Описание результатов анализов.

Данные анализов и специальных исследований.

 

1. Общий анализ крови от 10.04.12г.

Гемоглобин	122 г/л
Эритроциты	4,67 * 1012/л
Гематокрит	33,6 %
Тромбоциты	250 * 109/л
Лейкоциты	5,4 * 109/л
Палочкоядерные	3 %
Сегментоядерные	67 %
Эозинофилы	1 %
Моноциты	5 %
Лимфоциты	24 %
СОЭ	17 мм/ч

Заключение: в пределах нормы.

 

2. Анализ мочи 10.04.12 г.

Цвет	Соломенный
Прозрачность	Прозрачная
Относительная плотность
Реакция	6,5
Белок	Нет
Глюкоза	Нет
Эпителий плоский	+/-
Лейкоциты	Единичные
Эритроциты неизмененные	Единичные
Измененные	Нет

Заключение: в пределах нормы.

 

3. Анализ крови на сифилис 10.04.12 г. Заключение: отрицательно.

 

4. Время свертывания крови 4 мин. (10.04.12 г). Заключение: норма.

 

5. Биохимический анализ крови 29.03. 12 г.

Общий билирубин	10,4 мкмоль/л
Креатинин	84 мкмоль/л
Мочевина	3,03 ммоль/л

Заключение:

6. Анализ крови на сахар – 4,75 ммоль/л (29.03.12 г.)

 

7. Исследование сыворотки крови на наличие АТ к вирусу гепатита С (HCV) от 10.04.12 г. Заключение: не обнаружено

 

8. Исследование сыворотки крови на наличие HbsAg (10.04.12 г.) Заключение: не обнаружено

 

9. Данные инструментальных исследований:

ЭКГ от 09.04.12: синусовый ритм, ЧСС= 70 уд.в мин. Электрическая ось сердца не отклонена. Процессы реполяризации не нарушены.

Клинический диагноз и его обоснование

Варикозная болезнь нижних конечностей. ХВН I стадии.

Диагноз поставлен на основании жалоб: на наличие расширенных вен на нижних конечностях, чувство тяжести в ногах к вечеру, отеки в нижней трети правой голени к вечеру, ноющие, тянущие боли в области вен правой голени; анамнеза заболевания: жалобы появились после первых родов, больна 25 лет, заболевание постепенно прогрессирует, из анамнеза жизни: работала экскурсоводом, работа постоянно на ногах, работает 20 лет; из локального статуса: на нижних конечностях варикозно расширенные вены в системе большой подкожной вены,выраженные справа, пульс до периферии.

 

Дифференциальный диагноз.

Варикозное расшире­ние вен следует дифференцировать в первую очередь от посттромбофлебитического синдрома, для которого характерны указания в анамнезе на перенесенный тромбоз глубоких вен, «рассыпной» тип варикозного расширения вен, большая выраженность трофических расстройств. Важны результаты функциональных проб, позволяющие заподозрить нарушения проходимости глубоких вен, оценить функцию клапанов.

Необходимо исключить компенсаторное варикозное расширение по­верхностных вен вследствие сдавления подвздошных вен опухолями, исходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного пространства.

Синдром Клиппеля-Треноне – врождённая дисплазия магистральных вен ниж­них конечностей, которая характеризуется в основном триадой симптомов: пигментные и сосудистые пятна на коже конечности с детства, иногда могут захватывать всю половину тела, выраженный варикоз подкожных вен преимущественно по латеральной поверхности конечности и зна­чительное увеличение объёма мягких тканей конечности. Все эти симптомы определяются уже с детства и с возрастом происходит лишь дальнейшее нару­шение венозной гемодинамики, приводящее к образованию длительно незаживаю­щих трофических язв.

Болезнь Паркс-Веберай-Рубашова, довольно редкая патология, представляю­щая собой наличие врождённых артериовенозных соустий, возникающих в про­цессе эмбриогенеза сосудов. Артериовенозные соустья всегда множественные, разнообразного калибра и вида, в связи с чем происходит массивный сброс артериальной крови, минуя капиллярную сеть, сразу в отводящие вены. Клини­чески это проявляется симптомами дрожания варикозных узлов на конечностях, удлинением или увеличением объёма конечности уже в детском возрасте, повы­шением кожной температуры, трофическими изъязвлениями кожи с кровотечениями.

 

Лечение

Режим свободный.

Диета ОВД.

Консервативное лечение:

1. Детралекс по 1 таблетке 2 раза в день.

2. Nise 0,1 по 1 таблетке 2 раза в день.

3. Sol. Ketanali 2,0 ml (100 mg) внутримышечно 3 раза в день.

4. Лиотон-гель 50,0 Наружное. Втирать в кожу в области варикозно расширенных вен.

5. Эластическое бинтование нижних конечностей.

6. Феназипам 0,001 1 таблетка в 22.00 10.04.12.

7. Seduxeni 10 mg. Внутримышечно дробно 10.04.12.

Оперативное лечение:

Флебэктомия справа.

 

Дневник.

10.04.12	Состояние удовлетворительное, жалобы на наличие расширенных вен на нижних конечностях, чувство тяжести в ногах к вечеру, ноющие, тянущие боли в области вен правой голени. Пульс 76 уд/мин, удовлетворительного наполнения, напряжения, ритмичный. АД 120/90. тоны сердца ясные, ритмичные, удовлетворительных характеристик. Дыхание в легких везикулярное, шумов нет, ЧДД 18 в мин. Живот мягкий безболезненный. Физиологические отправления в норме. Локальный статус: явления тромбофлебита на правой голени стихают.	Режим: свободный Диета ОВД. Лекарственные назначения: 1. Детралекс по 1 таблетке 2 раза в день. 2. Nise 0,1 по 1 таблетке 2 раза в день. 3. Лиотон-гель 50,0 Наружное. Втирать в кожу в области варикозно расширенных вен. 4. Эластическое бинтование нижних конечностей. 5. Феназипам 0,001 1 таблетка в 22.00 6. Seduxeni 10 mg. Внутримышечно дробно 10.04.12. Назначена операция на 11.04.12 г.
11.04.12 (послеопера- ционный период)	Состояние больной удовлетворительное (соответствует послеоперационному периоду), пульс 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения, напряжения, ритмичный. АД 120/80. тоны сердца ясные, ритмичные, удовлетворительных характеристик. Дыхание в легких везикулярное, шумов нет, ЧДД 17 в мин. Локальный статус: на правой голени асептическая повязка.	Режим постельный. Диета ОВД. Перевязка на 12.04.12 в присутствии лечащего врача.
12.04.12	Состояние удовлетворительное, жалобы. Пульс 76 уд/мин, удовлетворительного наполнения, напряжения, ритмичный. АД 125/80. тоны сердца ясные, ритмичные, удовлетворительных характеристик. Дыхание в легких везикулярное, шумов нет, ЧДД 18 в мин. Живот мягкий безболезненный. Физиологические отправления в норме. Локальный статус: явления тромбофлебита на правой голени стихают.	Режим: свободный Диета ОВД. Лекарственные назначения: 1. Детралекс по 1 таблетке 2 раза в день. 2. Nise 0,1 по 1 таблетке 2 раза в день. 3. Sol. Ketanali 2,0 ml (100 mg) внутримышечно 3 раза в день. 4. Лиотон-гель 50,0 Наружное. Втирать в кожу в области варикозно расширенных вен. 5. Эластическое бинтование нижних конечностей.

 

Предоперационный эпикриз

Ds: Варикозная болезнь нижних конечностей. ХВН I стадии. Показано оперативное лечение, противопоказаний нет, согласие получено. Риск ВТЭО умеренный, профилактика-интраоперационная гемодилюция, эластическая компрессия нижних конечностей, ранняя двигательная активность.

 

Протокол анестезиолога.

Операция проведена под субарахноидальной анестезией.

В асептических условиях произведена пункция субарахноидального пространства на уровне L₃ – L₄. после идентификации субарахноидального пространства введен Маркаин 0,5 % - 3,5 мл. Наложена асептическая повязка.

Медикаменты:

Седуксен 5 + 5 мг.

Ксантин 100 мг.

Инфузия физ. раствора 1200,0 мл

Течение анестезии без особенностей, дыхание спонтанное, адекватное, гемодинамика стабильная.

АД 120/80 – 130/80 мм.рт.ст.

Пульс 72 – 80 в мин.

После операции больная в сознании, дыхание адекватное, гемодинамика стабильная, переведена в отделение под наблюдение медицинского персонала.

 

Протокол операции.

11.04.12 г. начало 9.10, конец 10.35. длительность операции 1 ч 25 мин, кровопотеря 50,0 мл.

Флебэктомия справа.

Доступом по паховой складке справа выделена большая подкожная вена до впадения в бедренную вену. Диаметр большой подкожной вены 8 мм, БПВ перевязана у сафено-бедренного соустья с оставлением культи 0,5 см. Основной ствол БПВ удален по этапно по Бэбкокку до внутренней лодыжки. На бедре и голени варикозные вены иссечены из отдельных разрезов по Нарату. Надфасциально перевязаны 4 перфорационные вены. Гемостаз. Швы на кожу. Йод. Тугое бинтование конечности.

 

Эпикриз.

Салтыкова Валентина Викторовна, 48 лет с 10.04 2012 г.находится на лечении в отделении сосудистой хирургии КОКБ, куда был направлена хирургом поликлиники КОКБ на плановое лечение. При поступлении предъявляла жалобы на наличие расширенных вен на нижних конечностях, чувство тяжести в ногах к вечеру, отеки в нижней трети правой голени, ноющие, тянущие боли в области вен правой голени. В клинике больной были проведены обследования: ОАК, ОАМ, БХАК. После чего на основании осмотра, анамнеза и результатов обследования был поставлен диагноз: Варикозная болезнь нижних конечностей. ХВН I стадии.

Проведено лечение:

режим свободный,

диета ОВД

1. Детралекс по 1 таблетке 2 раза в день.

2. Nise 0,1 по 1 таблетке 2 раза в день.

3. Sol. Ketanali 2,0 ml (100 mg) внутримышечно 3 раза в день.

4. Лиотон-гель 50,0 Наружное. Втирать в кожу в области варикозно расширенных вен.

5. Эластическое бинтование нижних конечностей.

6. Феназипам 0,001 1 таблетка в 22.00 10.04.12.

7. Seduxeni 10 mg. внутримышечно дробно 10.04.12.

Было показано оперативное лечение. Операция проведена (11.04.12). Флебэктомия справа по Бэбкокку. Больная переведена в послеоперационную палату, состояние соответствует тяжести перенесенной операции, лечение получает.

 

 

Прогноз: Для жизни - благоприятный;

Для здоровья - относительно благоприятный.

Для работоспособности – относительно благоприятный.