Лучевое исследование печени и желчных путей

Первичный метод визуализации – УЗИ.

Дополнительные
I. Метод второй очереди – КТ
II. По специальным показаниям
IIА. Неинвазивные и малоинвазивные МРТ Динамическая сцинтиграфия Статическая сцинтиграфия Холецистография Холеграфия	II Б. Инвазивные ЭРПХГ ЧПХГ Прямая внутриоперационная холангиография Ангиография

Ультразвуковое исследование печени и желчных путей.

Показания к УЗИ печени:

1. Гепатомегалия – с целью определения размера, формы, структуры паренхимы, состояния внутрипеченочных сосудов и выяснения причины этой патологии.

2. Хронические диффузные заболевания – с целью выяснения объема поражения, а также определения вида заболевания.

3. Подозрение на опухоль печени – возможна демонстрация нарушения формы печени и ее эхоструктуры, определение точной локализации опухоли для проведения пункции.

4. Подозрение на кисту – анэхогенное образование с тонкими гладкими стенками, гиперэхогенной дорожкой, определение точной локализации кисты.

5. Нарушения пигментного обмена – выяснение природы заболевания, возможна визуализация расширенных желчных протоков, желчного пузыря, нахождение патологических изменений в поджелудочной железе, в паренхиме печени.

6. Травма и посттравматические состояния – возможна визуализация места скопления крови; оценка состояния посттравматического рубца, а также объема повреждения печени.

7. Декомпенсированные пороки сердца, вызывающие перегрузку его правых отделов – с целью выяснения степени поражения паренхимы и оценки состояния печеночных вен.

8. Острый и хронический холецистит.

9. Желчнокаменная болезнь.

10. Рак желчного пузыря и желчных протоков.

В целом, клинические признаки возможного поражения печени и желчных путей являются показанием к УЗИ.

Подготовка к проведению УЗИ печени: трехдневная диета и прием лекарственных средств, уменьшающих метеоризм. Если у пациента запоры, то за день до исследования следует дать вечером слабительное или сделать очистительную клизму.

Сонографическими критериями нормального состояния печени являются:

1. Четкий контур границ без каких-либо выпуклостей, за исключением изгибов в области подреберья, хвостатой доли, около аорты и верхнего конца правой почки.

2. Гомогенная паренхима с низкоамплитудными эхосигналами.

3. Визуализация воротной вены с ее разветвлениями II и III порядка, печеночных вен и их впадения в нижнюю полую вену.

4. В норме внутрипеченочные желчные протоки не видны, также как и внутрипеченочные ветви печеночной артерии.

Высота правой доли печени к 5 годам – 4 см, к 12 годам – удваивается, к 15 годам – 10 см.

УЗИ с ЦДК позволяет:

1. Визуализировать печеночные артерии и вены, воротную и нижнюю полую вены.

2. Отличить сосуды от других структур, оценить кровоток в них и распознать патологические изменения.

3. При чрескожных вмешательствах избежать повреждений крупных внутрипеченочных сосудов.

УЗИ желчного пузыря определяет: 1) положение; 2) форму; 3) состояние стенок; 4) содержимое; 5) функцию желчного пузыря. Желчный пузырь в норме имеет анэхогенное содержимое, толщина стенки 2-3 мм, средние размеры: длина – 7-10 см (меньше 13 см), диаметр – 3 см (меньше 4 см). Натощак желчный пузырь редко превышает размеры 4 × 10 см.

Длина пузыря у детей старшего возраста (13-15 лет) не должна превышать 7 см, максимальная ширина – 3 см, у детей среднего возраста (8-12 лет) эти цифры должны быть 5 и 3 см соответственно, а младшего (2-7 лет) – 4 и 2,5 см.

В норме видны только главные внутрипеченочные протоки. Они выглядят прилежащими к ветвям воротной вены в воротах печени. Визуализация мелких желчных протоков внутри печени является признаком патологического процесса. У 95% пациентов диаметр нормального общего желчного протока составляет 0,4 см и меньше.

Компьютерная томография брюшной полости и забрюшинного пространства. Показания:

1. Травма брюшной полости с подозрением на повреждение внутренних органов (печени, селезенки, почек).

2. Субкапсулярная гематома.

3. Очаговые и диффузные заболевания печени:

3.1. кисты печени (врожденные и паразитарные);

3.2. первичные опухоли печени (гемангиома, аденокарцинома, гепатома);

3.3. лимфомы печени;

3.4. метастазы первичного рака других органов;

3.5. абсцессы печени (различной этиологии);

3.6. цирроз печени;

3.7. жировая дистрофия.

4. Заболевания желчного пузыря:

4.1. острый холецистит (эмпиема желчного пузыря);

4.2. подозрение на хронический калькулезный холецистит при отключенном желчном пузыре и сомнительных данных УЗИ и холецистографии;

4.3. рак желчного пузыря;

4.4. холедохолитиаз;

4.5. гемобилия.

5. Механическая желтуха.

6. Заболевания селезенки:

6.1. а) лимфома селезенки;

6.2. б) кисты селезенки;

6.3. в) инфаркты селезенки;

6.4. г) абсцесс селезенки;

6.5. д) метастаз в селезенку.

7. Заболевания поджелудочной железы:

7.1. а) острый панкреатит (панкреонекроз);

7.2. б) киста поджелудочной железы;

7.3. в) хронический панкреатит (вирсунголитиаз);

7.4. г) опухоли поджелудочной железы.

В норме печень имеет на томограмме ровные четкие контуры. Хорошо различаются ее доли, разделенные между собой вырезками. Структура паренхимы гомогенная. Видимость внутрипеченочных сосудов зависит от соотношения их плотности к КА печени: при нормальных значениях КА печени они отчетливо прослеживаются в виде овальных и вытянутых образований.

Желчный пузырь в большинстве случаев хорошо виден на томограммах как округлый или элипсоидный участок (КА=+10±10 единиц) с ровными и четкими контурами, расположенный внутри изображения правой доли печени или рядом с ним. Ширина желчного пузыря колеблется от 3 до 5 см.

Внутрипеченочные желчные пути диаметром 1-2 мм с помощью этого метода визуализировать не удается. Внепеченочные, общий желчный проток без введения контрастных средств видны непостоянно, после контрастирования определяются.

Желчные протоки на томограмме в норме не видны; расширенные протоки вследствие низкой плотности отчетливо дифференцируются на срезах без использования контрастирования. КТ позволяет судить не только о размерах и форме печени, но и о расположении соседних органов, что в ряде случаев необходимо для правильной интерпретации данных, полученных при использовании других методов.

Холецистография. Желчные пути на обычных снимках не дают изображения. Применяют искусственное контрастирование желчи. Используют билитраст, билимин, йопагност и т.д. Контрастное средство принимают внутрь в количестве 3-6 г. Препарат принимают дробными порциями на протяжении 20 мин и запивают щелочной водой или сладким чаем. В дальнейшем еда полностью исключается, но разрешается питье минеральной воды и сладкого чая. Проводятся рентгеноскопия и рентгенография через 13-14 часов после приема контрастного средства. Желчный пузырь справа от средней линии живота: длинник 5-8 см, а поперечник 2,5-3,5 см. Контуры четкие, дугообразные, сама тень интенсивна и однородна. При наличии тени: дают 2-3 яичных желтка в молоке и через 1,5 часа делают повторный снимок. В норме опорожнение желчного пузыря через 5-15 мин ≈ 48%, через 1,5 часа ≈ 68%.

Показания: желчнокаменная болезнь, дискинезия желчного пузыря. Противопоказания: идиосинкразия к йодистым препаратам, тиреотоксикоз, сердечно-сосудистая декомпенсация, почечная и печеночная недостаточность.

Холеграфия. Гепатотропное йодсодержащее контрастное средство вводят внутривенно. Используют билигност, билиграфин и т.д.. Непосредственно перед исследованием вводят внутривенно 1 - 2 мл билигноста. При отсутствии реакции в течение 2-3 минут тут же, не вынимая иглы из вены, очень медленно вводят все требуемое количество препарата 30-40 мл 20% раствора билигноста. Через 10-15 минут после введения контрастируются желчные протоки (общий желчный проток, печеночный и пузырный и их разветвления). Через 50 - 60 минут тень желчных протоков становится менее интенсивной, а затем исчезает. В то же время тень желчного пузыря постепенно возрастает и достигает максимальной интенсивности через 1,5 -2 часа после введения билигноста. Показания: обострение хронического холецистита, желчнокаменная болезнь, состояние после холецистэктомии, отрицательные результаты холецистографии.

Противопоказания: идиосинкразия к йоду, тяжелые заболевания печени, почек, щитовидной железы; декомпенсация сердечной деятельности.

Роль холецистографии и холеграфии существенно уменьшилась в связи с развитием других методов визуализации, в первую очередь – УЗИ. Холецистографию и холеграфию проводят только в тех случаях, когда результаты сонографии сомнительны.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) – выполняют путем канюлирования большого сосочка 12-перстной кишки с последующим введением в желчные пути водорастворимого йодсодержащего контрастного вещества. Методика позволяет оценить состояние дуоденального сосочка, а также выполнить контрастирование желчных протоков и протока поджелудочной железы и ее ветвей. Показания: дифференциальный диагноз механической и печеночной желтух. Противопоказание: непереносимость йодистых препаратов, нарушения свертывающей системы крови, острый панкреатит, острый холангит и холецистит, общее тяжелое состояние больного, противопоказания к введению эндоскопа.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) – показания: дифференциальный диагноз механической и печеночной желтух, уточнение локализации, природы и характера окклюзии желчных путей.

Противопоказания: непереносимость йодистых препаратов, геморрагический диатез, резкое нарушение свертывающей системы крови, гипотромбинемия, распространенный эхинококкоз или поликистоз печени. В качестве контрастного вещества применяют 50% раствор гипака. Осложнения: кровотечения, истечение желчи в брюшную полость, шок.

ЧЧХГ следует делать лишь при возможности выполнения срочной лапаротомии.

Операционная холангиография – при этом методе контрастное вещество вводят прямо в желчные протоки во время операции. Показания: камни в желчных протоках или подозрение на них, расширение внепеченочных желчных протоков, увеличение головки поджелудочной железы. Противопоказания: абсолютных нет, относительное – острый холангит.

На холеграммах ширина тени нормального общего желчного протока не более 0,7 см, на холангиограммах может достигать 1,5 см.

Ангиография. Для изучения кровотока и состояния кровеносных сосудов, снабжающих печень, наибольшее распространение получила селективная катетеризация ствола чревной артерии (целиакография). При этом анализ ангиографической картины основывается на изучении трех последовательных фаз: артериальной, паренхиматозной и венозной. По полученным данным может быть проведена диагностика поражения сосудистой системы печени и нарушения ее гемодинамики, а также распознаны пороки развития печени и уточнен характер очаговых поражений.

Радионуклидные методы визуализации печени. Изучение функционального состояния полигональных клеток печени возможно при динамической сцинтиграфии. При динамической сцитиграфии с использованием меченных гепатотропных препаратов (бенгальского розового радиоактивного – БРР, или производных иминодиуксусной кислоты – «хида», «мезида», «бутилида», меченных ^99mТс) предусматривается определение показателей, характеризующих секреторную и экскреторную функции печени, проходимость желчных путей, накопительную и двигательную функции желчного пузыря, основные топографо-анатомические параметры (положение, форма, размеры) печени, желчного пузыря и кишок.

Указанные РФП связываются с белками плазмы, а в последующем поглощаются гепатоцитами, где освобождаются от связи с белком, транспортируются к желчному полюсу гепатоцита и выводятся с желчью. Стройная и четкая временная связь всех параметров миграции РФП в организме позволяет считать показатели накопления их в печени и выведение критериями оценки функции гепатоцитов и состояния проходимости желчных протоков.

Подготовка к исследованию: при использовании БРР за 2-3 дня назначают раствор Люголя. Препараты вводят внутривенно. При исследовании ^99mТс-хида суммарное время записи 90 мин, прием желчегонного завтрака (2 сырых яичных желтка) на 60-й минуте; при исследовании с БРР суммарное время записи 2 часа, прием желчегонного завтрака на 90-й минуте.

Данные динамической сцинтиграфии подвергают визуальной оценке пассажа РФП по системе кровь – печень – желчные протоки – желчный пузырь – тонкая кишка и обработки с помощью компьютера.

Серия сцинтиграмм позволяет визуально оценить поглотительную и выделительную функции печени, время и степень контрастирования желчного пузыря, двигательную функцию желчного пузыря, проходимость желчных путей, некоторые анатомо-топографические особенности печени и желчного пузыря. Записанную информацию воспроизводят на дисплее компьютера и из общей картины выделяют четыре зоны интереса: сердце, печень, желчный пузырь, тонкую кишку. После выбора этих зон производят интегрирование информации и построение кривых активность - время с выбранных зон интереса. В норме (БРР) после внутривенного введения в течение 1-2 мин отмечается быстрый подъем гепатограммы, отражающей состояние внутрипеченочного кровообращения. Затем кривая в течение 20-25 минут поднимается (паренхиматозная фаза). Максимальное накопление радиоактивности в печени и появление плато на кривой отмечаются на 20-25 мин, причем выраженность плато и его продолжительность незакономерны, последующее снижение радиоактивности в области печени отражает экскреторную фазу. Параллельно с этим, начиная с 10-15 мин, повышается активность в области желчного пузыря с максимумом на 40-60 мин. Кривая радиоактивности крови характеризуется быстрым подъемом в первые секунды после введения препарата с последующим двухфазным снижением: более крутым в первые 5 мин и пологим в следующие 20-25 мин.

Используются наиболее широко следующие амплитудно-временные показатели: период полувыведения препарата из крови, время максимального поглощения в печени и продолжительность максимума (мин), уровень максимального накопления БРР (%) в зависимости от введенной активности, а также скорости экскреции радиоактивного красителя из печени и поступления препарата в просвет тонкой кишки.

При нарушении функционального состояния печени снижается высота сосудистого сегмента гепатограммы, что указывает на нарушение внутрипеченочного кровообращения. Скорость поглощения РФП клетками печени понижена, о чем свидетельствует пологий подъем и позднее наступление максимума поглощения. Уровень максимального поглощения РФП клетками печени снижен, замедлено очищение крови, наблюдается более позднее поступление БРР в просвет тонкой кишки. Изменение показателей, характеризующих функциональное состояние гепатоцитов отмечается у больных острым и хроническим гепатитом, но в основном они выражены при циррозе и раке печени.

Особый клинический интерес представляет динамическая сцинтиграфия для дифференциальной диагностики внепеченочной, паренхиматозной и гемолитической желтухи.

Механическая желтуха вызывает значительное увеличение времени максимального накопления препарата в печени, клиренс крови почти не меняется, препарат практически не выводится в тонкую кишку.

Паренхиматозная желтуха сопровождается резким нарушением функционального состояния печени с наиболее характерным снижением показателей клиренса крови и замедлением освобождения печени от введенного препарата.

Для гемолитической желтухи обычно не характерны резкие функциональные изменения со стороны гепатоцитов.

Еще более рельефно изменение указанных дифференциальных диагностических показателей с использованием пищевой нагрузки.

Таблица 2 – Количественные показатели функционального состояния гепатобилиарной системы в норме по данным динамической сцинтиграфии (М±m)

РФП	Кровь	Печень	Желчный пузырь
Т½ клиренс крови, мин	Тmax, мин	Т½, мин	Ткиш, мин	Т нач визул	КФЖ, мин
99mТс- хида	8,4± 0,36	13,8± 0,39	28,9±1,12	15,6±0,75	14,6± 0,82	6,97± 0,42	12,95±0,53	-
БРР	21,5± 1,06	27,1± 0,75	96± 2,3	26,25±1,35	33± 1,52	-	2,44± 0,14	4,28± 0,26

Концентрационная функция желчного пузыря (КФЖ) вычисляется по отношению скорости счета в зоне желчного пузыря к скорости счета в зоне печени.

Статическая сцинтиграфия печени. Основными диагностическими задачами статической сцинтиграфии печени являются:

1. анатомические особенности органа (размер, форма, положение относительно других анатомических структур);

2. характер поражения (диффузный, очаговый);

3. тяжесть поражения и наличие синдрома портальной гипертензии (острый и хронический гепатит, цирроз печени и др.)

4. распространенность очагового поражения печени.

Адекватные решения указанных задач осуществляются методами сцинтиграфии с использованием радиоактивных коллоидных препаратов, меченных ¹⁹⁸Аи, ^99mТс, ^113mIn, которые, создавая высокую концентрацию в печени, обеспечивают получение четкого изображения органа.

Коллоидные частицы длительное время задерживаются в системе мононуклеарных фагоцитов печени, в результате чего можно проводить повторное исследование в различных режимах и проекциях. При циррозе печени исследование с радиоактивными коллоидами дают дополнительные сведения о состоянии селезенки.

Принцип анализа полученной информации при статической сцинтиграфии печени. Оценивают положение, форму, размеры изображения печени и селезенки, контрастирование и степень накопления РФП, характер контуров и наличие типичных вырезок, характер распределения РФП, наличие очагов отсутствия распределения радиоиндикатора, степень внепеченочного накопления радионуклида.

Сцинтиграфическая анатомия печени. Изображение печени в передней проекции имеет вид треугольника, обращенного основанием к полости живота. Контуры органа четкие и прослеживаются на всем протяжении, могут определяться вдавления контура печени в области сердца, венечной связки печени, ложа желчного пузыря, края реберной дуги, правой почки (в задней проекции).

Распределение формирующих элементов равномерное, с постепенным снижением интенсивности к периферии и нижнему полюсу.

Используют относительные метрические величины. Среди них отношение максимальных высот левой и правой долей (в норме не более 20%). Следует подчеркнуть, что край изображения печени может визуализироваться по среднеключичной линии на 0,5-2 см, по линии мечевидного отростка на 2-4 см ниже маркированной реберной дуги. Изображение селезенки в прямой проекции всегда выявляется на сцинтиграмме. Накопление радиоколлоида селезенкой при измерении в передней проекции не превышает 4-5% относительно общей радиоактивности печени и селезенки. Костный мозг в норме не визуализируется.

Сцинтиграфия печени уступает другим методам визуализации в диагностике очаговых поражений печени (выявляются очаги поражения размером не менее 3 см).

Характерны признаки локального снижения или отсутствия накопления радиоколлоида. В ряде случаев более информативно, чем другие методы визуализации (например, злокачественные лимфомы).

Сцинтиграфическая семиотика нарушений гепатобилиарной системы в значительной степени отличается от рентгенологической, поскольку представляется возможным оценить в динамике все этапы желчеобразования и желчевыделения.

Таким образом, радионуклидное исследование гепатобилиарной системы дает очень важную диагностическую информацию о функциональном и анатомо-топографическом состоянии печени, внутрипеченочных желчных протоков, желчном пузыре, холедохе и сфинктере Одди. Если гепатобилиосцинтиграфия значительно уступает анатомо-топографической оценке желчных путей с помощью метода УЗИ, КТ, МРТ, то в оценке функциональных нарушений она остается идеальным способом.

МРТ. Возможности МРТ сходны с КТ, но при МРТ получают изображение во всех плоскостях, можно получить изображение сосудов печени (МР – ангиография), желчных протоков и протоков поджелудочной железы (МР – холангиография).