Острый пиелонефрит
Дата начала курации: 02.12.2014
Дата окончания курации: 09.12.2014
студентка 411 группы
лечебного факультета
Абаева Ф.П.
Владикавказ 2014
Паспортная часть
Ф.И.О.: Санакоева Элеонора Зауриевна
Возраст: 29 лет
Профессия: оператор
Место работы: Компания Твинго Телеком
Место жительства: с. Ногир., ул. Чибирова, 24
Дата и время поступления: 01.12.14
Направлена: прибыла в ЛПУ на машине скорой помощи.
Предварительный диагноз: Острый пиелонефрит.
Клинический диагноз: Острый пиелонефрит.
Жалобы
На момент поступления: больная жалуется на повышение темперапуры 40С.
На момент курации: больная жалоб не предъявляет.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больной с 15 октября 2014года, когда впервые появились резкие, интенсивные боли в поясничной области справа, не купировавшиеся анальгетиками и спазмолитиками. После чего вызвала скорую помощь которой была осмотрена и доставлена в урологическое отделение.
История жизни больного (Anamnesis vitae)
Родилась 28 декабря 1985 года в с. Ногир, в семье была первым ребёнком. Росла и развивалась параллельно своим сверстникам без каких-либо умственных и соматических отклонений. С трех лет пошла в детский сад. В школу пошла с шести лет на повторное обучение не оставалась. По окончании школы обучалась в среднем специальном учебном заведении.
Трудовой анамнез: Работает оператором. Компания Твинго Телеком
Бытовой анамнез: Материально-бытовые условия хорошие, живёт в 2-х комнатной квартире вместе с мужем и детьми. Климатические условия благоприятные.
Питание: Питается полноценно регулярно 3-4 раза в день, но не всегда принимает горячую пищу.
Вредные привычки: Вредных привычек не имеет.
Перенесённые заболевания: В анамнезе ОРВИангина. Операционным вмешательствам не подвергалась. Наличие инфекционных заболеваний (туберкулёз, малярия, венерические болезни, ВИЧ - инфекция) отрицает.
Эпидемиологический анамнез: Гемотрансфузий не производилось. Косметологических манипуляций, сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов, больной не производилось. Регулярно посещает стоматолога.
Гинекологический анамнез: Месячные с 14 лет, цикл установился сразу. Очень болезненные, обильные, продолжительные (5 дней). Цикл регулярный 26 дней. Начала вести половую жизнь с 17 лет. В настоящее время беременна, срок 36 недель. Первая беременность по счёту.
Аллергический анамнез: Наличие бытовой, пищевой аллергии, а также непереносимость лекарственных веществ больная отрицает.
Наследственность: Наследственность не отягощена.
Настоящее состояние больного (Status praesens objectivus)
Состояние больной удовлетворительное, температура тела 37,80С. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Рост 170 см, вес 67 кг. Нормостеническое правильное телосложение.
Кожные покровы: сухие, бледно-розового цвета. Их эластичность сохранена, кровоизлияний, рубцов, язв, «сосудистых звёздочек» нет. Тургор несколько снижен. Ногти овальной формы, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Видимые слизистые оболочки носа, рта, конъюнктив бледно-розового цвета, блестящие, чистые. Склеры белые. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. При осмотре шеи - щитовидная железа не увеличена.
Система органов дыхания:
Грудная клетка нормостенического типа. Переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми, над- и подключичные ямки выражены умеренно, межреберные промежутки средней ширины, косо- нисходящее направление ребер, эпигастральный угол прямой, лопатки неплотно прилежат к позвоночнику. Симметричное движение грудной клетки при дыхании. Смешанный тип дыхания. Частота дыхательных движений = 17 в минуту. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Эластичная грудная клетка. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
Щитовидная железа отсутствует (удалена 20 лет назад).
При сравнительной перкуссии над легкими выявляется ясный легочный звук.
Данные топографической перкуссии:
Границы легких не изменены:
| Топ. перкуссия | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная линия | 5 межреберье | - |
| Среднеключичная линия | 6 ребро | - |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9ребро |
| Лопаточная линия | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная линия | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушки легких:
- спереди: 4 см. (справа и слева),
- сзади: на 1,5 см. латеральнее остистого отростка 7 шейного позвонка,
Ширина полей Кренинга - 7 см.,
Подвижность нижнего края по срединно- ключичной линии- 5 см.
При аускультации: ослабление везикулярного дыхания.
Система органов кровообращения:
Пульс симметричен на обеих руках, ритмичен, умеренного наполнения и напряжения. ЧСС- 70 ударов в минуту.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье по срединно- ключичной линии, ослаблен.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца: верхняя- в 3 межреберье по левой срединно- ключичной линии, правая- в 4 межреберье на 1 см справа от грудины, левая- на 2 см кнутри от срединно- ключичной линии.
Границы абсолютной тупости сердца: верхняя- в 4 межреберье по левой срединно- ключичной линии, правая- у левого края грудины, левая- на 1,5 см кнутри от найденной границы относительной тупости.
Аускультация: тоны сердца не изменены, шумы отсутствуют.
Система органов пищеварения:
Осмотр полости рта: язык влажный, обложен белым. Глоточные миндалины не увеличены. Акт глотания свободный, безболезненный. Живот округлый, не вздут. Видимая перистальтика отсутствует. Передняя брюшная стенка в акте дыхания участвует в полной степени. Грыжи отсутствуютю
Пальпация
При пальпации живот мягкий. Напряжение передней брюшной стенки не определяется. Симптом Ортнера – отрицательный.
Симптом Кера – отрицательный.
Симптом Щёткина – Блюмберга – отрицательный.
Симптом Ровзинга – отрицательный.
Симптом Воскесенского – отрицательный.
Симптом Ситковского – отрицательный.
Шум плеска – отрицательный.
Притупление в отлогих местах живота – отсутствует.
Участки высокого тимпанита – отсутствуют.
Перкуссия
Тупости печени определяется. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии – определить не удалось из-за болезненности, по передней срединной линии – 8 см, по левой рёберной дуге – 7 см. Верхняя граница селезёнки по левой среднеаксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре. При ректальном исследовании болезненность не определяется. Нависания передней стенки нет. Зияния сфинктера нет.
Система органов мочеотделения:
Почки не пальпируются. Акт мочеиспускания безболезненный, свободный. Моча соломенного цвета. Определяется резкая болезненность в области правой почки Симптом Пастернацкого (покалачивание в зоне проекции почек) резко положительный(++).
Эндокринная система:
Телосложение нормальное – функция гипофиза не нарушена. Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу.
Нервная система
Сознание ясное, легко вступает в контакт, полностью ориентирована в собственной личности, во времени и пространстве. Рефлексы сохранены. Слух, обоняние, осязание в пределах нормы. Сон беспокойный, из-за беспокоющих болей.
Status localis:
Живот симметричен, участвует в акте дыхания; отмечается бледность кожных покровов передней брюшной стенки, не болезнена при пальпации в области правого подреберья; печеночная тупость сохранена.
Предварительный диагноз.
На основании анамнестических данных, осмотра больной и жалоб можно предположить острый пиелонефрит.
План обследования больной
1. ОАМ
2. Посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
3. Анализ мочи на туберкулёзную палочку.
4. Биохимический анализ крови.
5. ОАК (уровень лейкоцитов)
6. УЗИ мочевыводящей системы(исключить МКБ).
7. Рентгенологическое исследование мочевыводящих путей (исключить МКБ, на выявление патологии).
Результаты лабораторных и инструментальных методовисследования
