Обоснование предварительного диагноза

«Критерий» диагноза	Заболевания, для которых характерен данный критерий
Этиология: Провоцирующие факторы: физическая нагрузка, психоэмоциональные нагрузки (стресс), обильный прием пищи, длительный стаж артериальной гипертензии	Различные формы ИБС
· Предболезнь - период воздействия факторов риска до 2010 года, а именно физические и эмоциональные перегрузки, избыточное питание. · Развитие заболевания 1. В 2010 году впервые повысилось артериальное давление до цифр 200 и 100 мм.рт.ст. 2. В апреле 2015 года произошла манифестация ИБС в форме болевого варианта переднего неQ-инфаркта миокарда. 3. В июне 2015 года пациенту была выполнена коронарография, по данным которой был выявлен стеноз передней межжелудочковой артерии. Больному была выполнена чрескожная транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика передней межжелудочковой артерии. После этого постоянно принимал моноприл 10 мг, конкор 5 мг, плавикс 75 мг, аторвастатин 20 мг, кардиомагнил 75 мг, нитраты по потребности в них. До июня 2016 года чувствовал себя удовлетворительно. · Разгар заболевания Настоящее ухудшение в течение месяца в виде увеличения эпизодов стенокардии напряжения, появление приступов загрудинных болей в покое, увеличение в потребности приема короткодействующих нитратов	Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда
Поражение органов и систем Данные пальпации: верхушечный толчок ограниченный, усиленный, а также смещение левой границы сердца свидетельствуют о гипертрофии полости левого желудочка	Изменения сердечно-сосудистой системы, вызванные ишемическим фактором
Эффект от проводимой терапии - положительный вначале от приема нитратов, во время последнего обострения - отрицательный	Нестабильная (прогрессирующая) стенокардия, ОИМ

 

Учитывая характер развития заболевания, можно предположить, что наиболее вероятный диагноз - нестабильная стенокардия (прогрессирующая стенокардия)

Основным этиологическими факторами развития заболевания явились:

· физическая нагрузка,

· психоэмоциональные нагрузки (стресс),

· обильный прием пищи,

Наличие у больного в анамнезе инфаркта миокарда и в последствии синдрома стенокардии, ухудшение состояния свидетельствует о развитии у больного нестабильной (прогрессирующей) стенокардии.

Предварительный диагноз

Основное заболевание – ИБС. ОКС (нестабильная стенокардия/ОИМ). Перенесенный неQ-инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка от 12.04.15. ЧТБКА ПМЖА от 30.06.15. Артериальная гипертензия IIIст, риск IV.

Фоновое заболевание – Ожирение II степени.

Осложнения: ХСН I ст, II ФК.

План обследования

Цель	Методы
Установить этиологию заболевания	Тщательный сбор анамнеза, выявление факторов риска, биохимический анализ крови (выявление возможного повышения уровня холестерина, глюкозы), суточное мониторирование АД
Подтвердить диагноз, исключить повторный инфаркт миокарда, острую аневризму	Биохимический анализ крови (липидограмма, АЛТ, АСТ, КФК, КФК-МВ, уровень холестерина, острофазовые показатели – С-реактивный белок, фибриноген, сиаловые кислоты, циркулирующие иммунные комплексы), ЭКГ, суточное мониторирование по Холтер, Доплер-ЭХОКГ (подтвердить отсутствие ЭКГ изменений характерных для инфаркта миокарда, подтвердить отсутствие поражений миокарда)
Подтвердить наличие нарушения коронарного кровотока	Нагрузочные пробы (выявить снижение толерантности к физической нагрузке), Доплер-ЭХОКГ
Установить наличие поражений органов-мишеней	Сердце и легкие: Рентгенография органов брюшной полости (выявить гипертрофию отделов сердца, изменение его конфигурации, изменения в легких) Почки: УЗИ почек (для исключения поражений почек, вызванных артериальной гипертензией) Органы зрения: Осмотр глазного дна (исключить поражение сетчатки)

 

Окончательный диагноз:

Основное заболевание – ИБС. Нестабильная стенокардия IB. Перенесенный неQ-инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка от 12.04.15. ЧТБКА ПМЖА от 30.06.15. Артериальная гипертензия IIIст, риск IV.

Фоновое заболевание – Ожирение II степени.

Осложнения: ХСН I ст, II ФК.

План лечения

Цели	Задачи	Средства и методы
Воздействие на этиологию	Воздействие на факторы риска   Контроль образования атеросклеротических бляшек	Коррекция питания Уменьшение нервно-психической травматизации   Статины - Аторвастатин
Воздействие на патогенез	1. Профилактика тромбообразования   2. Снижение преднагрузки на сердце (снижение венозного возврата)   3. Снижение ОПСС и постнагрузки на сердце     4. Снижение потребности миокарда в кислороде	Тромбо АСС   Нитраты (моночинкве)   Ингибиторы АПФ (фозикард)   Бета-блокаторы (бисопролол)
Симптоматическое лечение	Устранение болевого синдрома	Нитраты (моночинкве)

Rp.: Tab. Trombo ASS 0.1

D.t.d. N 10

S: по 1 таб. 1 р/д

 

Rp.: Tab. Atorvastatini 0.02

S.: по 1 таб. 1 р/д

 

Rp.: Tab. Fosicardi 0.0025

S.: по 1 таб. 2 р/д

 

Rp.: Tab. Bisoprololi 0.01

S.: по 1 таб 1 р/д утром

 

Rp.: Tab. Monochinqae 0.04

D.t.d. N 10

S.: по 1 таб. 2 раза в день

 

 

Дневник курации

13.07.16г.

Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Жалобы на нехватку воздуха при физической нагрузке, небольшую общую слабость и головную боль. АД=110/70 мм рт.ст. Дыхание над всеми легочными полями везикулярное, ЧДД=18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=62 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме.

Лечение согласно рекомендациям.

 

14.07.16г.

Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Жалобы на небольшую слабость и головную боль. АД=140/90 мм рт.ст. Дыхание над всеми легочными полями везикулярное, ЧДД=18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=67 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме.

Лечение согласно рекомендациям.

 

15.07.16г.

Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Жалобы на плохой сон. АД=120/80 мм рт.ст. Дыхание над всеми легочными полями везикулярное, ЧДД=18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=64 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме.

Лечение согласно рекомендациям.