Консультация окулиста (от 15.11.06г)

Среды прозрачные, глазное дно розовое. Контуры четкие. Вены извиты, калибр их неравномерный. Артерии сужены. Заключение: ОН-ангиопатия сетчатки.

Продолжение дифференциального диагноза:

Метод исключения. После проведенных лабораторно – инструментальных исследований можно исключить наличие следующих заболеваний:

Поликистоз почек, т.к., при УЗИ почек морфологических изменений, характерных для данной патологии (наличие множественных кист разного размера) не выявлено.

Феохромиоцитома, для которой характерны гипергликемия натощак (у нашего пациента содержание глюкозы натощак 4,9 ммоль/л), а так же опухолевидное перерождение надпочечника, выявляемое при УЗИ почек.

Первичный гиперальдостеронизм, для которого характерны гипокалиемия (в нашем случае содержание калия 5,0 моль/л), а так же опухолевидное перерождение надпочечника, выявляемое при УЗИ почек, чего мы не наблюдаем.

Болезнь (либо синдром) Иценко – Кушинга отвергается по причине отсутствия гипергликемии (глюкоза крови натощак 4,9 ммоль/л), гипокалиемии (калий крови 5,0 ммоль/л), и нормальном содержании 17-ОКС (5,2 – 13.5 мкмоль/сутки) мочи.

 

Клинический диагноз

Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, IV группа риска.

 

 

Обоснование клинического диагноза

Диагноз гипертоническая болезнь III стадии, III степени, очень высокого риска ставиться на основании жалоб на то, что при регулярном контроле выявляется подъем артериального давления до высоких цифр 200 и 120 мм рт.ст, сопровождающиеся головными болями, ощущение перебоев в работе сердца. На основании данных анамнеза, указывающих на повышение давления до 200 и 120 мм рт. ст. максимально (при отсутствии антигипертензивной терапии) с 1986 года. На основании инструментальных и лабораторных исследований, а так же данные, указывающие на поражение нескольких органов-мишеней (III стадия ГБ): 1)смещение границы относительной тупости сердца влево в V межреберье по срединноключичной линии, наличие на ЭКГ признаков ГЛЖ: Rv₅>Rv₄>Rv₆.

2)ангиопатия сетчатки глаза, 3)атеросклероз аорты. Диагноз гипертоническая болезнь III степени обусловлен результатами лабораторно-инструментальных методов исследования: ЭХОкардиографии, ЭКГ, аускультации сердца. Расширенная восходящая часть аорты до 38мм (N=24мм), гипертрофия стенок левого желудочка. На ЭКГ подтверждаются признаки гипертрофии левого желудочка. При аускультации сердца тоны тихие, ослаблены, акцент II тона над аортой, появление систолического шума в зоне аорты и на верхушке сердца.

Ввиду наличия III степени гипертонической болезни (повышение артериального давления до цифр 200 и 120 мм рт.ст. без лекарственной терапии), а также наличие поражение нескольких органов-мишеней: 1) гипертрофия левого желудочка; 2) ангиопатия сетчатки глаза; 3) атеросклероз аорта, риск оценивается как очень высокий.

 

Дневники

13.11.06. День курации. Больной предъявляет жалобы на сильные головные боли, появляющиеся утром, повышенное артериальное давление и общую слабость.

Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, ослабленное. ЧДД=18 в мин. Тоны сердца тихие, не ритмичные. Пульс = 74 удара в минуту. Артериальное давление 160 и 100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное. Отеков нет.

 

14.06.2006г. Больной предъявляет жалобы на сильные головные боли, появляющиеся утром. Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, ослабленное ЧДД=18 в мин. Тоны сердца тихие, не ритмичные. Пульс = 65 ударов в минуту. Артериальное давление 130 и 90 мм рт.ст. Стул и мочеиспускание в норме. Отеков нет.

 

15.11.2006г. Консультация окулиста.

Чреды прозрачные. Глазное дно розовое. Контуры четкие. Вены извиты, калибр их неравномерный. Артерии сужены. Диагноз: ангиопатия сетчатки.

 

16.11.2006г. Жалобы на головную боль, общую слабость. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы гиперемированы. Дыхание везикулярное, ослабленное. ЧДД=18 в мин. Тоны сердца тихие, не ритмичные. Пульс = 78 ударов в минуту. АД= 150 и 90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.

 

18.11.2006г. Консультация физиотерапевта.

18.11.2006г. Начато физиотерапевтическое лечение: 1)аэромонотерол №5; 2)магнитор воротниковой зоны №5.

 

19.11.2006г Больной предъявляет жалобы на головные боли, появляющиеся утром. Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, ослабленное ЧДД=18 в мин. Тоны сердца тихие, не ритмичные. Пульс = 78ударов в минуту. Артериальное давление 150 и 90 мм рт.ст. Стул и мочеиспускание в норме. Отеков нет.

 

23.11.2006г. Больной предъявляет жалобы на головные боли, появляющиеся утром. Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное. ЧДД=18 в мин. Тоны сердца тихие, не ритмичные. Пульс = 56 ударов в минуту. Артериальное давление 130 и 80 мм рт.ст. Стул и мочеиспускание в норме. Отеков нет.

 

 

Этапный эпикриз

Ведерников Владимир Михайлович, 58 лет, находился на стационарном лечении в отделении факультетской терапии с 7.11.06 по 24.11.06. с диагнозом гипертоническая болезнь III стадии, III степени, очень высокого риска.

Диагноз был поставлен на основании жалоб больного на головную боль, ощущение перебоев в работе сердца, повышение артериального давление до 200 и 120 мм рт.ст., общую слабость. На основании данных объективного осмотра: общее состояние удовлетворительное., кожные покровы гиперемированы, тоны сердца тихие, не ритмичные. ЧСС = 72-74 удара в минуту. АД = 200 и 120 мм рт.ст., печень при пальпации выступает на 2 см за край реберной дуги. На основании данных анамнеза: повышение артериального давление в течении многих лет. На основании лабораторных и инструментальных методов исследования. Больному было проведено обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, ЭХО кардиография, УЗИ почек, консультация окулиста, консультация физиотерапевта.

Проведено лечение: Рибоксин, Эналаприл, Гипотиазид, Верошпирон, Дигоксин, Витамины В1и В6, Атенолол, Пирацетам по схеме (см., лист назначений).

На фоне проводимого лечения самочувствие больного улучшилось. Артериальное давление стабилизировалось, головные боли уменьшились. Боли в сердце не беспокоят.

Выписан 24.11.06г. под наблюдение участкового терапевта с закрытым больничным листом.

Прогноз для жизни благоприятный.

Прогноз для трудоспособности не благоприятный.

 

Рекомендовано:

 

1. Диспансерное наблюдение у кардиолога
2. Стол № 10
3. ЛФК
4. Полный отказ от алкоголя.
5. Продолжение реабилитации после окончания стационарного этапа в санатории

им. Чкалова.

6. Витаминотерапия.

 

Куратор: студентка 414 группы

лечебного факультета

Зеленцовская П.Е.

 

Список литературы:

 

1. В.П Поляков. Б.Л. Мовшович, Г.Г Савельева. Кардиологическая практика. Самара 1993 год
2. В.М. Лифшиц Медицинские лабораторные анализы. Москва. Триада – X. 2002 год
3. Н.А. Додонова. Новые лекарственные средства в кардиологии. Самара – 1997 год.
4. В.Н.Фатенков. Заболевания сердечно-сосудистой системы. Часть II.

Самара – 2002 год.

1. В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко. Внутренние болезни. Москва – 2005 год.