, которые он в своем постановлении ставит на разрешение судебно-медицинской экспертизы. Содержание этих вопросов значительно варьирует в зависимости от расследуемого случая.
Составление и формулировка вопросов для экспертной комиссии в ряде случаев являются для следователя трудной задачей. Поэтому перед назначением экспертизы он вправе посоветоваться с начальником бюро судебно-медицинской экспертизы или другим судебно-медицинским экспертом по поводу их формулировки. Получив постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы, в котором поставлены конкретные вопросы, а также материалы следственного дела, начальник бюро поручает одному из экспертов ознакомиться с ним и подготовить доклад по обстоятельствам дела для заседания комиссии.
Заслушав на заседании экспертной комиссии доклад, члены комиссии могут уточнить некоторые детали по имеющимся документам и у присутствующего на заседании следователя. При этом они должны учитывать не только медицинские документы, но и показания допрошенных по делу лиц и другие источники доказательств, свидетельствующие о характере оказанной медицинской помощи. Последнее обстоятельство обусловлено тем, что медицинская документация не всегда полностью отражает все интересующие следователя вопросы. Кроме того, полнота медицинской документации не всегда бывает исчерпывающей. Причины этого носят как объективный характер (невозможность собрать анамнез у тяжелобольного, необходимость одновременно оказывать помощь другим тяжелобольным и др.), так и субъективный — недобросовестное отношение некоторых врачей к своим служебным обязанностям по ведению документации. Поэтому все медицинские документы (истории болезни стационарного больного, медицинские карты амбулаторного больного, данные анализов, консультаций и т.д.), а при смертельном исходе акты патолого-анатомических или судебно-медицинских исследований трупов и результаты дополнительных исследований должны быть представлены в подлинниках.
Привлекаемый к ответственности врач с разрешения следователя имеет право также присутствовать при обсуждении вопросов и ответов, уточнять детали обстоятельств дела, ставить на разрешение экспертной комиссии дополнительные вопросы, заявлять об отводе кого-либо из экспертов и просить назначить в качестве экспертов других медицинских работников.
При ответе на поставленные вопросы экспертная комиссия должна руководствоваться общепризнанным мнением по данному разделу медицинской науки или специальными ведомственными правилами, указаниями и инструкциями, утвержденными Министерством здравоохраненияРФ.В заключении комиссии должно быть указано, какие официальные инструкции и общепринятые медицинские правила были нарушены врачом и в чем конкретно это нарушение выражается.
При решении спорных вопросов следует учитывать, что в медицине существуют различные мнения по поводу методов диагностики одного и того же заболевания, разные точки зрения на способы лечения одноименных заболеваний. Поэтому члены комиссии не должны рассматривать как правильные лишь применяемые ими методы диагностики и способы лечения заболеваний, противопоставляя их взглядам обвиняемого врача. В случаях, когда обсуждаемые действия врача являются с научной или практической точки зрения спорными, они не могут рассматриваться как неправильные.
Если в процессе обсуждения ответа на какой-либо вопрос среди членов комиссии возникли разногласия, они не должны устраняться простым голосованием и единой формулировкой, принятой большинством членов комиссии. В таких случаях особое мнение члена комиссии прилагается к единому заключению, подписанному остальными экспертами.
При разборе врачебных дел экспертная комиссия должна интересоваться объективными условиями, в которых протекала деятельность обвиняемого врача. Если указанные условия не отвечают необходимым требованиям (отсутствие определенных медикаментов, инструментов, диагностической аппаратуры, транспорта, неприспособленность помещений, неукомплектованность штатов и т.д.), то экспертная комиссия должна указать, в чем это выражается и кто конкретно должен обеспечивать необходимые условия для нормальной работы.
Следует подчеркнуть, что экспертная комиссия должна решать лишь те вопросы, которые входят в ее компетенцию, не отвечая на вопросы юридического порядка (например, какой врач виновен и в какой степени), ибо эти вопросы (вины) подлежат решению органов следствия и суда. Экспертная комиссия не может играть роль обвинения или защиты, а должна только отвечать на вопросы медицинского характера. Поэтому в случаях ошибочных формулировок вопросов, касающихся виновности по разбираемому делу отдельных медицинских работников, правомерности их действий и т.д., экспертным комиссиям следует отвечать, что данные вопросы не входят в компетенцию судебно-медицинской экспертизы.
Сроки проведения экспертизы и полнота заключения экспертной комиссии в значительной степени зависят от количества и качества представленных на экспертизу медицинских документов. В связи с этим при возможности получения дополнительных медицинских документов (повторные рентгенограммы, данные функциональной диагностики, результаты биохимических анализов и др.) последние должны быть затребованы через лицо, назначившее экспертизу. Оперативность получения дополнительных материалов зависит от качества делового контакта, установившегося между лицом, назначившим экспертизу, и судебно-медицинским экспертом.
Учитывая, что судебно-медицинские экспертизы по вопросам лечебной деятельности относятся к числу наиболее сложных, их необходимо не только квалифицированно проводить, но и хорошо документировать. Заключение экспертизы в таких случаях состоит из введения, исследовательской части и выводов. Во введении указываются время и место проведения экспертизы, основание ее проведения, состав экспертной комиссии, цель экспертизы, а также перечисляются вопросы, поставленные на разрешение.
В исследовательской части подробно излагаются сведения о существе дела. Эти сведения можно получить лишь при тщательном изучении всех материалов дела: постановления о назначении экспертизы, медицинских документов (истории болезни, карты амбулаторного больного, актов патолого-анатомического или судебно-медицинского исследования трупа и т.д.). Естественно, что в обстоятельства дела должны вноситься только основные данные, логически связанные и последовательно изложенные.
Наиболее важной и ответственной частью заключения являются выводы, которые должны отражать мотивированные ответы на поставленные перед экспертизой вопросы. При построении выводов необходимо придерживаться определенной схемы, предусматривающей не случайную, а логически оправданную последовательность ответов на поставленные вопросы. Последние при всем разнообразии их формулировок могут быть разделены на две основные группы: вопросы о различных особенностях здорового и больного человека и вопросы о действиях медицинских работников, предпринятых или необходимых при определенных обстоятельствах. К первой группе относятся вопросы о виде и течении заболевания, его осложнениях, об этиологии и патогенезе, особенностях симптоматики, вероятном прогнозе (возможности спасти жизнь), причине смерти. Во вторую группу включаются вопросы о правильности диагноза, лечения, своевременности оперативных вмешательств, последствиях определенных действий медицинского персонала, о возможности предвидеть последствия этих действий.
Члены экспертной комиссии для предупреждения правонарушений должны шире доводить до сведения врачей своей специальности те упущения и дефекты, которые были установлены в каждом случае экспертизы. Конечно же, ознакомление медицинской общественности с такими случаями должно осуществляться только с разрешения лица, ведущего данное уголовное дело, или после окончания рассмотрения дела в суде.
Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при расследовании уголовных дел
1. Какова причина смерти (при смертельном исходе) или какова степень тяжести причинения вреда здоровью (при несмертельном исходе)?
2. Имеются ли упущения в действиях медицинского персонала и в чем это выражается?
3. Какова причина неправильных действий медицинского персонала (несвоевременная госпитализация, индивидуальная необычность течения заболевания, отсутствие диагностической аппаратуры, недостаточная опытность врача и т. д.)?
4. Имел ли врач возможность предвидеть опасные последствия своих действий (бездействия) и мог ли он их предотвратить?
5. При неправильной диагностике указать:
§ были ли применены врачом все способы распознавания заболевания и какие показанные методы не использованы;
§ какие меры приняты для уточнения диагноза (консультации специалистов, консилиумы и т. п.).
6. При неправильно проведенном оперативном вмешательстве установить:
§ в чем конкретно выражались неправильные действия врача в процессе подготовки, проведения операции и в послеоперационном периоде;
§ каковы причины неправильного проведения операции.
7. Имеется ли причинная связь между упущениями медицинских работников и неблагоприятным исходом заболевания и в чем она выражается? Если причинная связь отсутствует, то необходимо обосновать ее отсутствие.
8. Если врачебные действия были правильными, то каковы причины неблагоприятного исхода заболевания?
9. При неоказании медицинской помощи (неявка врача по вызову больного, отказ в госпитализации, несвоевременное оказание медицинской помощи) установить, мог ли врач предвидеть те неблагоприятные последствия для больного, которые развились?
10.При обвинении нескольких медицинских работников указать, кто из них должен был выполнить определенные лечебные мероприятия, а также оценить значение действий каждого в наступлении неблагоприятного исхода.
11. Можно ли было при правильном и своевременном оказании медицинской помощи спасти жизнь больному?
12.Какие нарушения имели место в организации медицинской помощи в данном лечебном учреждении?
Одно лишь перечисление наиболее частых и типичных вопросов, которые ставятся перед судебно-медицинской экспертизой, показывает, насколько трудно их разрешить в случаях различных заболеваний и при разнообразных обстоятельствах происшествия.
Контрольные вопросы
1. Какие преступления относят к профессиональным преступлениям медицинских работников?
2. Какие основные вопросы решаются судебно-медицинской экспертизой при экспертизе криминального аборта?
3. Какие преступления относят к преступлениям медицинских работников, совершенных по неосторожности?
Заключение
В учебнике были рассмотрены основные проблемы судебной медицины, ее правовое положение, процессуальные основы и система организации судебно-медицинской экспертизы. При этом сделан акцент на знание будущими юристами основ анатомии и физиологии человека, уделено внимание часто встречающимся в судебно-следственной практике механическим повреждениям, расстройствам здоровья от острого кислородного голодания, диагностике расстройств здоровья от действия физических факторов и судебно-медицинской токсикологии, т.е. тем расстройствам, которые преобладают в экспертной практике и производство судебно-медицинской экспертизы по которым связано с определенными трудностями. Основы и достижения других наук, включаемые в сферу деятельности судебной медицины, переносятся в ее область не механически, а теоретически исследуются, разрабатываются и специфически совершенствуются для эффективной реализации в системе правоохранительных органов Российской Федерации. Впервые так полно описываются судебно-медицинские экспертизы по материалам следственных и судебных дел и по делам о нарушении медицинским персоналом профессиональных обязанностей.
Знание основ судебной медицины повышает профессиональную культуру следователя, прокурора, судьи, адвоката. Это способствует выработке и совершенствованию их деловых и интеллектуальных качеств, определяющих гражданскую зрелость, правовой убежденности, чувства долга перед обществом и государством, позволяет повысить их убежденность в социальной значимости своей профессии. Усвоение актуальных вопросов судебной медицины способствует развитию умения распознавать особенности правонарушителей, совершенствованию наблюдательности в судебно-следственной практике; учит быть сострадательным и отзывчивым и главное — соблюдать права и свободы граждан России.
В данном учебнике, кроме того, в кратком и систематизированном виде изложены необходимые для юриста в практической деятельности основы судебно-медицинской экспертизы. Показаны ее возможности и необходимые условия для оценки и интерпретации начальных сведений в представленных заключениях экспертов. В то же время следует иметь в виду, что эта работа предназначена для юристов, поэтому она не претендует на полноту изложения всех многообразных сторон деятельности судебно-медицинских экспертов. Тем не менее юристы должны знать, что судебная медицина имеет важное социальное значение в борьбе с преступлениями против жизни и здоровья, в профилактике травматизма, интоксикаций, а также в совершенствовании качества оказания медицинской помощи.
Авторы надеются, что учебник послужит юристам основанием для изучения и дальнейшей разработки правовых вопросов, связанных с судебной медициной, и будут признательны всем, кто, внимательно ознакомившись с ним, пришлет свои пожелания, замечания и предложения.
Содержание
Введение..................................................................................................................................................................................................................... 3
Раздел I. Понятие о судебной медицине............................................................................................................................................................ 4
Глава 1. Предмет, методы и объекты судебной медицины.......................................................................................................................... 4
Глава 2. История отечественной судебно-медицинской службы.............................................................................................................. 6
Раздел II. Процессуальные и организационные основы судебно-медицинской экспертизы в России.................................... 9
Глава 3. Процессуальные основы судебно-медицинской экспертизы..................................................................................................... 9
Глава 4. Виды судебно-медицинской экспертизы........................................................................................................................................ 14
Глава 5. Организация судебно-медицинской экспертизы в России........................................................................................................ 17
Раздел III. Расстройство здоровья и смерть от действия механических факторов......................................................................... 19
Глава 6. Общие данные о травме и травматизме......................................................................................................................................... 19
Глава 7. Повреждения от тупых предметов................................................................................................................................................... 30
Глава 8. Повреждения острыми орудиями и оружием................................................................................................................................ 38
Глава 9. Транспортная травма.......................................................................................................................................................................... 45
Глава 10. Автодорожная травма....................................................................................................................................................................... 47
Глава 11. Железнодорожная травма............................................................................................................................................................... 54
Глава 12. Авиационная травма......................................................................................................................................................................... 58
Глава 13. Водно-транспортная травма........................................................................................................................................................... 60
Глава 14. Огнестрельные повреждения........................................................................................................................................................... 61
Глава 15. Способность к самостоятельным действиям при смертельных повреждениях................................................................ 78
Глава 16. Причины смерти при механических повреждениях................................................................................................................. 82
Раздел IV. Расстройство здоровья и смерть от острого кислородного голодания....................................................................... 84
Глава 17. Кислородное голодание................................................................................................................................................................... 84
Глава 18. Механическая асфиксия................................................................................................................................................................... 87
Глава 19. Смерть от утопления....................................................................................................................................................................... 101
Глава 20. Иные виды кислородного голодания.......................................................................................................................................... 104
Раздел V. Расстройство здоровья и смерть от действия физических факторов............................................................................. 105
Глава 21. Расстройство здоровья и смерть от действия высоких и низких температур................................................................. 105
Глава 22. Расстройство здоровья и смерть от действия электричества.............................................................................................. 110
Глава 23. Расстройство здоровья и смерть от действия лучистой энергии........................................................................................ 113
Глава 24. Расстройство здоровья и смерть от изменения атмосферного давления......................................................................... 116
Раздел VI. Расстройство здоровья и смерть от действия ядовитых веществ................................................................................... 118
Глава 25. Действие ядовитых веществ и распознавание отравлений.................................................................................................. 118
Глава 26. Судебно-медицинская диагностика отдельных ядов............................................................................................................ 127
Глава 27. Пищевые отравления....................................................................................................................................................................... 136
Раздел VII. Судебно-медицинская экспертиза живых лиц.................................................................................................................... 144
Глава 28. Основания, порядок назначения и проведения судебно-медицинской экспертизы живых лиц................................ 144
Глава 29. Экспертиза степени тяжести причинения вреда здоровью.................................................................................................. 154
Глава 30. Причинение тяжкого вреда здоровью........................................................................................................................................ 172
Глава 31. Причинение средней тяжести вреда здоровью........................................................................................................................ 182
Глава 32. Причинение легкого вреда здоровью......................................................................................................................................... 184
Глава 33. Побои, мучения, истязания............................................................................................................................................................ 186
Глава 34. Экспертиза утраты трудоспособности...................................................................................................................................... 188
Глава 35. Экспертиза определения состояния здоровья.......................................................................................................................... 192
Глава 36. Экспертиза рубцов кожи................................................................................................................................................................ 194
Глава 37. Экспертиза установления возраста............................................................................................................................................ 197
Глава 38. Экспертиза искусственных и притворных болезней.............................................................................................................. 201
Глава 39. Экспертиза установления пола и половых состояний.......................................................................................................... 205
Глава 40. Экспертиза в делах о расследовании половых преступлений........................................................................................... 211
Глава 41. Экспертиза заражения венерической болезнью и ВИЧ-инфекцией................................................................................... 223
Раздел VIII. Судебно - медицинская экспертиза трупа.......................................................................................................................... 227
Глава 42. Умирание и смерть........................................................................................................................................................................... 227
Глава 43. Трупные явления.............................................................................................................................................................................. 231
Глава 44. Осмотр трупа на месте обнаружения......................................................................................................................................... 241
Глава 45. Судебно-медицинская экспертиза трупа.................................................................................................................................. 252
Глава 46. Идентификация личности неопознанных трупов................................................................................................................... 266
Раздел IX. Судебно - медицинская экспертиза вещественных доказательств.............................................................................. 272
Глава 47. Объекты биологического происхождения как вещественные доказательства.............................................................. 272
Глава 48. Судебно-медицинское исследование крови............................................................................................................................. 273
Глава 49. Судебно-медицинское исследование спермы.......................................................................................................................... 282
Глава 50. Судебно-медицинское исследование волос............................................................................................................................. 284
Глава 51. Судебно-медицинское исследование других выделений..................................................................................................... 285
Раздел X. Судебно-медицинская экспертиза по материалам следственных и судебных дел................................................. 287
Глава 52. Экспертиза по материалам дела................................................................................................................................................. 287
Раздел XI.Судебно - медицинская экспертиза по делам о нарушении медицинским персоналом профессиональных обязанностей............................................................................................................................................................................................................ 291
Глава 53. Права, обязанности и ответственность медицинских работников.................................................................................... 291
Глава 54. Врачебные ошибки и несчастные случаи в медицинской практике................................................................................. 296
Глава 55. Уголовные преступления медицинских работников.............................................................................................................. 299
Заключение........................................................................................................................................................................................................... 308
Учебное пособие
