Диагноз ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения поставлен на основании:
q данных анамнеза - прогрессирование приступов болевого синдрома в области сердца (увеличение частоты и продолжительности),
q данных физикальных методов исследования - бледность слизистых, ортопноэ.
q данных электрокардиографического исследования – ишемические изменения миокарда.
Диагноз Постоянная мерцательная аритмия нормосистолическая форма. поставлен на основании:
q жалоб больного на перебои в работе сердца.
q данных анамнеза наличие в прошлом перебоев работе сердца, учащение в последнее время.
q данных физикального исследования: неодинаковая слышимость тонов сердца, нерегулярный ритм, средняя частота сердечных сокращений, нерегулярный, неодинаковый пульс, дефицит пульса 7 в мин.
q ЭКГ признаков мерцательной аритмии: (заключение ЭКГ от 21.12.98).
q Отсутствие динамики ЭКГ после начала лечения противоаритмическими препаратами (от 30.12.98).
Диагноз Политопная левожелудочковая экстрасистолия. поставлен на основании субъективных данных (перебои в работе сердца) и ЭКГ- признаков (от 21.12.98.).
Диагноз Хроническая сердечная недостаточность 2б стадии поставлен на основании застоя в обоих кругах кровообращения у пациента (одышка в покое, увеличение печени, пастозность кожи голеней).
Диагноз Хронический катаральный обструктивный бронхит в стадии ремиссии поставлен на основании наличия 52 летнего стажа курения, длительное наличие кашля у больного, эффективность амбулаторного лечения отхаркивающими средствами, жесткого везикулярного дыхания, единичных хрипов в легких..
Диагноз Эмфизема легких поставлен на основании коробочного оттенка перкуторного тона, заключения рентгенографического исследования от 29.12.98.
Диагноз Диффузный пневмосклероз поставлен на основании длительно текущего заболевания легких, данных рентгенографического исследования от 29.12.98.
Диагноз Хроническая дыхательная недостаточность II стадии поставлен на основании наличия одышки при незначительной физической нагрузке (перемене положения тела), частота дыханий в покое –23-26 в минуту, бледность видимых слизистых оболочек. Для уточнения степени дыхательной недостаточности необходимо проведение дополнительных инструментальных методов: определение ЖЕЛ, МВЛ, ОФВ определение газового состава крови.
Куратор, субординатор А.Супильников
Эпикриз.
Больной Максимов Ю.М. г.р., с 21.12.98 находится на стационарном лечении в клинике госпитальной терапии с клиническим диагнозом: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постоянная мерцательная аритмия нормосистолическая форма. Политопная левожелудочковая экстрасистолия. НIIб. Хронический катаральный обструктивный бронхит в стадии ремиссии. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз ДНII. Обоснован 19.02.17.
Проводится лечение анаприлином, дигоксином, ГИК смесью, периодически вводится лазикс при ухудшении общего состояния.
Результаты относительно положительные: на момент окончания курации удалось лишь незначительно купировать проявления хронической сердечной недостаточности. Необходим подбор доз противоаритмического препарата для дальнейшего продолжения амбулаторного лечения, ввиду неблагоприятного сочетания мерцательной аритмии и левожелудочковой экстрасистолии у больного.
Прогноз для жизни: сомнительный.
Рекомендовано.
1. Выписка под наблюдение участкового терапевта.
2. Диспансерное обследование и амбулаторное лечение 2 раза в год у терапевта.
3. В межприступный период возможно лечение предукталом, антиагрегантами (1/4 таблетки аспирина в день), дигоксином, анаприлином.
4. Исключать по возможности из пищи легкоусвояемые углеводы, жиры, добавлять в рацион фрукты, овощи и другие продукты, содержащие клетчатку. Ограничение потребления соли и воды.
5. Ограничение физических перегрузок и стрессов.
6. Санаторно-курортое лечение в санатории им. Чкалова.
Куратор, субординатор А.Супильников
