I РАССПРОС БОЛЬНОГО
Медицинская карта № 19659/1874 больного
Дата и время поступления:( 06.11.2015.) 6 ноября 2015г. 11:00
Дата выписки из клиники: (12.11.2015.) 12 ноября 2015 г.
Отделение: Терапевтическое палата №: 20
Проведено койко-дней: 6дней
Вид транспортировки: может идти
Группа крови:
Резус-принадлежность:
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть)
Ф.И.О., возраст больного: Чернышов Константин Борисович
Возраст: 54 года
Пол: муж
Постоянное место жительства: г. Ростов-на-Дону. Коммунистический Проспект 42 №116
Место работы, профессия или должность: Ночной смены охранник
Дата поступления в клинику: 06.11.2015 г.
Дата выписки из клиники (курации): 12.11.2015.г.
Диагноз направившего учреждения: Гипертоническая болезнь
Диагноз при поступлении: Гипертоническая болезнь
Диагноз клинический: Гипертоническая болезнь осложненная сердечной недостаточностью.
Основной: Гипертоническая болезнь 2 стадии
Осложнения основного: Сердечная недостаточность
Сопутствующие заболевания: Хронический калькулезный холецистит, Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст. ЖКБ, Жировой гепатоз, ХОБЛ 2ст.
Исход заболевания: улучшение
Трудоспособность: Восстановлена полностью
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Основные: Система органов дыхания: Кашель(периодический), мокрота (слизистая, отходит легко), одышка (постоянная, появляется днем при физическом напряжении, при подъеме по лестнице, характер-экспираторная).
Система кровообращения: Боли в области сердца (локализация: за грудиной, характер: сжимающие. Приступообразные. Боли только при физической нагрузке, продолжительность: 10-15 мин. Сердцебиения: постоянные, учащенные. Перебои в работе сердца: периодические (при физической нагрузке). Одышка (периодическая, при физической нагрузке, время суток: день).
Система пищеварения: отрыжка (воздухом).
Второстепенные: Головокружение, головные боли, шаткость при ходьбе, снижение памяти, плохой сон, покраснение лица.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Страдает гипертонической болезнью 3 года, повышение АД до 210/100, лечится стационарно, амбулаторно принимает валз 160 мг в сутки. Ухудшение в течение месяца, когда усилились вышеперечисленные жалобы, для коррекции терапии госпитализирован в терапевтическое отделение.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)
1.Перенесенные болезни: ВI. Толстого кишечника T3N0M0, оперативное
(гемиколэктомия справа) лечение и химиотерапия в 2010 году ЖКБ,
хронический калькулезный холецистит.
Вредные привычки: курение (1 пачка в день), употребление алкоголя (нерегулярно).
2.Наследственный анамнез: отец умер от гипертонической болезни 3.Бытовой анамнез: Жилищно-бытовые условия считает удовлетворительными. Проживает г. Ростов-на-Дону Коммунистический Проспект 42 №116.
4.Профессиональный анамнез: Профессиональных вредностей не отмечает.
5. Аллергологический анамнез: не отягощен
6.Вредные привычки: курит с 20 лет, по 1 пачке сигарет в день
7.Эпидемиологический анамнез: из Ростова в последний месяц не выезжал. В зонах экологических бедствий не был.
II. ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕЗА
На основании жалоб: Сердцебиение, одышка при ходьбе, головокружение, головные боли, шаткость при ходьбе, снижение памяти, плохой сон, покраснение лица; Из данных анамнеза выдвигаю первичную гипотезу: У больного гипертоническая болезнь осложненная сердечной недостаточностью.
III ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1.Общий осмотр:
- общее состояние: средней степени тяжести.
- сознание: ясное.
-положение: активное.
-телосложение: нормостеник.
-питание: умеренное.
-кожные покровы, слизистые оболочки: Кожные покровы чистые, бледно-розовые с оттенком загара. Высыпаний и сосудистых изменений (сыпи, телеангиэктазии, «сосудистые звездочки» и кровоизлияния) нет. Видимые опухоли и трофичекие изменения кожи не обнаруживаются. Акроцианоз не отмечается. Кожа влажная, тургор удовлетворительный. Тип оволосения – мужской. Слизистые оболочки: розового цвета, влажные; высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет.
-подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно и равномерно. Отеки есть, пастозности нет. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.
-лимфатические узлы, доступные пальпации: лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые и подколенные) – пальпируются,единичные,величина II степени,эластичные,не спаяна с подкожной клетчаткой,не болезненные,цвет кожи над ними не изменен.
Рост: 180 Вес тела: 80
3.Система дыхания:
Жалобы: жалобы на кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышку.
Осмотр: Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемых из носа нет. Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос громкий, чистый. Грудная клетка: форма грудной клетки нормостеническая. Над-и подключичные ямки умеренно выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична. Деформаций позвоночного столба не отмечается. Дыхание: тип дыхания – смешанный. Дыхательные движения обеих половин грудной клетки симметричные. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 16 в минуту. Дыхание ритмичное, продолжительность фазы вдоха и выдоха примерно одинаковая. Видимого затруднения дыхания нет.
Пальпация: Болезненность не выявляется. Эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание не ослаблено и не усилено, одинаково на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия легких: При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких.
Топографическая перкуссия:
| Справа | Слева | |
| Верхняя граница легких | ||
| Высота стояния верхушек спереди | 3см выше средины ключицы | 4см выше средины ключицы |
| Высота стояния верхушек сзади | На уровне остистого отростка CVIII | На уровне остистого отростка CVIII |
| Ширина полей Кренига | 5 см | 5 см |
| По окологрудинной линии | 5 межреберье | Не определяется |
| По срединноключичной линии | VI ребро | Не определяется |
| По передней подмышечной линии | VII ребро | VII ребро |
| По задней подмышечной линии | IX ребро | IX ребро |
| По лопаточной линии | X ребро | X ребро |
| По околопозвоночной линии | Остистый отросток ThIX | Остистый отросток ThIX |
| Дыхательная экскурсия нижнего края легких | ||
| По срединноключичной линии | 6 см | Не определяется |
| По средней подмышечной линии | 8 см | 8 см |
| По лопаточной линии | 6 см | 6 см |
Подвижность нижнего края легких по всем опознавательным линиям – 6 см.
Аускультация легких, бронхофония: Основные дыхательные шумы: Над симметричными участками грудной клетки отмечается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы: Единичные сухие хрипы,дыхание жесткое. Бронхофония: одинаковая на симметричных участках грудной клетки.
4.Сердечно-сосудистая система:
Жалобы: Жалобы на боли в области сердца, одышку, сердцебиения, отеки.
Осмотр: Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет. Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 1 см. кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.
Пальпация области сердца и сосудов: Верхушечный толчок: пальпируется на 1 см. кнутри от срединно-ключичной линии в 5 межреберье, неусиленный, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки. Сердечный толчок: не определяется. Эпигастральная пульсация: отсутствует.Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется. Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца.
Перкуссия
Относительная тупость сердца:
| Границы относительной тупости сердца | |
| Правая | На 1 см от правого края грудины |
| Левая | На 1.5см кнутри от левой среднеключичной линии |
| Верхняя | На уровне 3 межреберья(ребра) |
| Поперечник относительной тупости сердца | 12см. |
| Ширина сосудистого пучка | 6см. |
| Конфигурация сердца | нормальная |
| Границы абсолютной тупости сердца | |
| Правая | По правому краю грудины |
| Левая | На 2.5 см кнутри (снаружи) от левой средне-ключичной линии |
| Верхняя | На уровне 4 межреберья (ребра) |
Аускультация: Тоны сердца приглушены, ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 80 уд/мин. Первый тон в точке его выслушивания приглушен, расщепления или раздвоения нет. Второй тон в точке его выслушиванияприглушен, расщепления или раздвоения нет. Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галапа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет. Шумы: отсутствуют.
Артериальное давление: 190/100
Перфирические отеки: пастозность нижних конечностей.
Исследование перефирических сосудов:
Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения. Число пульсаций – 76 в мин. Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 120/80 мм.рт.ст. Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Пульсация вен шеи не определяется. При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются. Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.
5.Пищеварительная система:
Полость рта: язык розового цвета, влажный, без налётов. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.
Живот: обычной формы, подкожно-жирового слой развит умеренно, равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.
Пальпация: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны. Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.
Перкуссия: Перкуторный звук – тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.
Аускультация: Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.
Печень:
Осмотр: Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.
Перкуссия печени по Образцову:
Нижняя граница абсолютной тупости печени в горизонтальном положении – првая передняя подмышечная линия на X ребре, по срединн-ключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по правой окологрудинной линии на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по передней срединной, линии на 3 см от нижнего края правой реберной дуги, по передней верхней трети расстояния от основания мечевидного отростка до пупка), слева не заходит на заднюю срединную линию.
Пальпация: Нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги, не пальпируется.
Размеры печени по Курлову(при перкуторном определении границ печени по методу Образцова-Стражеско) измеряются:
По правой срединно-ключичной линии 9 см
По передней срединной линии 8 см
По левой рёберной дуге 7 см.
Желчный пузырь: не пальпируется. Симптом Керра и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не выявляются.
Поджелудочная железа: Жалоб на боли и диспепсические явления, тошноту и рвоту, понос и запоры в данный момент нет. Жажды и ощущения сухости во рту нет. В прошлом периодические боли в области проекции поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности в панкреатических точках Де-Жардена и Мейо нет.
Селезенка: Продольный размер селезенки по X ребру – 7 см, поперечный – 5см. Селезенка не пальпируется.Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.
Мочевыделительная система
Жалоб на опоясывающие боли в поясничной области, по ходу мочеточников или внизу живота нет. Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет. Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет.
Осмотр: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.
Перкуссия: Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.
Пальпация: Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.
7.Система половых органов:
Жалобы на боль внизу живота, в паху, в пояснице, крестце, в области наружных половых органов отсутствуют. Половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.
8.Эндокринная система:
Жалобы: на нарушение роста, телосложения, выраженное увеличение массы тела или истощение, чрезмерную жажду, постоянное чувство голода, ощущение жара, потливость, судороги отсутствуют.
Осмотр и пальпация: Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Кожные покровы влажные. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.
9.Нервно-психическое состояние:
Жалобы на головную боль, головокружение отсутствуют. Внимание в норме. Ночной сон не нарушен. Настроение бодрое.Нарушения кожной чувствительности нет. Острота зрения и слуха в норме. Обоняние сохранено.
Осмотр: Сознание ясное, интеллект соответствует уровню развития. Больной уравновешен, общителен, спокоен. Речь внятная, чистая.
10 Костно-мышечная система:
Развитие мышц туловища и конечностей умеренное. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей незначительно снижен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила умеренная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
IV. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА:
На основании жалоб: на одышку при ходьбе, головокружение, головные боли, шаткость при ходьбе, снижение памяти, плохой сон, покраснение лица. Данных из анамнеза: Страдает гипертонической болезнью 3 года,повышение АД до 210/100, лечится стационарно, амбулаторно, принимает валз 160мг в сутки. Ухудшение в течение месяца,когда усилились вышеперечисленные жалобы.
Данных осмотра: границы сердца увеличены влево, АД 190/100, ЭКГ –ГЛЖ.
Поставили ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Гипертоническая болезнь 2 ст.
V ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
RW, гр. Крови, Rh
ОАК, ПТИ, глюкоза крови
ОАМ
Биохимия крови
Общий белок
Билирубин
АСТ, АЛТ
ЭКГ
