1) Общий анализ крови от 17.10.13 г.
Лейкоциты 7,38 х 109 ммоль/л
- нейтрофилы 54,4%
- лимфоциты 28,6%
- моноциты 13,1%
- эозинофилы 3,8%
- базофилы 0,1%
Эритроциты 3,88 х 1012 ммоль/л
Гемоглобин 114 г/л
Тромбоциты 483 х 109 ммоль/л
СОЭ 36 мм/час
Заключение: Незначительный моноцитоз (в норме 3-11%), эритропения (4-4,5 х 1012 ммоль/л), сниженный уровень гемоглобина (120-160 г/л), тромбоцитоз (150-400 х 109 ммоль/л), ускорение СОЭ (2-15 мм/ч)
2) Анализ мочи от 17.09.2013г.
Глюкоза норма
Белок отсутствует
Билирубин отсутствует
Уробилиноген норма
pH 5,0
Удельный вес 1,015
Эритроциты отсутствуют
Кетоновые тела отсутствуют
Нитриты отсутствуют
Прозрачность прозрачная
Цвет соломенно-желтый
Заключение: все показатели анализа мочи в норме.
3) Биохимический анализ крови от 17.09.2013г
Белок общий 83,6 г/л
Мочевина 5,17 ммоль/л
Креатинин 58,3 мкмоль/л
Холестерин общий 4,85 ммоль/л
Билирубин общий 10,1 мкмоль/л
Глюкоза 5,53 ммоль/л
АлАТ 10,5МЕ/л
АсАт 11,1МЕ/л
ГГТ 75,5МЕ/л
Креатинкиназа 26,9МЕ/л
Индекс гемолиза 4,9
Индекс иктеричности 0,4
Индекс липемии 37,8
Калий 4,04ммоль/л
Натрий 142,7ммоль/л
Хлориды 99,8ммоль/л
Биохимический анализ крови от 19.09.2013 г.
Железо негемовое 7,4 мкмоль/л
Индекс гемолиза 8,7
Индекс липемии 12,2
Индекс иктеричности 0,6
Заключение: наблюдается повышенная активность ГГТ (в норме 5-36 МЕ/л), снижен уровень негемового железа (9-22 мкмоль/л)
4) Анализ крови на RW от 17.09.2013г.
Заключение: микрореакция на сифилис отрицательная.
5).Электрокардиограмма от 17.09.2013г.
Заключение: Ритм синусовый, вольтаж удовлетворительный, горизонтальное положение электрической оси сердца, частота сердечных сокращений 76 ударов в минуту. Наблюдается увеличение амплитуды зубца R в отведениях V5 и V6, амплитуды S в отведениях V1 и V2, увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS более 0,05 с (0,076 с) – признаки гипертрофии левого желудочка.
6) УЗИ почек
Заключение: Наблюдаются признаки хронического пиелонефрита – правая почка уменьшена в размерах, паренхима истончена, чашечно-лоханочная система расширена, киста левой и правой почки, при исследовании надпочечников новообразований не обнаружено, почечные артерии не изменены.
План лечения:
1. Стол №10 по Певзнеру (диета с ограничением поваренной соли до 1,5 - 2 г в сутки, а также свободной жидкости до 1,2 л. Исключаются алкогольные напитки, крепкий чай и натуральный кофе, какао, шоколад, наваристые мясные, рыбные и грибные бульоны, острые блюда, копчености, продукты богатые холестерином. Ограничиваются продукты, вызывающие метеоризм. Рекомендуются преимущественно щелочные продукты и блюда, а также богатые липотропными веществами (треска, творог, овсяная каша и др.).
Энергетическая ценность: 2350-2600 ккал.
При сердечно-сосудистых заболеваниях введение свободной жидкости ограничивают до 1000-1200 мл. Технология приготовления пищи:
все блюда готовят с умеренным механическим щажением. Мясо и рыбу отваривают. Режим питания: 5-6 раз в сутки в умеренном количестве. Ужин за 3 ч до сна.)
2. Индивидуальные дозированные физические нагрузки, организация здорового быта и отдыха, исключение стрессовых факторов, нормализация сна.
3. Rp.: Sol. Furosemidi 1%-2ml Диуретик, снижает транспорт
D.t.d. N. in amp. ионов хлора через люминальную
S. По 2 мл внутривенно мембрану петли Генле
медленно 1 раз в день.
Rp.: Tab. Egiloki 0,05 N. 60 β-адреноблокатор, препятствует а
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день. влиянию адреналина и
норадреналина на β-адренорецепторы сердца.
Rp.: Enalaprili 0,005 N. 20 Ингибитор АПФ 2 поколения,
D.S. По 1 таблетке 1 раз в день. угнетает образование ангиотензина II.
Дифференциальный диагноз
1. Методом идентификации.
В общем анализе крови наблюдается анемия и ускорение СОЭ, что является признаком как гипертонической болезни, так и вторичных гипертензий.
В биохимическом анализе крови низкий уровень негемового железа, что свидетельствует о железодефицитной анемии, что не противоречит диагнозу гипертоническая болезнь.
В общем анализе мочи изменений нет, что не противоречит диагнозу гипертоническая болезнь.
По данным ЭКГ у пациентки наблюдается гипертрофия левого желудочка, что является признаком поражения органа-мишени при гипертонической болезни.
По данным УЗИ почек есть признаки хронического пиелонефрита – признак поражения почек как органа-мишени при гипертонической болезни сердца.
2. Методом исключения.
В биохимическом анализе крови уровень ионов калия, глюкозы, холестерина, креатинина в норме, что исключает диагноз артериальной гипертензии при первичном гиперальдостеронизме.
В общем анализе мочи изменений нет, что исключает диагноз ренопаренхиматозная гипертензии.
По данным УЗИ почек изменений в почечных артериях, что исключает диагноз вазоренальной гипертензии, так же не обнаружено новообразований в надпочечниках, что исключает артериальную гипертензию при феохромоцитоме.
Клинический диагноз (20.09.2013 г.):
Основной диагноз: гипертоническая болезнь сердца III стадии, 3 степени, IV группы риска
Осложнения: гипертонический криз (16.09.2013 г.), гипертензивная энцефалопатия, ОНМК (1990 г.)
Сопутствующий: ИБС, стенокардия напряжения II функциональный класс, НIIA, хронический пиелонефрит, латентная фаза, хроническая железодефицитная анемия.
ДНЕВНИКИ
19.09.2013г. Пациентка предъявляет жалобы на головную боль, головокружение, общую слабость, одышку при небольшой физической нагрузке, тремор рук. Общее состояние без отрицательной динамики. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца тихие, ритм правильный, артериальное давление 170 и 90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Отеков нет.
20.09.2013г. Пациентка предъявляет жалобы на головную боль, головокружение, общую слабость, одышку при небольшой физической нагрузке, нарушения сна. Общее состояние без отрицательной динамики. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца тихие, ритм правильный, артериальное давление 150 и 80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Отеков нет.
21.09.2013г. Пациентка предъявляет жалобы на головную боль, головокружение, общую слабость. Общее состояние без отрицательной динамики. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца тихие, ритм правильный, артериальное давление 140 и 80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Отеков нет.
22.09.2013г. 09.00 Пациентка предъявляет жалобы на головную боль, головокружение, общую слабость, боли колющего характера в области сердца. Общее состояние тяжелое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца тихие, ритм правильный, артериальное давление 200 и 90мм рт. ст.(до приема гипотензивных препаратов) Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Отеков нет.
Rp.: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2ml
D.S. По 2 мл внутримышечно однократно.
Rp.: Sol. Dibazoli 1% - 1ml
D.S. По 2 мл внутримышечно однократно.
11.30 Артериальное давление 170 и 80 мм рт.ст.
23.09.2013г. Пациентка предъявляет жалобы на головную боль, головокружение, общую слабость. Наблюдается улучшение общего состояния. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца тихие, ритм правильный, артериальное давление 170 и 75мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Отеков нет.
24.09.2013г. Пациентка предъявляет жалобы на головную боль, общую слабость, онемение ног. Общее состояние без ухудшения. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца тихие, ритм правильный, артериальное давление 180 и 80мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Отеков нет.
25.09.2013г. Пациентка предъявляет жалобы на головную боль, общую слабость. Общее состояние без ухудшения. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца тихие, ритм правильный, артериальное давление 150 и 70мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Отеков нет.
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Трифонова Лидия Трефильевна прошла лечение в отделении факультетской терапии с 16.09.2013г. по 27.09.2013г. с диагнозом гипертоническая болезнь сердца III стадии, 3 степени, IV группы риска. В результате лечения препаратами эгилок, фуросемид, эналаприл, соблюдении режима и диеты состояние пациентки улучшилось (снизилось артериальное давление, улучшение общего состояния). Прогноз неблагоприятный (высокий риск развития осложнений со стороны сердечнососудистой системы и других органов-мишеней). Рекомендации: соблюдение диеты с ограничением потребления поваренной соли, жирной и высококалорийной пищи, прием эгилока 50 мг 2 раза в день, кардиомагнил по 1 таблетке 1 раз в сутки. Рекомендуется санаторно-курортное лечение на курортах на территории Самарской области: Сергиевские минеральные воды, санаторий Красная Глинка, санаторий им. Чкалова, на территории других регионов России: Кисловодск, Пятигорск.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Внутренние болезни под редакцией Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, 2008 г., том 1
2. Внутренние болезни под редакцией В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко, 2005г.
3. Курорты России под редакцией профессора В.В. Симерзина, 2005 г.
4. Электрокардиография под редакцией В.В. Мурашко, А.В. Струтынский, 2007 г.
