Саратов, 2016г.
Паспортная часть
Больной З.С.У.
Возраст: 61 год.
Пол: мужской
Место работы: не работает
Дата поступления: 08.07.2016
Дата курации: 13.07.16-15.07.16
Жалобы при поступлении
-на боли за грудиной, сжимающего, давящего характера, продолжительностью до 10 минут, с иррадиацией в левое плечо и шею слева, возникающие после физической нагрузки и в покое, купирующиеся приемом нитроглицерина;
- колебания давления с повышением АД до цифр 170 и 100 мм.рт.ст (максимально до 200 и 100 мм.рт.ст.) и понижением АД до цифр 90 и 60 мм.рт.ст. при комфортных 120 и 80 мм.рт.ст
- одышку инспираторного характера (чувство нехватки воздуха) при физической нагрузке
- головные боли, головокружения, общую слабость
Жалобы на момент курации
На общую слабость, головную боль, одышку при физической нагрузке.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЖАЛОБ
Исходя из жалоб, мы можем сделать предварительный вывод: в патологический процесс в наибольшей степени вовлечена сердечно-сосудистая система.
Если брать во внимание только жалобы, то можно выделить следующие синдромы:
• Синдром хронических болей в области сердца – боли за грудиной, сжимающего, давящего характера, продолжительностью до 10 минут, с иррадиацией в левое плечо и шею слева, возникающие после физической нагрузки и в покое, купирующиеся после приема нитроглицерина (стенокардитический синдром не может быть выставлен, т.к. боли появляются не только после физической нагрузки, но и в покое).
• Синдром левожелудочковой недостаточности – у больного наблюдается инспираторная одышка (затрудненный вдох – дышит и не может надышаться).
· Синдром артериальной гипертензии - повышение АД до цифр170 и 100 мм.рт.ст (максимально до 200 и 100 мм.рт.ст.) при комфортных 120 и 80 мм.рт.ст
Дальнейший целенаправленный сбор анамнеза у пациента следует наиболее тщательно проводить в следующем направлении: ИБС, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, артериальная гипертензия, поражение эндокринной и нервной систем.
Из перечисленных заболеваний наиболее вероятен диагноз: ИБС, нестабильная стенокардия, артериальная гипертензия.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 2010 года, когда впервые повысилось артериальное давление до цифр 200 и 100 мм.рт.ст. Повышение АД связывает с сильным психоэмоциональным потрясением. За медицинской помощью не обратился, постоянной гипотензивной терапии не получал.
В апреле 2015 года произошла манифестация ИБС в форме болевого варианта переднего неQ-инфаркта миокарда. Был госпитализирован в кардиологическое отделение, где проведено обследование и лечение. При выписке даны рекомендации.
В июне 2015 года пациенту была выполнена коронарография, по данным которой был выявлен стеноз передней межжелудочковой артерии. Больному была выполнена чрескожная транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика передней межжелудочковой артерии. После этого постоянно принимал моноприл 10 мг, конкор 5 мг, плавикс 75 мг, аторвастатин 20 мг, кардиомагнил 75 мг, нитраты по потребности в них. До июня 2016 года чувствовал себя удовлетворительно.
Настоящее ухудшение в течение месяца в виде увеличения эпизодов стенокардии напряжения, появление приступов загрудинных болей в покое, увеличение в потребности приема короткодействующих нитратов. Обратился за консультацией в отделение кардиологии, госпитализирован.
Anamnesis vitae
По физическому и умственному развитию от сверстников не отставал. Проживает в Саратове. Материально-бытовые условия удовлетворительные.
Туберкулез, вирусный гепатит и венерические заболевания у себя и родственников отрицает. В контакте с инфекционными больными не был. За пределы Саратовской области последние 6 месяцев не выезжал.
Из перенесённых в детстве заболеваний отмечает ОРВИ, ветряную оспу.
Курение, употребление алкоголя отрицает.
Наследственный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям: не отягощен.
Операции и травмы: отрицает.
Гемотрансфузий не было.
Непереносимость лекарственных средств: амлодипин – отеки конечностей.
Аллергический анамнез: не отягощен.
Эндокринологических заболеваний (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы) нет.
Общее заключение по данным анамнеза
Данные анамнеза и выявленные у пациента факторы риска могут свидетельствовать о наличии функциональных и анатомических изменений сердечно-сосудистой системы.
Опираясь на данные анамнеза болезни, можно выделить следующие этапы развития заболевания:
• Предболезнь - период воздействия факторов риска до 2010 года, а именно физические и эмоциональные перегрузки, избыточное питание.
• Развитие заболевания
1. В 2010 году впервые повысилось артериальное давление до цифр 200 и 100 мм.рт.ст.
2. В апреле 2015 года произошла манифестация ИБС в форме болевого варианта переднего неQ-инфаркта миокарда.
3. В июне 2015 года пациенту была выполнена коронарография, по данным которой был выявлен стеноз передней межжелудочковой артерии. Больному была выполнена чрескожная транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика передней межжелудочковой артерии. После этого постоянно принимал моноприл 10 мг, конкор 5 мг, плавикс 75 мг, аторвастатин 20 мг, кардиомагнил 75 мг, нитраты по потребности в них. До июня 2016 года чувствовал себя удовлетворительно.
· Разгар заболевания
· Настоящее ухудшение в течение месяца в виде увеличения эпизодов стенокардии напряжения, появление приступов загрудинных болей в покое, увеличение в потребности приема короткодействующих нитратов
Status praesens
Состояние средней тяжести.
Положение активное.
Сознание ясное.
Выражение лица и глаз обычное.
Кожные покровы обычного цвета, теплые, чистые, сухие, тургор удовлетворительный. Волосы темные, чистые. Тип оволосения мужской. Пальцы и ногти обычного цвета, без изменений. Видимые слизистые оболочки обычного цвета, чистые. Подкожно-жировой слой развит избыточно. ИМТ 37.2.
Температура – 36,5°С.
Лимфатические узлы затылочных, переднешейных, заднешейных, околоушных, подчелюстных, подъязычных, надключичных, подключичных, локтевых и подмышечных групп не пальпируются.
Отеков нет.
Телосложение гиперстеническое. Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы при пальпации безболезненны, тургор удовлетворительный.
Кости обычной формы, безболезненны при пальпации.
Суставы обычной формы, безболезненны при пальпации, активные и пассивные движения в полном объеме.
Щитовидная железа визуально не увеличена.
Органы дыхания
Осмотр: Грудная клетка гиперстеническая, симметричная. Обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания. Дыхание через нос, свободное, выделений нет. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 17 в минуту. При подъеме по лестнице – одышка.
Пальпация: Грудная клетка резистентная, безболезненная по всей поверхности, голосовое дрожание одинаково над всей областью легких.
Перкуссия
Сравнительная перкуссия: При сравнительной перкуссии лёгких на симметричных участках определяется звук одинаковой силы, продолжительности и частоты. Определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек легких над ключицами справа 4 см, слева 4 см. Поля Кренига справа 6 см, слева 6 см.
Нижние границы легких:
Топографические линии Справа Слева
Окологрудинная V межреберье -
Среднеключичная VI межреберье -
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка
Активная подвижность легочного края – слева 4см, справа 4см.
Аускультация
При аускультации над всей поверхностью грудной клетки спереди - на верхушках, под ключицами, во II межреберье, сбоку - подмышечная область по средней подмышечной линии, сзади - над лопатками, между лопатками и под лопатками выслушивается нормальное везикулярное дыхание. В месте проекции трахеи (в яремной ямке спереди и по обе стороны от 7-го шейного позвонка сзади) выслушивается бронхиальное дыхание (ларинго-трахеальное). Проведение голоса - бронхофония - над симметричными участками грудной клетки одинаковое.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: Пульсация аорты в яремной ямке, в области сонных артерий, яремных вен не определяется.
Область сердца и сосудов не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок, пульсация аорты во II межреберье справа от грудины, пульсация легочного ствола во II межреберье слева от грудины, эпигастральная пульсация не определяются.
Пальпация: Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии. Ограниченный, высокий, усиленный.
Пульсация аорты во II межреберье справа от грудины, пульсация легочного ствола во II межреберье слева от грудины не определяются. Пульсация слева от грудины между окологрудинной и срединно-ключичной линиями в IV-V межреберьях не определяется.
Симптом систолического дрожания на верхушке и диастолического дрожания на аорте не определяются.
Перкуссия
Границы относительной тупости сердца:
правая – в IV межреберье по правому краю грудины;
верхняя – в 3 межреберье слева от грудины;
левая – в 5 межреберье на левой срединно-ключичной линии.
Сосудистый пучок во II межреберье не выступает из – за грудины; поперечник сосудистого пучка – 5 см.
Аускультация: Тоны сердца ритмичные, меняющейся громкости. Первый тон на верхушке в проекции митрального не изменен, совпадает с пульсом на сонной артерии. Особенности аускультации – на верхушке 1 тон меньше 2, акцент 2 тона на легочной артерии. Аускультация клапанов легочного ствола, трехстворчатого клапана, и точки Боткина - Эрба без особенностей. Ритм "галопа", ритм "перепела" и маятникообразный ритм не выявлены. Патологические шумы не выслушиваются.
При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках. Частота пульса – 62 уд/мин. Пульс ритмичный, синхронный, не учащенный, нормального наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен. Дефицит пульса не определяется. Артериальная стенка эластичная. Пульс на артериях нижних конечностей резко ослаблен.
Артериальное давление 140 и 90 мм.рт.ст.
Органы пищеварения
Осмотр
Слизистые полости рта без патологических изменений, язык сухой. Небные миндалины бледно-розового цвета, не увеличены. Зев бледно-розового цвета. Живот симметричен, выраженная подкожно - жировая клетчатка. Выбухание, западения отдельных участков, грыж не выявлено. Участие передней брюшной стенки в акте дыхания не выражено. Видимой через переднюю брюшную стенку перистальтики, пигментации, расширения подкожных вен (симптом "головы медузы") не определяется. Форма и размеры пупка без особенностей. Выпирание пупка не определяется.
Пальпация
При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, безболезненный. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено.
При глубокой пальпации по методу Образцова – Стражеско:
В левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром 1,2 см, безболезненная, подвижная, не урчит.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягко-эластичного, несколько расширенного книзу цилиндра, диаметром 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит.
Восходящий отдел толстой кишки пальпируется в правой боковой области живота в виде подвижного, умеренно плотного цилиндра диаметром 2 см, подвижная, безболезненная, не урчит.
Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левой боковой области в виде безболезненного, умеренно подвижного цилиндра диаметром около 3 см. Поперечный отдел, печеночный и селезёночный изгибы её пальпаторно не определяются.
Аускультация: перистальтика кишечника выслушивается слабо.
Стул регулярный, обычного цвета. Акт дефекации безболезненный.
Печень
Верхняя граница - V межреберье по правой срединноключичной линии.
нижняя – по краю рёберной дуги по правой срединно-ключичной линии.
Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии – 10 см., по передне-срединной линии – 8 см., косой размер – 7 см.
Пальпация печени: при пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация безболезненна.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Селезенка
Осмотр: Область селезенки без видимых изменений.
Пальпация: При пальпации на правом боку т спине селезенка не определяется.
Перкуссия: При перкуссии по средне-подмышечной линии селезеночная тупость определяется между XI и XI ребрами. Поперечник – 5 см, длинник – 7 см.
Верхняя граница: сред. подмышечная линия IX ребро
Передняя граница: перед. подмышечная линия X ребро
Задняя граница: задняя подмышечная линия X ребро
Нижняя граница: сред.подмышечная линия XI ребро
Мочевыделительная система
При осмотре поясничная область без изменений. Выпячивания и болезненности при поколачивании над лобком нет.
Мочевой пузырь не пальпируется. Верхние и нижние мочеточниковые точки безболезненные.
При глубокой скользящей бимануальной пальпации в положении лежа на спине и стоя почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспускание 5-6 раз в сутки, безболезненное. Дневной диурез преобладает над ночным. Моча соломенно-желтого цвета.
Нервная система
Пациент активен, эмоционально стабилен. Память не нарушена. Речевых расстройств не наблюдается. Глазные щели одинакового размера, зрачки равной величины, круглые, реакция на свет сохранена. Аккомодация и конвергенция содружественны.
Слух не нарушен. Выделений из наружного слухового прохода и слезотечения нет. Координация движений не нарушена. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.
Эндокринная система
Глазные симптомы (Кохера, Мебиуса, экзофтальм) отрицательные. Щитовидная железа не увеличена. Стрий на коже нет, кожа теплая, влажная.
Заключение по данным жалоб и осмотра
| Признаки | Синдромы |
| o Боли за грудиной, сжимающего, давящего характера, продолжительностью до 10 минут, с иррадиацией в левое плечо и шею слева, возникающие после физической нагрузки и в покое, купирующиеся после приема нитроглицерина | Синдром хронических болей в области сердца |
| o Инспираторная одышка o Данные пальпации: верхушечный толчок ограниченный, усиленный, что свидетельствует о гипертрофии полости левого желудочка o Данные перкуссии – смещение левой границы сердца влево | Синдром левожелудочковой недостаточности |
| Синдром артериальной гипертонии |
