Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) Министерства, предоставляющего государственную услугу, а также должностных лиц ДЦ МЗ РТ 2 страница

Приложение №2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские учреждения за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета, а также на консультацию, обследование и лечение в медицинские учреждения Российской Федерации за счет средств бюджета РТ

Образец Талона № 2

(для получения именного талона на бесплатный проезд к месту лечения и обратно)

Министерство здравоохранения Республики Татарстан

ТАЛОН № 2

на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи (заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)

В медицинское учреждение ____________________

┌────────┬─┬──┬─┬───┬──┬─┬──┬─┬──┬─┬──┬─┬───┬─┬────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────┐

│СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ДАТА │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┬─────┴─┴──┴─┴───┼─┬┴┬┴┬─┴┬┴──┴─┴──┴─┴───┼─┴──┬──┬──┴┬─┴┬─┴─┬┴──┼──┴┬─┴┬─┴─┬───┤

│1 │Код категории │0│8│4│2 │Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │полиса ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼────────────────┼─┴─┴─┴──┴──────────────┴────┴──┴───┴──┴───┴───┴───┴──┴───┴───┤

│3 │Фамилия И.О. │ │

├──┼────────────────┴────────┬─────────────────────┬────┬─────┬────┬───┬─────┬────┤

│4 │Пол: 1 - муж.; 2 - жен. │5. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │

├──┼─────────────────────────┴──────────┬──────────┴────┴─────┴────┴───┴─────┴────┤

│6 │Документ, подтверждающий личность │Паспорт (Свидетельство о рождении на │

│ │Название, серия и номер: │ребенка до 14 лет) │

├──┼────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│7 │Адрес регистрации по месту │Республика Татарстан, г. │

│ │жительства │ │

├──┼────────────────────────────────────┼──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┤

│8 │Код территории │16 │ │ │ │ │ │

├──┼────────────────────┬───────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┤

│9 │Фамилия И.О. │ │

│ │сопровождающего │ │

├──┼────────────────────┴──┬────────────────────┬─┬──┬──┬─┬──┬─┬──┬──┬────────────┘

│10│Пол: 1 - муж.; 2 - жен.│11. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼───────────────────────┴───────────────┬────┴─┴──┴──┴─┴──┴─┴──┴──┴────────────┐

│12│Документ, подтверждающий личность │Паспорт │

│ │Название, номер, серия │ │

├──┼───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│13│Адрес регистрации по месту жительства │Республика Татарстан, г. │

├──┼───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤

│14│Маршрут следования: г. Казань (город РТ) - г. ______ - г. Казань (город РТ) │

├──┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти субъекта Российской │

│Федерации в сфере здравоохранения │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Подпись

Приложение №3

к Административному регламенту предоставления государственной услуги

по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские учреждения за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета, а также на консультацию, обследование и лечение в медицинские учреждения Российской Федерации за счет средств бюджета РТ

(Утв. Приказом №29н)

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку

персональных данных

 

Я, ___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие Министерству здравоохранения Республики Татарстан на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной, специализированной медицинской помощи.

1. Дата рождения _______________________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность _____________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________

серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту регистрации __________________________________________________________________

(почтовый адрес по месту регистрации)

5. Адрес фактического проживания __________________________________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

__________________________________________________________________

6. Наименование страховой компании, серия и № страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии) __________________________________________________________________

7. Страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования с указанием страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя ___________________

(число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

__________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

__________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

(нужное подчеркнуть)

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

 

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________

зарегистрированы __________________________________________________

(№ Талон на оказание ВМП, СМП)

Принял

______________ ________________

(дата приема (подпись

заявления) специалиста)

 

----------------------------------------------------------------(линия отреза)

 

Расписка-уведомление

 

Заявление и документы гражданина (гражданки) _____________________

(№ Талон на оказание СМП)

 

Принял

______________ _______________

(дата приема (подпись

заявления) специалиста)

Приложение №4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские учреждения за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета, а также на консультацию, обследование и лечение в медицинские учреждения Российской Федерации за счет средств бюджета РТ

 

Форма протокола Учреждения здравоохранения РТ

 

ПРОТОКОЛ №________

комиссии наименование Учреждения здравоохранения РТ

по отбору и направлению граждан на лечение и обследование за счет средств федерального и республиканского бюджетов

 

Больной (больному) __________________________________________________________, дата рождения __________, адрес проживания: ____________________________________________, показано ___
наименование вида ВМП (СМП) _____ количество необходимых квот – __.

 

КОД МКБ10: ________________

Код ВМП (СМП): ________________

 

Дата предполагаемой госпитализации: ДД.ММ.ГГГГ

Дата выдачи заключения: ДД.ММ.ГГГГ

 

 

Председатель комиссии:

_______________ Должность _________ ПодписьРасшифровка подписи

Члены комиссии:

1._____________ Должность _________ ПодписьРасшифровка подписи

2._____________ Должность _ ________ ПодписьРасшифровка подписи

 

 

Приложение №5

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские учреждения за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета, а также на консультацию, обследование и лечение в медицинские учреждения Российской Федерации за счет средств бюджета РТ

 

Добровольное информированное согласие гражданина (родителей, законного представителя) на отказ в получении медицинской помощи в медицинских учреждениях за пределами республики

 

 

Я, _____________________________________________________ (ФИО полностью), ____________ (дата рождения), паспорт гражданина Российской Федерации, серия _______, № ____________, выдан ________________________________________________, действуя в интересах __________________________________________ (ФИО полностью), ____________ (дата рождения), паспорт гражданина Российской Федерации, серия _______, № ____________, выдан ________________________________________________, добровольно отказываюсь от направления в федеральное учреждение здравоохранения для оказания медицинской помощи, предоставляю полностью имеющуюся на сегодняшний день информацию о состоянии /моего/ здоровья (здоровья моего подопечного) и не соглашаюсь на проведение лечения в федеральном учреждении здравоохранения.

Далее подтверждаю следующее:

Я в доступной и понятной мне форме информирован/а/ врачом о результатах обследования, получил (а) сведения о результатах диагностического исследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, обоснование необходимости лечения и методах лечения.

Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия моего отказа (отказа представляемого) от предполагаемого медицинского вмешательства. Я осознаю, что отказ от медицинского вмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья (здоровья представляемого) и даже привести к неблагоприятному исходу.

Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», отказываюсь от проведения медицинского вмешательства (лечения) в федеральном учреждении здравоохранения.

 

«____» ___________20___ г. ________________________________(_________________).

ФИО гражданина, законного представителя подпись

Расписался (расписалась) в моем присутствии:

Врач ____________________________________(_________________).

Должность, ФИО подпись

 

От подписи бланка добровольного информированного согласия на отказ от направления в федеральное учреждение здравоохранения для оказания медицинской помощи отказался (отказалась).

Консилиум врачей в составе:

1. Должность, ФИО и подпись ____________________________________________

2. Должность, ФИО и подпись ____________________________________________

3. Должность, ФИО и подпись ____________________________________________

«____» ___________20___ г.

 

Приложение №6

к Административному регламенту предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские учреждения за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета, а также на консультацию, обследование и лечение в медицинские учреждения Российской Федерации за счет средств бюджета РТ

Заявление