Лучевые признаки заболеваний поджелудочной железы.

Острый панкреатит. В легких случаях при УЗИ поджелудочная железа может выглядеть нормальной. В более тяжелых случаях определяется отек органа и связанное с ним увеличение размеров и снижение эхогенности. Вирсунгов проток может быть расширен. Определятся жидкость при возникновении абсцесса, некроза, выраженной экссудации.

КТ показана больным с неинформативной УЗИ из-за вздутия кишечника, которое часто сопровождает острый панкреатит (до 1/4 больных), больным с клинической картиной, подозрительной на некротический или осложненный панкреатит.

Перед проведением КТ с контрастированием необходимо устранить дегидратацию, чтобы предотвратить повреждение почек контрастным веществом.

Преимущества КТ с контрастированием перед УЗИ:

1. Точнее дифференцируется некротическая форма от отечной: участки некроза не усиливаются в отличие от отечной ткани железы.

2. Превосходит УЗИ в оценке перипанкреатического распространения воспалительного экссудата и дифференцировании скоплений жидкости от флегмонозного инфильтрата, состоящего из отечных, инфильтрированных и некротических тканей самой железы и забрюшинного пространства.

3. Точнее распознаются массивные кровоизлияния при эрозиях стенок сосудов.

В 1/3 случаев острого панкреатита (отечная форма) при КТ изменения не обнаруживаются или выявляется только небольшое увеличение размеров поджелудочной железы.

КТ с внутривенным контрастированием может подтвердить подозреваемый по клинической картине или по данным УЗИ абсцесс, демонстрируя окружающее его кольцо контрастного усиления. Но наиболее точно инфицирование и абсцедирование устанавливается посредством пункции с аспирацией под контролем УЗИ или КТ (чтобы избежать примеси кишечного содержимого, что важно для доказательства инфицирования).

МРТ также точна в распознавании панкреонекроза и может служить альтернативой КТ с контрастированием.

Хронический панкреатит. Часто обнаруживается кальцификация поджелудочной железы при рентгенографии. При УЗИ в начальных стадиях заболевания поджелудочная железа может быть не измененной или увеличенная, гипоэхогенная с расширением протока. При фиброзной форме хронического панкреатита размеры уменьшаются, появляется усиленная и неоднородная эхогенность ткани поджелудочной железы. Панкреатический проток может иметь участки расширений и сужений из-за стенозов. Обнаруживаются конкременты и кальцификаты, дающие очаги гиперэхогенности с дистальным акустическим ослаблением. КТ уточняет патоморфологию поражения, особенно один из наиболее важных симптомов – обызвествления в железе.

Рак поджелудочной железы. УЗИ позволяет распознать большинство опухолей головки и прилежащих отделов тела железы и их воздействие на панкреатический и общий желчный протоки; менее информативно при раке хвоста и каудального отдела тела и недостаточно для определения резектабельности. Наиболее частый признак рака поджелудочной железы – увеличение ее отделов. В 70% случаев опухоль локализуется в области головки поджелудочной железы. Обычно рак проявляется гетерогенной эхоструктурой, снижением эхогенности. Вирсунгов проток расширяется. Расширяется также общий желчный проток при раке в области головки поджелудочной железы.

Возможности КТ в диагностике рака железы:

1. Нативная КТ недостаточно чувствительна к небольшим опухолям.

2. Метод выбора – КТ с внутривенным контрастированием, обеспечивающая более точное, чем УЗИ, распознавание рака и более достоверную оценку его локального распространения.

3. Диагностику рака в более ранней стадии (возможна панкреатодуоденальная резекция) улучшила динамическая КТ с контрастированием, при которой ложноотрицательные результаты составляют всего лишь 1-3%. Изображения, получаемые в момент максимального контраста между усиливающейся паренхимой и слабо васкуляризованной опухолью, позволяют выявлять опухоли размером до 1-2 см и уточнять их границы; лучше визуализируется панкреатический проток.

С КТ конкурирует современная динамическая МРТ с контрастированием.

Детали морфологии протока (расширение, локальные сужения и сообщения с псевдокистами) лучше всего выявляются при ЭРПХГ; к ней следует прибегать в сомнительных случаях. В будущем место ЭРПХГ, обременительной для пациентов и иногда осложняющейся острым панкреатитом, займет МРХПГ. Судя по опубликованным данным, она не уступает ЭРПХГ в оценке расширения и стеноза вирсунгова протока и панкреатических кист.

Роль КТ и МРТ в отборе больных для хирургического лечения сводится к выявлению признаков неоперабельности рака: вовлечение крупных перипанкреатических сосудов, метастазы в печень и лимфатические узлы, асцит, инвазия окружающих тканей.

Роль диагностических изображений при эндокринных опухолях поджелудочной железы и самой частой из них – инсулиноме заключается не в установлении диагноза (он основывается на клинической картине и повышенном уровне инсулина в крови), а в определении локализации и размеров опухоли, а также исключении множественности поражений.

Классический метод их визуализации – ангиография: точность более 90% благодаря гиперваскуляризации инсулином. УЗИ и стандартная КТ малоинформативны, при инсулиномах, из-за преобладания опухолей размером меньше 2 см. Результаты улучшаются при КТ с болюсным введением повышенной дозы контрастного средства и высоким разрешением: опухоли больше 2 см выявляются в 90-100%, а менее 1 см — в 45-50%.

Даже при положительных данных морфологической визуализации сохраняет значение функциональный метод – катетеризация вен с забором крови из разных участков поджелудочной железы для определения концентрации гормонов. Метод высокочувствителен, специфичность определения локализации инсулином – 100%. Следует обратить внимание на общую для всех эндокринных опухолей поджелудочной железы опасность чрескожной биопсии из-за возможного выброса гормонов в ответ на механическое раздражение с угрозой жизни пациента.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дворяковский И.В., Чурсин В.И., Сафронов В.В. Ультразвуковая диагностика в педиатрии. –Л.: Медицина, 1987.

2. Михайлов А.Н. Лучевая диагностика в гастроэнтерологии. Мн.,1994.

3. Клиническая рентгенорадиология.-М.: Медицина.- т.2, 4. 1983.

4. Общее руководство по радиологии / Под ред. Х. Петерсона. Сер. по мед. визуал. Института NICER- т. 2 - 1995.

5. Путеводитель по диагностическим изображениям: Справочник практического врача / Ш.Ш. Шотемор, И.И Пурижанский, Т.В. Шевякова и др. – М.: Советский спорт, 2001.

6. Щупакова А.Н., Литвяков А.М. Клиническая ультразвуковая диагностика. – Мн.: Книжный дом, 2004.

7. Комаров Ф.И., Вязицкий П.О., Селезнев Ю.К. и соавт. Комплексная лучевая диагностика заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. – М.: Медицина, 1993.

8. Рентгенодиагностика в педиатрии / Под ред. Бакланова Р.Ф., Филиппкин М.А. – М.: Медицина, 1988.