Лекции.Орг


Поиск:




Категории:

Астрономия
Биология
География
Другие языки
Интернет
Информатика
История
Культура
Литература
Логика
Математика
Медицина
Механика
Охрана труда
Педагогика
Политика
Право
Психология
Религия
Риторика
Социология
Спорт
Строительство
Технология
Транспорт
Физика
Философия
Финансы
Химия
Экология
Экономика
Электроника

 

 

 

 


Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) Министерства, предоставляющего государственную услугу, а также должностных лиц ДЦ МЗ РТ 2 страница





Приложение №2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские учреждения за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета, а также на консультацию, обследование и лечение в медицинские учреждения Российской Федерации за счет средств бюджета РТ

Образец Талона № 2

(для получения именного талона на бесплатный проезд к месту лечения и обратно)

Министерство здравоохранения Республики Татарстан

ТАЛОН № 2

на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи (заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)

В медицинское учреждение ____________________

┌────────┬─┬──┬─┬───┬──┬─┬──┬─┬──┬─┬──┬─┬───┬─┬────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────┐

│СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ДАТА │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┬─────┴─┴──┴─┴───┼─┬┴┬┴┬─┴┬┴──┴─┴──┴─┴───┼─┴──┬──┬──┴┬─┴┬─┴─┬┴──┼──┴┬─┴┬─┴─┬───┤

│1 │Код категории │0│8│4│2 │Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │полиса ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼────────────────┼─┴─┴─┴──┴──────────────┴────┴──┴───┴──┴───┴───┴───┴──┴───┴───┤

│3 │Фамилия И.О. │ │

├──┼────────────────┴────────┬─────────────────────┬────┬─────┬────┬───┬─────┬────┤

│4 │Пол: 1 - муж.; 2 - жен. │5. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │

├──┼─────────────────────────┴──────────┬──────────┴────┴─────┴────┴───┴─────┴────┤

│6 │Документ, подтверждающий личность │Паспорт (Свидетельство о рождении на │

│ │Название, серия и номер: │ребенка до 14 лет) │

├──┼────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│7 │Адрес регистрации по месту │Республика Татарстан, г. │

│ │жительства │ │

├──┼────────────────────────────────────┼──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┤

│8 │Код территории │16 │ │ │ │ │ │

├──┼────────────────────┬───────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┤

│9 │Фамилия И.О. │ │

│ │сопровождающего │ │

├──┼────────────────────┴──┬────────────────────┬─┬──┬──┬─┬──┬─┬──┬──┬────────────┘

│10│Пол: 1 - муж.; 2 - жен.│11. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼───────────────────────┴───────────────┬────┴─┴──┴──┴─┴──┴─┴──┴──┴────────────┐

│12│Документ, подтверждающий личность │Паспорт │

│ │Название, номер, серия │ │

├──┼───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│13│Адрес регистрации по месту жительства │Республика Татарстан, г. │

├──┼───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤

│14│Маршрут следования: г. Казань (город РТ) - г. ______ - г. Казань (город РТ) │

├──┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти субъекта Российской │

│Федерации в сфере здравоохранения │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Подпись


Приложение №3

к Административному регламенту предоставления государственной услуги

по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские учреждения за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета, а также на консультацию, обследование и лечение в медицинские учреждения Российской Федерации за счет средств бюджета РТ

(Утв. Приказом №29н)

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку

персональных данных

 

Я, ___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие Министерству здравоохранения Республики Татарстан на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной, специализированной медицинской помощи.

1. Дата рождения _______________________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность _____________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________

серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту регистрации __________________________________________________________________

(почтовый адрес по месту регистрации)

5. Адрес фактического проживания __________________________________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

__________________________________________________________________

6. Наименование страховой компании, серия и № страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии) __________________________________________________________________

7. Страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования с указанием страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя ___________________

(число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

__________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

__________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

(нужное подчеркнуть)

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

 

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________

зарегистрированы __________________________________________________

(№ Талон на оказание ВМП, СМП)

Принял

______________ ________________

(дата приема (подпись

заявления) специалиста)

 

----------------------------------------------------------------(линия отреза)

 

Расписка-уведомление

 

Заявление и документы гражданина (гражданки) _____________________

(№ Талон на оказание СМП)

 

Принял

______________ _______________

(дата приема (подпись

заявления) специалиста)


Приложение №4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские учреждения за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета, а также на консультацию, обследование и лечение в медицинские учреждения Российской Федерации за счет средств бюджета РТ

 

Форма протокола Учреждения здравоохранения РТ

 

ПРОТОКОЛ №________

комиссии наименование Учреждения здравоохранения РТ

по отбору и направлению граждан на лечение и обследование за счет средств федерального и республиканского бюджетов

 

Больной (больному) __________________________________________________________, дата рождения __________, адрес проживания: ____________________________________________, показано ___
наименование вида ВМП (СМП) _____ количество необходимых квот – __.

 

КОД МКБ10: ________________

Код ВМП (СМП): ________________

 

Дата предполагаемой госпитализации: ДД.ММ.ГГГГ

Дата выдачи заключения: ДД.ММ.ГГГГ

 

 

Председатель комиссии:

_______________ Должность _________ ПодписьРасшифровка подписи

Члены комиссии:

1._____________ Должность _________ ПодписьРасшифровка подписи

2._____________ Должность _ ________ ПодписьРасшифровка подписи

 

 

Приложение №5

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские учреждения за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета, а также на консультацию, обследование и лечение в медицинские учреждения Российской Федерации за счет средств бюджета РТ

 

Добровольное информированное согласие гражданина (родителей, законного представителя) на отказ в получении медицинской помощи в медицинских учреждениях за пределами республики

 

 

Я, _____________________________________________________ (ФИО полностью), ____________ (дата рождения), паспорт гражданина Российской Федерации, серия _______, № ____________, выдан ________________________________________________, действуя в интересах __________________________________________ (ФИО полностью), ____________ (дата рождения), паспорт гражданина Российской Федерации, серия _______, № ____________, выдан ________________________________________________, добровольно отказываюсь от направления в федеральное учреждение здравоохранения для оказания медицинской помощи, предоставляю полностью имеющуюся на сегодняшний день информацию о состоянии /моего/ здоровья (здоровья моего подопечного) и не соглашаюсь на проведение лечения в федеральном учреждении здравоохранения.

Далее подтверждаю следующее:

Я в доступной и понятной мне форме информирован/а/ врачом о результатах обследования, получил (а) сведения о результатах диагностического исследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, обоснование необходимости лечения и методах лечения.

Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия моего отказа (отказа представляемого) от предполагаемого медицинского вмешательства. Я осознаю, что отказ от медицинского вмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья (здоровья представляемого) и даже привести к неблагоприятному исходу.

Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», отказываюсь от проведения медицинского вмешательства (лечения) в федеральном учреждении здравоохранения.

 

«____» ___________20___ г. ________________________________(_________________).

ФИО гражданина, законного представителя подпись

Расписался (расписалась) в моем присутствии:

Врач ____________________________________(_________________).

Должность, ФИО подпись

 

От подписи бланка добровольного информированного согласия на отказ от направления в федеральное учреждение здравоохранения для оказания медицинской помощи отказался (отказалась).

Консилиум врачей в составе:

1. Должность, ФИО и подпись ____________________________________________

2. Должность, ФИО и подпись ____________________________________________

3. Должность, ФИО и подпись ____________________________________________

«____» ___________20___ г.

 


Приложение №6

к Административному регламенту предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские учреждения за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета, а также на консультацию, обследование и лечение в медицинские учреждения Российской Федерации за счет средств бюджета РТ

Заявление





Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2017-02-25; Мы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 279 | Нарушение авторских прав


Поиск на сайте:

Лучшие изречения:

Не будет большим злом, если студент впадет в заблуждение; если же ошибаются великие умы, мир дорого оплачивает их ошибки. © Никола Тесла
==> читать все изречения...

2603 - | 2280 -


© 2015-2025 lektsii.org - Контакты - Последнее добавление

Ген: 0.008 с.