Общие сведения о ребенке
1. Ф.И.О. Мигранов А. М 1г 2 мес
2. Дата рождения 25.01.2009 г.
3. Возраст 1г 2 мес
4. Пол Муж
5. Национальность русский
6. Домашний адрес ул Радимцева 12-25
7. Место работы и должность матери – д/х
8.Детский коллектив, посещаемый ребенком: не организован
9.Дата поступления в клинику 14.02.2010г.
10. Клинический диагноз:
Основное заболевание – Ветряная оспа, типичная, средней степени тяжести.
Осложнения – нет
Сопутствующие заболевания – нет.
ЖАЛОБЫ на повышение температуры тела до 37.5˚С, высыпания в виде пузырьков на шее, груди, вялость на слизистой полости рта, слабость, снижение аппетита, зуд кожи.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Со слов матери ребенок заболел 13 февраля, когда на фоне нормальной температуры тела появились мелкие высыпания в виде пятен на лице, шее, волосистой части головы, которые через некоторое время превратились в пузырьки наполненные светлой жидкостью. На следующий день повысилась температура тела до 38,5˚С, пузырьки стали появляться на туловище, конечностях, на слизистой оболочке полости рта. 14 февраля температура повысилась до 39,0˚С, ребенок стал беспокойным. Вызвали бригаду СМП, госпитализированы в инфекционную больницу.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
1. Внутриутробный период. Ребенок от 2 беременности, I родов. Роды на 39 недели. Беременность, роды протекали без осложнений.
2. Период новорожденности. Родился доношенным с массой при рождении 3100г, длинной тела 45 см и оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Закричал сразу. Желтуха новорожденных наблюдалась с 4 дня жизни по 9 день. Выписаны из роддома на 7 сутки.
3. Вскармливание. Приложен к груди в первые сутки после рождения. Находился на естественном вскармливании до 1 года.
4. Психофизическое развитие ребенка. В первые 2 месяца набирал по 800 гр., следующие 2 месяца по 700 гр., на 5-6 месяце по 650 гр. Держит голову с 1.5 месяцев, сидит с 6 месяцев. Прорезываются 2 нижних резца.
5. Перенесенные заболевания и оперативные вмешательства. В возрасте 5 месяцев перенес ОРВИ. Операций не было.
6. Травмы – нет
7.Профилактические прививки. Все прививки проводятся в плановом порядке. Реакций на них не наблюдалось.
8.Жилищно- бытовые условия удовлетворительные
9 Аллергологический анамнез. Пищевую, лекарственную непереносимость отрицает.
ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Настоящее состояние больного на 1-й день госпитализации
1. Общий вид больного: общее состояние средней степени тяжести, самочувствие удовлетворительное, положение больного активное, сознание- ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное.
2. Температура тела 38,3 ˚ С.
3. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. По всему кожному покрову высыпания в виде мелких пятен-папул, везикул диаметром около 2-4 мм, округлой формы, расположены поверхностно, на неинфильтрированном основании, окружены венчиком гиперемии, однокамерные. Их стенка напряжена, содержимое прозрачное. Высыпания располагаются на лице, волосистой части головы, на туловище, конечностях и слизистой оболочке рта. На местах прежних везикулярных высыпаний образовались корочки.
4. Слизистая оболочка рта бледно-розовая. Элементы сыпи на слизистой рта нежные, быстро вскрываются и превращаются в поверхностные эрозии Язык влажный, налета нет. Зев умеренно гиперемирован. Носовое дыхание свободное.
5. Тургор тканей сохранен.
6. Мышцы: степень развития мускулатуры - нормальная, тонус- нормальный. Сила мышц соответствует возрасту.
7. Кости: не деформированы, не размягчены. Рахитических изменений не выявлено. Форма грудной клетки цилиндрическая.
8. Система органов дыхания: ЧДД-32 в минуту, тип дыхания смешанный, глубина дыхания средняя, одышки нет. При перкуссии грудной клетки коробочный звук по всем полям. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет.
9. Сердечно-сосудистая система: ЧСС- 126 в минуту, пульс- 112 в минуту, хорошего наполнения. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: справа - IV ребро на 1,5 см кнаружи от парастернальной линии, слева- V ребро по среднеключичнрй линии, сверху- 2 ребро. Границы абсолютной сердечнрй тупости: справа-на 1 см кнаружи от парастернальной линии, слева- на 0.5 см кнутри от верхушечного толчка, сверху- 2 ребро. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются.
10. Осмотр живота: живот округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания, слегка вздут. При пальпации безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Край печени +1,5 см из-под реберной дуги, закругленный, эластичный, безболезненный. Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии- 7 см., по срединной линии- 7 см., по краю левой реберной дуги- 6 см. Симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи отрицательные. Селезенка не увеличена.
Анус сомкнут, кожа вокруг него не гиперемирована.
Характер стула: без патологии.
11. Состояние ЦНС и периферической нервной системы: сознание ясное, большой родничок вровень, швы черепа плотно соединены. Менингеальные симптомы отрицательные. Гиперестезии кожи не наблюдается.
12. Мочеполовая система: область почек не изменена, пальпация почек безболезнена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Наружные половые органы развиты в соответствии с возрастом.
На основании данных физикального обследования можно утверждать, что нервно-психическое развитие ребенка в пределах возрастной нормы - НПР I(3), физическое развитие - нормосомия.
Предположительный диагноз:
Ветряная оспа, типичная, средней степени тяжести.
Диагноз можно поставить на основании острого начала заболевания с синдрома экзантемы (появилась сыпь по всей поверхности кожи виде везикул диаметром около 2-4 мм, округлой формы, расположена поверхностно, на неинфильтрированном основании, окружена венчиком гиперемии, однокамерная. Её стенки напряжены, содержимое прозрачное. Высыпания располагаются на лице, волосистой части головы, на туловище, конечностях и слизистой оболочке рта. Элементы сыпи на слизистой гортани нежные, быстро вскрываются и превращаются в поверхностные эрозии, На местах прежних везикулярных высыпаний образовались корочки, присоединившегося синдрома интоксикации (повысилась температура тела до 39.0˚С, вялость, слабость, снижение аппетита, кожный зуд) можно поставить диагноз - Ветряная оспа, типичная, средней степени тяжести.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Клинический анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови
4. Копрограмма, соскоб на яйца глистов.
5. Посев кала на шигеллы, сальмонеллез, ЭПКП
6 Серологическое исследование крови методом РСК,ИФА на 5, 7 день.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1)Общий анализ крови
Нв-128г/л
Эритроциты 4,5*10
ЦП- 0,9
Лейкоциты-4,6*10
п/я-1%
с/я-41%
э-1%
л-46%
м-8%
СОЭ-9мм/ч
Заключение: без патологии.
2)Общий анализ мочи
12.02.10 г.
Цвет- с/желтый
Прозрачность – прозрачная
Белок- отр
Плоск. Эпителий- 1-2
Лейкоциты- ед
Цилиндры зернист.- нет
Заключение: вариант нормы
3)Копрограмма
Характер- кашицеобразный
Слизь- отр
Лейкоциты- 1-2
Яйца глистов не обнаружены.
Заключение: без патологии.
4)Бактериологическое исследование кала на сальмонеллы, шигеллы, энтеропатогенные кишечные палочки - отрицательное от12.02.10 г.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Ветряная оспа, типичная, средней степени тяжести.
Диагноз можно поставить на основании острого начала заболевания с синдрома экзантемы (появилась сыпь по всей поверхности кожи виде везикул диаметром около 2-4 мм, округлой формы, расположена поверхностно, на не инфильтрированном основании, окружена венчиком гиперемии, однокамерная. Её стенки напряжены, содержимое прозрачное. Высыпания располагаются на лице, волосистой части головы, на туловище, конечностях и слизистой оболочке рта. Элементы сыпи на слизистой рта нежные, быстро вскрываются и превращаются в поверхностные эрозии. На местах прежних везикулярных высыпаний образовались корочки, присоединившегося синдрома интоксикации (повысилась температура тела до 39.0˚С, вялость, слабость, снижение аппетита, кожный зуд) можно поставить диагноз - Ветряная оспа, типичная, средней степени тяжести.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Ветряную оспу необходимо дифференцировать от скарлатины и других сыпных заболеваний.
Коревая инфекция. Высыпания имеют этапность. Сыпь по всему телу, кроме волосистой части головы. Вид больного: лицо одутловатое, веки утолщены, глаза красные, гноящиеся, сз носа обильные выделения, чего мы не наблюдаем у нашего болного.
Диссеминированные формы простого герпеса возникают у детей раннего возраста, протекают тяжело и характеризуются проявлением группирующихся пузырьковых высыпаний (преимущественно на открытыхучастках тела), имеющих наклонность к слиянию с образованием массивных корок. При этом часто увеличиваются размеры печени, селезенки, характерна реакция со стороны лимфатических узлов.
Скарлатиноподобная сыпь, возникающая иногда при ветряной оспе, отличается от скарлатины отсутствием локализацией сыпи, ангины, пылающего зева, малинового языка, бледного носогубного треугольника и других симптомов свойственных скарлатине.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим полупостелбный
Питье обильное дробное
Супрастин 1/3 таб 3 раза в день.
При повышение температуры выше 38,5˚С в/м: нурофен сироп 5мл, физические методы, цефикон в свечах пер анус
Свежие высыпания обрабатывать 1% раствором бриллиантового зеленого
На половые органы ванночки с фурацелином
