|
Самарский государственный медицинский
Университет
кафедра госпитальной терапии
Общий анализ крови
Дата 27.12.98
Ф.И.О. больного Максимов Ю.М.
| Наименование исследования | Результат исследования | Единицы измерения | ||
| 1. Эритроциты | 5,27*1012 | В 1 л | ||
| 2. Гемоглобин | г/л | |||
3.
| 0,93 | |||
| 4. СОЭ | мм/ч | |||
| 5. Гематокрит | ||||
| 6. Лейкоциты: | 4,4 *109 | |||
| 7. Тромбоциты | ||||
| 8. |
Самарский государственный медицинский университет
кафедра госпитальной терапии
Общий анализ мочи
Дата 27.12.98
Ф.И.О. больного Максимов Ю.М.
| Показатели | Дата исследования | |
| 23.12..98 | ||
| 1. Доставленное количество | ||
| 2. Цвет | С/ж | |
| 3. Прозрачность | Прозрачная | |
| 4. Удельный вес | 1,020 г/см3 | |
| 5. Реакция | Кислая | |
| 6. Белок | Abs | |
| 7. Сахар | Abs | |
| 8. Ацетон | Abs | |
| 9. Ацетоуксусная кислота | Abs | |
| 10. Желчные пигменты | Abs |
Микроскопия осадка
| 1. Эпителиальные клетки: · Плоские · Полиморфные · Почечный эпителий | ||
| 1-2 в поле зр. | ||
| 2. Лейкоциты | 0-1 в поле зр. | |
| 3. Эритроциты | ||
| 4. Цилиндры: Гиалиновые Зернистые | ||
| Abs | ||
| 5. Соли | Abs | |
| 6. Слизь | Abs | |
| 7. Бактерии |
Врач
Самарский государственный медицинский университет
кафедра госпитальной терапии
Биохимическое исследование крови
Дата 27.12.98.
Ф.И.О. больного Максимов Ю.М.
| Наименование исследования | Нормальные показатели | Единицы измерения | Дата исследования | |
| 27.12.98 | ||||
| Общий белок | 65 - 85 | г/л | ||
| · альбумины | 56,3-68,8 | %(от общ.) | ||
| · глобулины | 32-43 | %(от общ.) | ||
| · a1 | 3,0 – 5,8 | %(от общ.) | ||
| · a2 | 6,9 – 10,5 | %(от общ.) | ||
| · b | 7,3 – 12,5 | %(от общ.) | ||
| · g | 12,8 – 19,2 | %(от общ.) | ||
| · фибриноген | 2,0 – 4,0 | г/л | ||
| Мочевина | 2,5 – 8,3 | ммоль/л | 7,1 | |
| Азот остаточный | 0,2-0,4 | г/л | ||
| Холестерин общ. | 3,0 – 6,2 | ммоль/л | ||
| b-липопротеиды | ммоль/л | |||
| Билирубин общ. | 8,53 – 20,52 | мкмоль/л | 10,3 | |
| * прямой | 1,7-3,4 | мкмоль/л | ||
| * непрямой | 8,55-17,1 | мкмоль/л | ||
| Ферменты: | ||||
| · АлАТ | 0,1 – 0,68 | ммоль(ч.л.) | 0,5 | |
| · АсАТ | 0,1 – 0,43 | ммоль(ч.л.) | 0,4 | |
| · КФК | 10-110 | МЕ | ||
| · ЛДГ | 120-140 | МЕ | ||
| · a-амилаза | До 150 | ЕД | ||
| · щел. Фосфатаза | 2-4 | ЕД | ||
| · | ||||
| Глюкоза | 3,33-5,55 | ммоль/л | 4,8 | |
| ПТИ | 80 – 100 | % | ||
| С –реактивный белок | отрицательный | |||
| Серомукоид | 0,13-0,20 | Опт.ед. | ||
| K+ | 3,8 – 5,2 | ммоль/л | 3,5 | |
| Na+ | 138 – 148 | ммоль/л | ||
| Ca2+ | 0,75-2,75 | ммоль/л | ||
| Mg2+ | 0,75-1,4 | ммоль/л | ||
| Тимоловая проба | 0 – 4 | Ед. | ||
| Сулемовая проба | 1,8 – 2,2 | мл | 1,96 |
|
 |
Дневники
6.01.99 Жалобы на одышку в покое, перебои в работе сердца. Общее состояние средней тяжести. Температура тела утром – 36,6 оС, вечером – 36, 8оС. Дыхание в легких жесткое, везикулярное, единичные жужжащие хрипы. ЧДД 26 в минуту. Тоны сердца (I, II) глуховатые разной громкости. Пульс 72 в минуту irregularis et inequalis. Артериальное давление 130 и 80 мм рт. ст. Живот при осмотре округлый, симметричный участвует в акте дыхания, не вздут; при пальпации мягкий безболезненный. Стул был, оформлен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Куратор, субординатор А.Супильников
8.01.99 Общее состояние без изменений. Отмечает улучшение своего самочувствия по сравнению с 6 января, которое связывает с незначительным уменьшением одышки после введения лазикса внутривенно. УЗИ органов живота свободной жидкости в брюшной полости не выявило. ЧДД 23 в минуту. Тоны сердца (I, II) глуховатые разной громкости. Пульс 68 в минуту irregularis et inequalis. Артериальное давление 130 и 80 мм рт. ст. Край печени выступает на 2 см из-под реберной дуги, круглый, безболезненный. Живот при осмотре округлый, симметричный участвует в акте дыхания, не вздут; при пальпации мягкий безболезненный. Стул был, оформлен. Мочеиспускание свободное, безболезненное
Куратор, субординатор А.Супильников
11.01.99. Жалобы на перебои в работе сердца. Общее состояние средней тяжести. Температура тела утром – 36,6 оС, вечером – 36, 8оС. Дыхание в легких жесткое, везикулярное, единичные жужжащие хрипы. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца (I, II) глуховатые разной громкости. Пульс 67 в минуту irregularis et inequalis. Артериальное давление 120 и 80 мм рт. ст. Живот при осмотре округлый, симметричный участвует в акте дыхания, не вздут; при пальпации мягкий безболезненный. Стул был, оформлен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Куратор, субординатор А.Супильников
Дифференциальный диагноз.
Ведущим синдромом у нашего больного является боль в области сердца в сочетании с мерцательной аритмией, который встречается при многих заболеваниях. Поэтому необходимо провести дифференциальную диагностику у нашего больного по следующей программе:
· миксома,
· инфаркт миокарда,
· дилатационная кардиомиопатия,
· ревматизм, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия,
· тиреотоксикоз,
· миокардиты,
· стенокардия и другие формы ИБС,
· миокардиодистрофии.
Для миксомы, также как и у нашего больного характерен выделенный ведущий синдром, также может быть расширение границ сердца, одышка, однако для миксомы будут характерны признаки стеноза левого атриовентрикулярного отверстия (хлопающий I тон, щелчок открытия митрального клапана, диастолический шум), которые у нашего больного не наблюдаются. Для миксомы будут также свойственны повышение СОЭ, лейкоцитоз, злокачественное течение заболевания, у нашего больного лабораторные показатели нормальные, заболевание длится около 3 лет. Таким образом, можно исключить диагноз миксома у нашего больного.
Для инфаркта миокарда, также характерны боли в области сердца, сопровождающиеся ощущением нехватки воздуха, однако они жгучие, нестерпимые, продолжительностью более 30 минут, не купируются нитроглицерином, а у нашего больного приступ боли имеет сжимающий характер, продолжительность до 15 минут. Кожные покровы при инфаркте миокарда резко бледные, у больного – бледно-розовые, при инфаркте миокарда наблюдается тахикардия и гипотензия, у нашего больного пульс -- 67 в минуту, АД 130 и 80 мм рт. ст. (нормальные). В общем анализе крови при инфаркте миокарда наблюдается повышение СОЭ, у нашего больного СОЭ – 2 мм/ч, при биохимическом исследовании крови больного инфарктом миокарда наблюдается повышение ферментов ЛДГ, КФК, АсАТ, у нашего больного эти показатели в пределах нормы. Для инфаркта миокарда характерны соответствующие ЭКГ признаки, отсутствующие у нашего больного. Таким образом, диагноз инфаркт миокарда у нашего больного можно исключить.
Первыми проявлениями дилатационной кардиомиопатии являются также, как и у нашего больного признаки сердечной недостаточности (одышка, отеки), могут быть различные нарушения ритма и боли в области сердца, вследствие растяжения стенок, однако боли и нарушения ритма появляются в терминальной стадии, а не почти с самого начала заболевания как у нашего больного. Для этого заболевания свойственны увеличения всех отделов сердца, а не избирательно только левого желудочка (как у нашего больного: перкуторные, ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка). Для дилатационной кардиомиопатии свойственны относительные недостаточности либо митрального, либо трикуспидального клапанов, т.е. появление шумов Остина Флинта и Грехема Стилла (систолические шумы), не встречающиеся у больного.
Полностью исключить дилатационную кардиомиопатию можно было бы при эхокардиографическом исследовании, которое не проводилось. Хотя дилатационную кардиомиопатию можно исключить у нашего больного на основании имеющихся данных.
Ревматическое поражение митрального клапана с развитием ведущего синдрома у нашего больного можно исключить на основании:
· отсутствия у больного «ревматического» анамнеза (связь заболевания с ангинами, критерии Киселя Джонсона ранее);
· отсутствия клинических признаков ревматизма (высыпания на коже, субфебрильная температура, поражения суставов);
· отсутствия клинических признаков сужения левого атриовентрикулярного отверстия);
· отсутствия лабораторных признаков ревматизма:
a) неспецифические показатели воспаления: СОЭ, лейкоцитоз, С- реактивный белок, серомукоид, сиаловые кислоты;
b) специфические признаки (антистрептолизин О, антигиалуронидаза, антистрептокиназа, ревматоидный фактор) не проверялись.
Таким образом, исключено ревматическое поражение митрального клапана у нашего больного можно исключить.
Тиреотоксикоз, способный привести к ишемическим изменениям миокарда и нарушениям ритма сердца, чаще встречается у женщин молодого возраста проявляется гипертермией, тахикардией, неврологической и психической симптоматики (тремор рук, повышенная раздражительность, утомляемость, лабильность психической деятельности), появлением глазных симптомов гипертиреоза (Грефе, Мебиуса), увеличением размеров щитовидной железы при пальпации. Таким образом, на основании отсутствия клиники у больного можно исключить тиреотоксикоз.
Миокардиты также могут проявляться сходной симптоматикой, что и у нашего больного. Однако для них характерна связь с инфекционными заболеваниями, гнойными или септическими осложнениями, с повышением температуры, снижением вольтажа ЭКГ, присутствием лабораторных признаков воспаления. Отсутствие всего перечисленного позволяет исключить миокардиты у нашего больного.
На основании прогрессирования болевого синдрома (с характерными стенокардитическими признаками: сжимающий характер, иррадиация в левую руку, купируются приемом нитроглицерина, сопровождаются страхом), присутствия одышки, ее возникновение при меньших физических нагрузках и в покое, наличия электрокардиографических признаков ишемии миокарда исключить прогрессирующую стенокардию невозможно.
Миокардиодистрофии, с развитием болевого синдрома и мерцательной аритмии у больного можно исключить на основании отсутствия анамнестических, клинических и лабораторных данных об алкоголизме, лучевой болезни, гематологических заболеваниях, гипо- и авитаминозах.
Клинический диагноз.
ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постоянная мерцательная аритмия нормосистолическая форма. Политопная левожелудочковая экстрасистолия. НIIб. Хронический катаральный обструктивный бронхит в стадии ремиссии. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз ДНII.
Куратор, субординатор А.Супильников
