VI результаты лабораторных и инструментальных исследований. Заключения специалистов

1. Клинический анализ крови:

Показатель	Результат исследования	Норма
Гематокрит
Мужчины		0.407-0.503
Женщины	0,398	0.361-0,443
Гемоглобин
мужчины		138 – 172 г/л
женщины	131 г/л	121 – 151 г/л
Эритроциты
Мужчины		4.5-5.7 × 1012/л
Женщины	4,39 х 1012/л	3.9-5.0 × 1012/л
Лейкоциты
Число лейкоцитов	6,5 × 109/л	3.8-9.80 × 109/л
Лимфоциты	1,7 × 109/л, или 26,6%	1.2-3.0 × 109/л или 19-37%
Моноциты	0.61 × 109/л или 9,5%	0.1-0.6 × 109/л или 3-11%
Нейтрофилы	4,0× 109/л	2,04-5,80 × 109/л, 48-78%
Эозинофилы	0,10 × 109/л	0,02-0,3 × 109/л, 0,5-5,0 %
Базофилы	0,03× 109/л или 0,5%	0,0-0,07 × 109/л, 0-1%
СОЭ	28 мм/ч	3 – 15 мм/ч
Тромбоциты	133,1 × 109/л	180-400 × 109/л

Анализ крови соответствует норме

2. Биохимический анализ крови:

показатель	09.11.10	18.11.10	Норма
Общий белок	75,3		66,0 – 87,0 г/л
Общий билирубин	16,2		3,4 – 18,8 мкмоль/л
Прямой билирубин	3,3		0 – 3,42 мкмоль/л
Креатинин(сыв)	97,0	93,0	53,0 – 97,0 мкмоль/л
Мочевина	8,2		1,2 – 8,3 ммоль/л
Мочевая кислота в крови	345,0		202,0 – 416,0 мкмоль/л
K	5,0	4,22	3,5 – 5,1 ммоль/л
Na	142,0	144,0	135,0 – 150,0 ммоль/л
Cl	106,3	107,0	96 – 108 ммоль/л
Кальций общий	2,1		2,15 – 2,55 ммоль/л
Железо	23,0		10,6 – 28,3 мкмоль/л
Холестерин	7,24		3,4 – 5,5 ммоль/л
Триглицериды	1,75		0,68 – 1,72 ммоль/л
ЛПВП	1,49		1,45 – 3,12 ммоль/л
ЛПНП	2,86		0 – 3,0 ммоль/л
Индекс атерогенности	3,9		0 – 4,5
АСТ	26,8		0 – 50,0 е/л
АЛТ	29,2		0 – 40,0 е/л
ЛДГ	351,0		226 – 451 е/л
Щелочная фосфотаза	195,0		40 – 270 е/л
Глюкоза	5,09		3,89 – 6,1 ммоль/л

Заключение:

Повышение в крови уровня холестерина, ЛПНП, что является риском для усугубления ишемической болезни сердца.

3. Анализ мочи

Общий анализ мочи	Показатели	Норма
Цвет	Насыщенно-желтый	Соломенно-желтый
Прозрачность	Прозрачная	прозрачная
Реакция	Кислая	слабо-кислая
Плотность		1008-1025
Белок	нет	нет
Глюкоза	нет	нет
Кетоновые тела	нет	нет
Билирубин	нет	не определяется
Лейкоциты	1 - 2	0 – 6 в поле зрения

Анализ мочи соответствует норме.

4. Эхокардиография

	Значения	Норма
Аорта	3,0	2,0 – 3,7 см
Левое предсердие	4,2	2,0 – 4,0 см
КДР ЛЖ	5,1	4,0 – 5,5 см
КСР ЛЖ	4,1	2,5 – 3,8 см
СФ ЛЖ		Более 60%
МЖП	1,3	0,7 – 1,1 см
ЗСЛЖ	1,2	0,7 – 1,1 см
ПП	3,3x4,8	4,4x4,8 см
ПЖ	2,9	Менее 3,0 см
СД в ЛА		25 мм. рт. ст.

Исследование кала на яйца глист, яйца глист не обнаружены. Вирусный гепатит «В» Выявление поверхностного антигена HBs Ag –Результат отрицательный. Вирусный гепатит «С» Определение иммуноглобулинов классов M и G-Результат отрицательный.

VII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Учитывая жалобы: головокружение, головные боли, шаткость при ходьбе, сердцебиение, снижение памяти, отдышка при ходьбе, плохой сон, покраснение лица.

Данные анамнеза: Страдает гипертонической болезнью 3 года,повышение АД до 210/100, лечится стационарно, амбулаторно, принимает валз 160мг в сутки. Ухудшение в течение месяца,когда усилились вышеперечисленные жалобы.

Данных осмотра: границы сердца увеличены влево,АД 190/100, ЭКГ –ГЛЖ.

Позволили поставить ДИАГНОЗ: Гипертоническая болезнь 2 ст.4 группа риска. ХСН 2А(ФК3). Дислипедемия.

Сопутствующий: B1. Толстогокишечника Т3N0M0, оперативное (гемиколэктомия справа) лечение и химиотерапия в 2010 году ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст. ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. Жировой гепатоз. ХОБЛ, 2 ст. ДН 1

VIII ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО:

Диета №10 режим общий

1) Бисопролл 5 мг утром

2) Амброксол1 т х3 раза

3) Форадил 12 мкг х 2 раза

4) Мертинил 20 мг вечером

5) Пирацетам 20%-10,0 в/в

6) Мексифен 2,0 в/в

7) Цитофлавин 10,0 в/в кап

8) Индапамид 2,5 мг утром

IX ДНЕВНИКИ (ЗА 2 ДНЯ КУРАЦИИ):

21.10

Лечение получает. Переносит хорошо, уменьшилась одышка.

Объективно: состояние без ухудшения.

Тоны сердца приглушены, ритмичны.

АД 190/100 мм. рт. ст. ЧСС=пульс= 87 в мин

В нижн. Отд. Легких ослабленное дыхание

Лечение продолжает.

22.10

Одышка при ходьбе, головная боль, головокружение. Слабость. Потребил 1,0 л. Жидкости, выделил 1,3л. Мочи.

Объективно: Состояние без ухудшения. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 190/100 мм. рт. ст. ЧСС=пульс=88 в мин. В нижн. Отд. Легких ослабленное дыхание.

Лечение продолжает

X ЭПИКРИЗ:

Больной Чернышов Константин Борисович, 54 года, поступил в терапевтическое отделение ГБ№20 с жалобами на головокружение, головные боли, шаткость при ходьбе, сердцебиение, снижение памяти, отдышка при ходьбе, плохой сон, покраснение лица. Страдает гипертонической болезнью 3 года, повышение АД до 210/100, лечится стационарно, амбулаторно, принимает валз 160мг в сутки. Ухудшение в течение месяца,когда усилились вышеперечисленные жалобы. Выполнено лабораторное и инструментальное обследование. ОАК: Hb-130г/л, Эритроциты-4.5х10(12)л, Лейкоциты-4.2х10(9), ОАМ: без патологии.

Лечение прошло без осложнений, выписывается в удовлетворительном состоянии

Рекомендации: Наблюдение и лечение у кардиолога по месту жительства.

 

 

ЛИТЕРАТУРНАЯ СПРАВКА

Гипертония – это болезнь, связанная с периодическим или постоянным повышением артериального давления (АД). У здорового человека давление в норме составляет примерно 120/80 мм рт.ст. Для некоторых людей нормой является пониженное АД – 100/70 – 100/60 мм рт.ст. или повышенное – 150/100 – 140/110 мм рт.ст. Однако, это исключение из правил и данные показатели для большинства людей являются патологическими. Показатели артериального давления соответствуют сокращению стенок сердца – систолическое давление (верхний показатель) и расслаблению стенок сердца – диастолическое давление (нижний показатель).

Основная причина гипертонии – уменьшение просвета мелких сосудов, в результате чего затрудняется ток крови. Давление крови на стенки сосудов повышается, происходит увеличение артериального давления, так как сердцу необходимо больше усилий, чтобы протолкнуть кровь по кровеносному руслу. Выделяют 3 степени гипертонии.

Гипертония 1 степени. Легкая форма. Систолическое давление находится в пределах 140-159 мм.рт.ст. Диастолическое – в районе 90-99 мм.рт.ст. Гипертония 1 степени характеризуется скачкообразным изменением артериального давления. Оно может самостоятельно прийти в норму, а затем снова подняться. Гипертония 2 степени. Умеренная. Артериальное давление имеет следующие показатели: систолическое – 160-179 мм.рт.ст, диастолическое в районе 100-109 мм.рт.ст. Гипертония 2 степени характеризуется более продолжительным увеличением давления. До нормальных значений опускается редко. Гипертония 3 степени. Тяжелая форма. Артериальное давление у больного выше 180/110 мм.рт.ст. При гипертонии 3 степени давление стабильно держится в районе патологических показателей. Вместе со степенями, оценивают факторы риска, которые могут привести к осложнениям работы сердечно-сосудистой системы.

Выделяют следующие факторы риска: Возраст. Мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет. Содержание холестерина – общий холестерин выше 6,5 ммоль на литр. Сердечно-сосудистые заболевания у родственников больного, сахарный диабет, курение, малоподвижный образ жизни, ожирение.

Факторы риска подразделяются на две группы. К первой группе относятся факторы (корригируемые), которые можно устранить, прибегнув к помощи врачей или же своими силами. Сюда относят сахарный диабет, повышенный холестерин, курение и др. Ко второй группе относят возраст, наследственную предрасположенность. На основании степени и факторов риска врачи могут оценить возможность развития тяжелых осложнений, таких как инсульт, инфаркт миокарда, почечная недостаточность. Например, вероятность развития инсульта или инфаркта миокарда, при гипертонии 1 степени без факторов риска, в ближайшие 10 лет равна 15%. Появление факторов риска при гипертонии 1 степени увеличивает развитие осложнений в течение 10 лет до 20-30%. Если не лечить гипертонию 1 степени, она перейдет в гипертонию 2 степени, а затем и в 3 степень своего течения. Без принятия мер по устранению гипертонии возможно появление гипертонического криза.

Длительно существующая гипертоническая болезнь затрудняет работу сердца, оно начинает чаще сокращаться, пульс учащается, сердце увеличивается в размерах. Кроме гипертонии к увеличению артериального давления могут приводить заболевания почек, нарушение работы щитовидной железы, пороки сердца, сужение аорты (коарктация), выброс организмом в кровь веществ, вызывающих сужение сосудов и др.

Симптомы гипертонии. Основные симптомы: головная боль, боль в области сердца, сильное сердцебиение, шум в ушах, появление «мушек» перед глазами, головокружения, гипертонический криз.

Головная боль появляется чаще всего в затылочной области, а также в височной и теменной областях. Боль усиливается при умственной и физической нагрузке. Особо сильные боли сопровождают гипертонические кризы.

При гипертонии в области сердца возможны сжимающие боли, продолжительные ноющие, но возможны и кратковременные – колющие.

Гипертонический криз – внезапное кратковременное проявление гипертонической болезни. Причина гипертонического криза – нарушение механизмов регуляции артериального давления, сопровождающееся повышением артериального давления и расстройством циркуляции крови во внутренних органах. Возникают в результате нарушения психоэмоционального состояния, употребления в пищу больших количеств соли, резкой смены погодных условий. Гипертонические кризы часто являются результатом отсутствия должного лечения гипертонии. Опасность гипертонического криза в том, что он может усугублять уже существующие болезни сердца и головного мозга.

Симптомы гипертонического криза: головная боль, загрудинная боль, отдающая в руку и лопатку, головокружение, потеря сознания.

Выделяют несколько форм гипертонического криза:

Нервно -вегетативная форма (у больного учащается пульс, проявляется перевозбуждение, дрожь рук, немотивированный страх и сухость во рту), отечная форма (у больного наблюдается сонливость, отечность век, заторможенность сознания), судорожная форма (является самой тяжелой и сопровождается судорогами и потерей сознания).

Осложнения гипертонического криза: инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, отёк легких, отёк мозга, летальный исход.

Гипертонические кризы намного чаще встречаются у женщин. Лечение гипертонии направлено в основном на нормализацию артериального давления. Лечение заболевания комплексное. Одна из групп препаратов направлена на снижение давления. Также используют препараты сосудорасширяющие и мочегонные (диуретики). Не последнюю роль играют седативные (успокаивающие) лекарственные средства. Подбор лекарственных препаратов строго индивидуален и будет зависеть от состояния больного. Для людей с гипертонией подбирают специальные диеты, связанные с уменьшением в пищи соли и уменьшением потребления жидкости. Больным гипертонической болезнью запрещено употреблять алкоголь. Для лечения гипертонии также используют пиявок – гирудотерапия.