История болезни
Трифонова Лидия Трефильевна, 1932г.
Клинический диагноз (20.09.2013 г.):
Основной диагноз: гипертоническая болезнь сердца III стадии, 3 степени, IV группы риска
Осложнения: гипертонический криз (16.09.2013 г.), гипертензивная энцефалопатия, ОНМК (1990 г.)
Сопутствующий: ИБС, стенокардия напряжения II функциональный класс, НIIA, хронический пиелонефрит, латентная фаза, хроническая железодефицитная анемия.
Куратор:
Студентка 4 курса
Лечебного факультета
Группы
Бармина И.В.
Самара 2013 г.
Данные расспроса больного
Ф.И.О.: Трифонова Лидия Трефильевна
Дата рождения: 12.12.1932 (80 лет)
Образование: среднее
Место работы: пенсионер
Семейное положение: замужем, 2 детей
Место жительства – г. Самара, пр. Карла Маркса, д. 63/1, кв. 9
Поступил в стационар 16.09.2013 г.
Курация начата – 18.09.2013 г.
окончена – 27.09.2013г.
Направительный диагноз: нестабильная стенокардия.
Предварительный диагноз (18.09.2013):. Гипертоническая болезнь сердца III стадии, 3 степени, IV группы риска.
Клинический диагноз (20.09.2013 г.):
Основной диагноз: гипертоническая болезнь сердца III стадии, 3 степени, IV группы риска
Осложнения: гипертонический криз (16.09.2013 г.), гипертензивная энцефалопатия, ОНМК (1990 г.)
Сопутствующий: ИБС, стенокардия напряжения II функциональный класс, НIIA, хронический пиелонефрит, латентная фаза, хроническая железодефицитная анемия.
Жалобы, предъявляемые больным
18.09.2013 г.
Предъявляет жалобы на головную боль, головокружение, одышку при небольшой физической нагрузке, приступы сердцебиения, перебои в работе сердца, онемение рук и ног, общая слабость.
Anamnesis morbi
Больной себя считает длительное время, когда стала отмечать повышение давления до 200 и 100 мм рт. ст. и появление головной боли, головокружения. Постоянно принимала гипотензивные лекарственные средства: лозан, эгилок. Периодически находилась на стационарном лечении. Утром 16.09.13 почувствовала резкое ухудшение состояния: усиление головной боли, головокружения. Самостоятельно обратилась к участковому терапевту, по направлению которого была госпитализирован в Клиники СамГМУ в отделение факультетской терапии.
Anamnesis vitae
Родилась в Самаре, в полной семье. Материально-бытовые условии были удовлетворительными. Росла и развивалась нормально. Начала работать в 18 лет на фабрике легкой промышленности, на которой работала до выхода на пенсию. Замужем На данный момент проживает вместе с семьёй в Самаре, бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, разнообразное. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Первые менструации начались в 14 лет. Перенесла 5 медицинских абортов.
Аллергологический анамнез
Аллергические реакции на пыльцу, на продукты питания, медикаменты, бытовые и химические аллергены больная отрицает.
Трансфузиологический анамнез
Со слов больного, переливания крови и ее препаратов не производились.
Перенесенные ранее заболевания, травмы и операции.
Травмы, туберкулез, вирусный гепатит, СПИД и венерические заболевания отрицает. Была проведена аппендэктомия (1958г.) В 1990 г. – острое нарушение мозгового кровообращения. Перенесла 5 медицинских абортов.
Семейный анамнез
Все родственники со стороны матери так же страдали гипертонической болезнью.
Status presens communis
Наружное исследование.
Общий вид больного
Общее состояние больного средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение нормостеническое, температура тела 36,7°С, масса тела – 70 кг, рост – 160 см.
Кожный покров
Кожный покров бледно-розового цвета, участков депигментации и гиперпигментации – нет. Высыпания на коже отсутствуют.
Подкожная клетчатка
Подкожно-жировой слой развит умеренно. Характер отложения жира – по женскому типу. Толщина кожной складки на уровне пупка – 2см, под лопаткой – 1,5 см. Пастозность голеней.
Лимфатические узлы
Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) – не пальпируются.
Опорно-двигательный система
Телосложение – правильное, осанка – правильная.
Степень развития мускулатуры - средняя, тонус мышц – в норме, контрактуры отсутствуют, мышцы при пальпации безболезненные.
Видимых изменений со стороны костно-суставной системы не выявлено. Болезненность при пальпации и перкуссии костей не отмечается. Признаки акромегалии не отмечаются.
Конфигурация суставов правильная. Движения активные и пассивные безболезненные, в объеме не ограничены.
Нервная система.
Обоняние, мимика, акт глотания, речь, вкус – не нарушены. Глазные щели симметричны, округлой формы, глазные яблоки подвижны. Косоглазия, двоения, нистагма – не выявлено. Зрачки круглые, реакция на свет сохранена, аккомодация и конвергенция содружественны.
Координация движений не нарушена. В позе Ромбега - устойчива. Гиперкинезы отсутствуют. Кожные и сухожильные рефлексы – симметричны, умеренно выражены. Патологические рефлексы отсутствуют. Симптом Лагесса – отрицательный. Менингиальные симптомы и патологические изменения дермогафизма – отсутствуют.
Органы дыхания.
Голос нормальный, грудная клетка цилиндрической формы, асимметрии не обнаружено. Западаний или выбуханий надключичных и подключичных пространств не выявлено. Ширина межреберных промежутков – 1,5 см. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Движения грудной клетки при дыхании равномерные, симметричные. Дыхание ритмичное, число дыхательных движений в минуту – 17, в покое. Тип дыхания смешанный. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявлена.
Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках. Окружность грудной клетки – 95 см – при спокойном дыхании; на высоте глубокого вдоха – 97 см; на высоте глубокого выдоха – 93 см.
При сравнительной перкуссии – легочный тон в симметричных участках.
Данные топографической перкуссии
| Топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое |
| Парастернальная | Верхний край VI ребра | Верхний край IV ребра |
| Среднеключичная | Нижний край VI ребра | Нижний край VI ребра |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | На уровне остистого отростка XI грудного позвонка | На уровне остистого отростка XI грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких спереди – 4 см выше ключиц, сзади – не уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Подвижность легочного края по среднеключичной линии справа и слева – 5 см, по средней подмышечной – 7 см, по лопаточной – 5 см.
Аускультация легких
Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Хрипы, крепитации, шум плеска, шум трения плевры – не выслушиваются.
Бронхофония одинакова над симметричными участками грудной клетки.
Органы кровообращения.
Сердечный горб и видимая пульсация в прекардиальных областях – отсутствуют. Левожелудочковый толчок не пальпируется.
Сердечное дрожание не определяются.
Перкуссия сердца. Границы относительной сердечной тупости.
Правая – IV межреберье по правому краю грудины.
Левая – IV межреберье по левой среднеключичной линии.
Верхняя – в III межреберье по левой окологрудинной линии.
Ширина сосудистого пучка – 4,5 см, за пределы грудины не выходит.
Аускультация сердца.
Тоны сердца тихие. Ритм правильный, частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту. Шум трения перикарда не выслушивается.
Состояние шейных вен
Набухания шейных вен, их пульсации, шума «волчка» - не обнаружено. Венозный пульс – не обнаружен.
Исследование артерий
Видимой пульсации артерий не наблюдается. По степени плотности артерии нормальные. Симптом Мюссе отрицательный. Пульс регулярный, симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения, напряжения. Частота 75 ударов в минуту, дефицита пульса не выявлено. Капиллярная пульсация отсутствует. Артериальное давление – на левой руке 130 и 70 мм. рт. ст.
Исследование периферического кровообращения
Наблюдаются симптомы артериальной ишемии нижних конечностей.
Симптомы венозной недостаточности нижних конечностей - не выявлены.
Органы пищеварения.
Полость рта без видимых изменений. Язык влажный, без налета. Слизистая рта розового цвета, влажная, блестящая, сыпи нет. Зубы санированы. Миндалины не увеличены, не выступают в просвет ротовой полости, дужки миндалин слабо гиперемированы.
Конфигурация живота правильная, симметричная, живот участвует в акте дыхания. Подкожные вены не расширены, грыжевые выпячивания отсутствуют. Видимой перистальтики не наблюдается. Пупок втянутый. При поверхностной пальпации живот безболезненный.
При глубокой пальпации слепая кишка безболезненна, подвижная, эластической консистенции, гладкая, диаметром 2 см. Сигмовидная кишка безболезненна, пальпируется в виде гладкого, эластичного, подвижного цилиндра, диаметром 3 см.
При аускультации живота выслушивается перистальтика в виде единичных шумов, одинакового характера и интенсивности.
Нижняя граница желудка методом аускультоперкуссии определяется на 3 см выше пупка.
Методом баллотирования и перкуссии живота свободная жидкость в брюшной полости не обнаружена.
Нижний край печени при пальпации определяется по краю правой реберной дуги.
Размеры печени по Курлову:
Первый прямой – 9 см
Второй прямой – 8 см
Третий косой – 7 см
Селезенка в положении лежа, на боку, стоя не пальпируется.
Органы мочевыделения.
При осмотре почечной области видимых изменений не наблюдается. Почки не пальпируются. Мочеточечниковые, рёберно-позвоночные точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь опорожнен, не пальпируется.
Эндокринная система.
При пальпации щитовидной железы не пальпируется. Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют. Вторичные половые признаки выражены по женскому типу, соответствуют полу.
Дифференциальный диагноз
1) Дифференциальный диагноз методом идентификации
Жалобы на головные боли давящего характера, головокружение, сопровождающееся нарушением зрения в виде мелькания «мушек» перед глазами, шумом в ушах, купирующиеся приемом эгилока, позволяют решить то, что это гипертоническая болезнь сердца.
По данным анамнеза у больной в 1990 г. было острое нарушение мозгового кровообращения, что говорит о III стадии гипертонической болезни сердца; артериальное давление повышалось до 200 и 100 мм рт. ст., что указывает на тяжелую (3) степень гипертонии; наличие 1 фактора риска (возраст более 65 лет)и поражение органа-мишени (ОНМК)и тяжелая степень повышения давления указывают на IV группу риска.
2) Дифференциальный диагноз методом исключения
У пациентки выявлены следующие клинические синдромы:
· Артериальной гипертензии на основании жалоб больной на головные боли давящего характера, головокружение, сопровождающееся нарушением зрения в виде мелькания «мушек» перед глазами, шумом в ушах, купирующиеся приемом эгилока, и объективных данных: твердый, большой, полный пульс и повышение артериального давления до 200 и 100 мм рт. ст.
· Сердечной недостаточности на основании жалоб больной на одышку при небольшой физической нагрузке, сердцебиение и слабость.
· Дисциркуляторной энцефалопатии на основании жалоб на головные боли давящего характера, головокружение.
Ведущий синдром – синдром артериальной гипертензии. Ведущим синдромом при гипертонической болезни является синдром артериальной гипертензии. Этот синдром встречается также при вторичных артериальных гипертензиях. Вторичные артериальные гипертензии можно предположить если АГ развивается у лиц молодого возраста, отмечается острое развитие и быстрая стабилизация АГ на высоких цифрах, резистентность к гипотензивной терапии, злокачественный характер течения АГ.
1. Ренопаренхиматозная гипертония
К особенностям ренопаренхиматозной артериальной гипертензии относятся чаще молодой возраст больных, преимущественное повышение диастолического АД при систолическом обычно не более 180 мм рт.ст., устойчивость артериальной гипертензии и отсутствие кризов, Данный диагноз маловероятен, так как возраст пациентки – 80 лет, по данным анамнеза артериальное давление повышается до 200 и 100 мм рт. ст., 16.09.13 у пациентки произошел гипертонический криз, симптом Пастернацкого отрицательный, отсутствует болезненность при пальпации почечной области. Для уточнения требуется проведение исследований: анализ мочи, УЗИ почек.
2. Вазоренальная гипертония
К особенностям вазоренальной гипертонии относятся высокая и стабильная артериальная гипертензия, устойчивость к консервативной терапии, молодой или средний возраст больных, упорный и стойкий характер гипертонии у лиц старше 40 лет с признаками атеросклероза в других сосудистых бассейнах, систолический шум в проекции почечных артерий. Данный диагноз маловероятен, так как возраст пациентки – 80 лет, по данным анамнеза артериальное давление повышается до 200 и 100 мм рт. ст., 16.09.13 у пациентки произошел гипертонический криз., Гипертензия поддается консервативному лечению, систолический шум в проекции почечных артерий отсутствует. Для уточнения диагноза требуется проведение исследований: УЗИ почек.
3. Феохромоцитома.
При феохромоцитоме возникают гипертонические кризы, появлению которых способствуют эмоциональное напряжение, неудобное положение туловища, пальпация опухоли. Кризы сопровождаются приступами сердцебиения, мышечной дрожью, профузным потом, бледностью кожи, головными болями, болями за грудиной. Кризы возникают на фоне лихорадки, похудения, болей в животе. Диагноз маловероятен, так как у пациентки кризы возникают внезапно и без причины, сопровождаются головными болями, головокружением, появлением «мушек» перед глазами. Для уточнения диагноза требуется проведение исследований: УЗИ надпочечников.
4. Первичный альдостеронизм.
Артериальная гипертензия при первичном альдостеронизме имеет следующие особенности: мышечная слабость, полиурия, головная боль, полидипсия, парастезии, судороги, миалгии. Диагноз маловероятен, так как у пациентки отсутствуют жалобы на полиурию, полидипсию, судороги, миалгию. Для уточнения диагноза требуется проведение исследований: исследование суточного выделения калия и натрия в моче.
Предварительный диагноз (18.09.13 г.): Гипертоническая болезнь сердца III стадии, 3 степени, IV группы риска.
1. План обследования: Общеклинический анализ крови, лейкоформула.
2. Общеклинический анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, общий холестерин, общий билирубин, глюкоза, АлАТ, АсАТ, ГГТ, креатинкиназа, ионы калия, ионы натрия, ионы хлора, негемовое железо, индексы гемолиза, липемия, иктеричность)
4. Реакция Вассермана.
5. Кал на гельминтов.
6. Определение группы крови.
7. ККФ 1 раз в год.
8. ЭКГ.
9. УЗИ почек
