А) Нарушения моторики
Нарушение моторики проявляется такими симптомами, как:
· тошнота;
· диарея;
· острая боль в животе;
· недержание стула;
· метеоризм и ряд других симптомов.
Боле того, у совершенно здоровых людей сильные эмоциональные влияния и стресс могут вести к усилению моторики пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Функциональные гастроэнтерологические расстройства характеризуются большей реакцией моторики на стресс по сравнению со здоровыми людьми. Эти расстройства моторики могут быть зафиксированы с помощью возможных электрических маркеров, однако нет полной корреляции между данными исследований и клиническими симптомами и они не могут служить достаточным основанием для объяснения таких симптомов, как хронические боли или возрастание боли в животе.
Б) Висцеральная чувствительность
Слабая ассоциация болей с гастроинтестинальной моторикой при многих функциональных гастроэнтерологических расстройствах (ФГЭР), таких как функциональные боли в груди при грыже пищевода, функциональной диспепсии, СРК, функциональных болях в животе, более охотно объясняются нарушениями висцеральной чувствительности. Такие пациенты могут иметь сниженный болевой порог чувствительности при тесте с баллонной дилатацией кишки (висцеральная гипералгезия), или повышенную чувствительность при нормальной моторной функции кишки (так называемая аллодиния), или расширенную либо необычную зону иррадиации болей. Не совсем ясна связь измененной висцеральной чувствительности при ФГЭР с нарушениями рецепторной чувствительности как таковой или повышенной чувствительности спинальных невронов, или нарушенными центральными влияниями.
Несколько последних исследований показали, что висцеральная гиперчувствительность может быть следствием растяжения прямой и толстой кишки у здоровых людей и в большей степени у пациентов с СРК. Боль при ФГЭР может быть связана с сенсибилизацией в результате хронической моторной гиперактивности, желудочно-кишечной инфекции (НР-инфекции, кишечной инфекции и др.).
В) Воспаление
Некоторые исследователи предполагают, что воспаление слизистой оболочки кишечника или нервных сплетений может вносить вклад в развитие симптоматики при ФГЭР. Периферическая гиперчувствительность или гипермоторика могут быть обусловлены индукцией воспалительных цитокинов. Эти предположения подкреплены тем, что около 1/3 больных СРК указывают на начало симптомов после острой кишечной инфекции; у 1/3 больных с острой кишечной инфекцией впоследствии развивается СРК; 1/3 больных СРК демонстрируют внекишечные проявления, свидетельствующие, как правило, о вовлечении в процесс нервных образований, находящихся за пределами кишечной стенки.
Г) Взаимодействие мозг–кишка
Для того чтобы это взаимодействие из разряда предположений перешло в разряд реальности, необходимо помнить, что любая симптоматика есть интегральное проявление взаимодействия моторики, чувствительности и активности центральной нервной системы – ЦНС (ось мозг–кишка).
Д ) Некоторые функциональные нозологии ЖКТ
Функциональная диспепсия
Функциональная диспепсия (ФД, согласно Римским критериям II) определяется как ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение), локализованное в подложечной области ближе к срединной линии. Эта же согласительная комиссия дала подробное определение каждого из симптомов, входящих в данный синдром (см. таблицу).
Наиболее распространенной классификацией ФД на сегодняшний день признается та, которая выделяет:
а) язвенноподобный вариант,
б) дискинетический вариант,
в) "неспецифический" вариант.
В патогенезе ФД единственным патогенетическим фактором, который можно считать доказанным, является нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Знание преобладающего типа расстройств моторики создает основу для последующего терапевтического воздействия.
Диагноз ФД может быть поставлен при соблюдении трех обязательных условий:
1. У больного отмечаются постоянные или рецидивирующие симптомы диспепсии (боли или ощущение дискомфорта, локализованные в эпигастрии по срединной линии), превышающие по своей продолжительности 12 нед в течение года.
2. При обследовании больного, включающем эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ, не выявляется органических заболеваний, способных объяснить имеющиеся у него симптомы.
3. Нет указаний на то, что симптомы диспепсии исчезают после дефекации или же связаны с изменениями частоты и характера стула (т.е. нет признаков СРК).
Таким образом, для постановки диагноза ФД необходимо исключить органическую патологию, а необходимый комплекс обследования должен включать: ЭГДС, УЗИ, клинические и биохимические анализы, общий анализ кала и анализ кала на скрытую кровь. По показаниям делается: рентгенологическое исследование, ЭГГ, сцинтиграфия желудка, суточная рН-метрия пищеводная, тест на НР.
В зависимости от установленного варианта ФД в лечении могут быть использованы: антациды и блокаторы желудочной секреции; прокинетики, спазмолитики в виде монотерапии или различных сочетаний.
Аэрофагия
Аэрофагия определяется как ощущение распирания в эпигастрии, возникающее вследствие чрезмерного заглатывания воздуха и уменьшающееся после отрыжки воздухом.
Диагностические критерии
Как минимум на протяжении 12 нед. в году отмечается:
· объективно верифицируемое заглатывание воздуха;
· мучительная, повторяющаяся отрыжка воздухом.
Важно отметить, что отрыжка воздухом встречается и в норме, но в отличие от аэрофагии она никогда не сопровождается неприятными ощущениями. Исключению подлежат психические заболевания и депрессивный синдром.
Лечение:
· обязательны беседы, разъясняющие и успокаивающие;
· уточнение характера питания и некоторые ограничения, касающиеся воды с газом, "малые" глотки;
· легкие транквилизаторы и нейролептики.
Функциональная рвота (ФР).
Согласно согласительной комиссии (Рим-II), признаками ФР являются:
на протяжении 12 нед в году многократные приступы рвоты в течение 3 дней в неделю при отсутствии: 1) руминации, гастроэнтерологических и психических заболеваний; 2) произвольно вызванной и медикаментозной рвоты; 3) заболеваний ЦНС и метаболических расстройств.
Диагностика:
· исключение органической патологии ЖКТ
· исключение органической патологии ЦНС
· изучение моторики верхних отделов ЖКТ
Лечение: психотерапия, противорвотные средства с нейролептическими свойствами, использование антидепрессантов, иногда коррекция "пищевого статуса".
СРК.
Его выделение в разряд функциональных заболеваний ЖКТ – величайшее достижение современной гастроэнтерологии и по существу является отправным пунктом к выделению всей группы функциональных заболеваний ЖКТ.
Согласно Римским критериям II о СРК как функциональном заболевании правомерно говорить в тех случаях, когда у больного на протяжении последнего года по меньшей мере в течение 12 нед отмечаются боли и дискомфорт в животе, проходящие после дефекации и сопровождающиеся изменением частоты и консистенции стула.
Клинические признаки и симптомы СРК:
· стул реже 3 раз в неделю;
· стул чаще 3 раз в день;
· твердая консистенция кала (в том числе "овечий" кал);
· жидкий или кашицеобразный кал;
· напряжение при акте дефекации;
· императивные позывы на дефекацию;
· ощущение неполного опорожнения кишечника;
· выделение слизи при дефекации;
· ощущение вздутия и переполнения в животе.
Выделяют три клинических варианта СРК:
1. СРК с преобладанием диареи.
2. СРК с преобладанием запоров.
3. СРК с преобладанием вздутия и болей в животе.
Эпидемиология. СРК распространен во всех регионах мира и фиксируется при изучении во всех странах. Среди стран Европы распространенность составляет 15–20%. Этот приблизительный показатель вычислен по обращаемости, а истинная частота значительно выше.
Среди факторов патогенеза выделяют:
· наследственную предрасположенность;
· психоэмоциональный стресс;
· нарушение двигательной функции кишечника;
· изменение висцеральной чувствительности кишечника с преобладанием гипералгезии.
Диагностика: основу составляют выделенные критерии, но необходимо исключить органическую патологию, в первую очередь жизнеопасную. В этом отношении выделяются симптомы тревоги:
· появление первых симптомов СРК в пожилом возрасте;
· лихорадка;
· примесь свежей крови в кале (гематохезия);
· возникновение кишечных расстройств в ночное время;
· немотивированное похудание;
· прогрессирующее течение заболевания;
· анемия;
· лейкоцитоз;
· увеличение СОЭ;
· стеаторея и полифекалия.
Предлагаемый комплекс обследования включает эндоскопию, УЗИ-скрининг, б/х-скрининг. При выявлении признаков органической патологии проводится уточняющее обследование в органах "зоны" установленной патологии; обязательное исключение эндокринопатий и психиатрической патологии.
