Дифференциальный диагноз методом идентификации

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Самарский Государственный Медицинский Университет

Кафедра факультетской терапии

Заведующий кафедрой: Симерзин В.В.

Преподаватель: Горькова Н.Б.

История болезни

Ф.И.О. Ведерников Владимир Михайлович

Дата рождения: 26.02.1948г

Должность: слесарь

Дата и время поступления: 07.11.06. 11:00

Диагноз: Гипертрофическая кардиомиопатия.

Гипертоническая болезнь II стадии, III степени, IV группа риска.

Основной диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, III степени, IV группа риска.

Осложнения основного: Гипертонический криз II типа (по Мясникову - Ратнеру) от 07.11.06.

Куратор: студентка 414 группы

лечебного факультета

Зеленцовская П.Е..

Самара 2006 г.

Общие сведения о больном

Ф.И.О. Ведерников Владимир Михайлович

Возраст: 58 год

Место работы: ОАО «ТяжМаш», рабочий

Поступил: 07.11.06. 11:00

Начало курации: 16.11.06. 10:00

Жалобы, предъявляемые больным

На момент курации больной предъявляет жалобы на головную боль, появляющуюся утром после сна, повышенное давление и общую слабость.

Anamnesis Morbi

Считает себя больным с 1986 гола, когда впервые стал отмечать повышение артериального давления до 200 и 120 мм рт.ст. К врачу не обращался, лечением не занимался. В 2000 году был госпитализирован в терапевтическое отделение ГБ №1 г.Сызрань с жалобами на повышенное артериальное давление, ощущение перебоев в работе сердца и головную боль. Ежегодно, с 2001 по 2006 год, проходил стационарное лечение в терапевтическом отделении ГБ №1 г.Сызрань. По направлению из поликлиники по месту жительства было сделано ЭхоКГ, проконсультировано кардиологом и выявлена ассиметричная гипертрофическая кардиопатия с обструкцией. Был направлен на консультацию в центр кардиомиопатий клиник СамГМУ. Рекомендовано стационарное лечение и дообследование в условиях стационара.

Перенесенные ранее заболевания

Туберкулез, болезнь Боткина, венерические, психические заболевания отрицает. Операций не было.

Семейный анамнез и наследственность

Со слов больного, из всех членов семьи гипертонической болезнью страдает сестра. Отец умер в возрасте 56 лет, перенеся инсульт.

Anamnesis Vitae

Родился 26 февраля 1948 года в г. Сызрань. Является первым ребенком в семье, имеет младшую сестру. Рос и развивался без особенностей. После окончания средней школы поступил в ПТУ. С 1980-2000 гг. работал на железной дороге в пункте приема тепловозов. Условия труда тяжелые. Имеет профессиональное заболевание: не дослышивает на оба уха. Уволился по собственному желанию. С 2000 года по настоящее время работает на ОАО «ТяжМаш» в должности слесаря.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в отдельной благоустроенной квартире. Питается регулярно, 3-4 раза в день.

Женат. Детей не имеет. Курит с 14 лет по 1,5 пачки в день. Алкоголь употреблял в больших количествах одна – две бутылки в день. В последние несколько лет дозу алкоголя снизил до

4 рюмок в день.

Гемотрансфузионный анамнез

Переливания крови и кровезаменителей отрицает.

Аллергологический анамнез

Аллергические реакции на бытовую химию, пищевые продуты, лекарственные средства, шерсть домашних животных отрицает.

Данные физических и инструментальных

Методов исследования

Наружный осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное, выражение лица – обычное. Телосложение правильное. Температура тела 36,7 ºC. Масса тела 93кг. Рост 187 см.

Кожные покровы гиперемированы. Акроцианоз верхних конечностей, мочек ушей.

Телеангиоэктазия в области щек. Влажность покровов умеренная, эластичность соответствует возрасту. Трещины, язвы на волосистой части головы, ладонях и подошвах стоп не выявлены.

Слизистые оболочки цианотичные, влажные. Язык влажный, бледно-розового цвета, с характерным налетом у корня.

Подкожно-жировой слой развит умеренно. В области предплечья берется в складку до 1,5 см. Отеки не выявляются.

Лимфатические узлы подчелюстные, шейные, подмышечные – мягкой, однородной консистенции, фасолиевидной формы до 0,5-1,0 см, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные при пальпации.

Мышцы развиты умеренно, тонус сохранен, контрактуры отсутствуют, болезненность при ощупывании мышц не наблюдаются.

Опорно-двигательный аппарат. Деформации костей не наблюдается, акромегалия не выявлена. Симптом барабанных палочек отрицательный. При пальпации костей болезненность не выявлена. Крупные суставы не деформированы, гиперемии кожи и местного повышения температуры в области суставов не наблюдается. Движение в суставах активные, свободные, безболезненные. Хруста и флюктуации не выявлено.

Нервная система. Обоняние и вкус сохранены. Глазные щели одинаковой формы, глазные яблоки подвижны, зрачки округлой формы, реакция зрачка на свет живая. Острота зрения снижена в пределах возрастных особенностей. Мимика симметричная, глотание не нарушено, язык подвижен, речь правильная, четкая. Походка обычная. Движения скоординированы, гиперкинезы и судороги отсутствуют. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Менингеальные симптомы отрицательные.

Органы дыхания

Голос обычный.

Осмотр: грудная клетка симметричная, по форме нормостеничная, искривлений позвоночника не выявлено, надключичные пространства выполнены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, ширина межреберных промежутков 1,5 см, в дыхании участвуют обе половины грудной клетки равномерно, тип дыхания – смешанный, дыхание глубокое, ЧДД- 18 в мин.

При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Голосовое дрожание симметричное. Окружность груди на вдохе- 91 см, при спокойном дыхании- 88 см.

При сравнительной перкуссии – тон легочный. По данным топографической перкуссии: верхушки легких спереди на 1.0 см. выше ключиц, сзади – на уровне VII шейного позвонка. Нижние границы легких в вертикальном положении:

Линии	Правое легкое	Левое легкое
Парастернальная	VI ребро	IV ребро
Срединноключичная	VI межреберье	VI межреберье
Передняя подмышечная	VII межреберье	VII межреберье
Средняя подмышечная	VIII межреберье	VIII межреберье
Задняя подмышечная	IX межреберье	IX межреберье
Лопаточная	X межреберье	X межреберье
Околопозвоночная	XI ребро	XI ребро

Экскурсия нижних краев легких по срединноключичной линии- 5 см слева, 5 см справа.

При аускультации дыхание везикулярное, крепитации нет, шум плеска не выявляются.

Бронхофония не изменена. Шум трения плевры не выслушивается.

Сердечно – сосудистая система

При осмотре сердечный горб не выявляется, видимой пульсации нет.

При пальпации левожелудочковый толчок, правожелудочковый толчок не выявляются. Сердечное дрожание отсутствует. Шум трения перикарда не определяется.

Границы сердца: правая – 4 межреберье по правому краю грудины; верхняя – 3 межреберье, левая – смещена на 1,0 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Ширина сосудистого пучка- 4,5 см.

При аускультации сердца ритм не правильный, тоны ослаблены, ЧСС – 82 в мин., выявляется систолический шум в зоне аорты и над верхушкой сердца. Акцент II тона в зоне выслушивания аортального клапана. Видимой пульсации сонных артерий не наблюдается. Симптомы «червячка» отрицательные. «Пляска» каротид не выявлена. Пульс одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения, слабого напряжения, средней величины, скорый, частый, не ритмичный. Стенка артерии мягкая. Pulsus 82 в мин. При аускультации бедренных артерий – двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова – Дюрозье не выслушиваются. Шейные вены не выбухают, их пульсация не выявляется, положительный венный пульс отсутствует. Артериальное давление 150 и 90 мм. рт.ст. на обеих руках.

Органы пищеварения

Полость рта санирована, десна бледно-розового цвета, язык влажный, бледно-розового цвета с характерным налетом у корня, миндалины не увеличены.

Живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания, метеоризм не выявлен, пупочное кольцо без изменений, расширенных подкожных вен не выявлено. Грыжи отсутствуют. Окружность живота 71 см.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный по всем областям. Симптомы Менделя и Щеткина – Блюмберга отрицательные.

При глубокой пальпации нижняя граница желудка расположена по обе стороны от средней линии тела, на 2,5 см выше пупочного кольца, поверхность гладкая, эластичная, безболезненная. Пальпация привратника безболезненна.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, в виде гладкого, эластичного, плотного цилиндра, безболезненного при пальпации, смещается на 3 см.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, эластичного, плотного цилиндра, диаметром 3см, урчащего при пальпации, безболезненного, смещаемого на 3см.

Восходящая и нисходящая ободочная кишка при пальпации гладкая, цилиндрической формы, смещаемые на 2 см., безболезненны, диаметр 3 см.

Поперечная ободочная кишка не пальпируется

Свободная жидкость отсутствует. Перистальтика тихая, ритмичная, одинаковая на симметричных участках живота.

Гепатолиенальная система

Печень при пальпации выступает на 2 см за край реберной дуги. Размеры печени по Курлову: первый прямой размер- 11см; второй прямой размер-10см; левый косой размер-12см.

Симптом Ортнера отрицательный, холедохопанкреатическая точка безболезненна, френикус-симптом отрицательный, акромиальная и подлопаточная точки безболезненны.

Симптом Курвуазье отрицательный.

Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами.

Органы мочевыделения

Почечная область без изменений, позвоночный столб в поясничном отделе расположен срединно. Температура кожи в области обеих почек одинакова. Верхние, нижние мочеточниковые точки безболезненны. Реберно-позвоночная точка безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При аускультации в проекции почечных артерий шум не определяется. При пальпации мочевой пузырь безболезненный. Диурез достаточный, моча светло-желтого цвета.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна. Глазные симптомы гипертиреоза отрицательные. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.

Дифференциальный диагноз методом идентификации

Метод идентификации. Учитывая наличие в анамнезе жалоб пациента на фиксируемые при регулярном контроле подъемы артериального давления до высоких цифр (200 и 120 мм. рт. ст.), сопровождающиеся головными болями, ощущением перебоев в работе сердца. Данные анамнеза, указывают на наличие подъемов артериального давления с 1986 года до 200 и 120 мм. рт.ст.(максимально, при отсутствии лечения), данные физикальных методов исследования, выявляющих при перкуссии смещение левой границы относительной тупости сердца на 1,0 см кнаружи от среднеключичной линии, при аускультации сердца акцент II тона в зоне выслушивания аортального клапана и наличие систолического шума в зоне аорты и верхушки сердца, правомерно выделить в качестве синдрома артериальной гипертензии следующие заболевания:

1. Поликистоз;

2. Феохромоцитома;

3. Первичный гиперальдостеронизм;

4. Синдром Иценко-Кушинга;

Метод исключения. На данном этапе могут быть частично исключены как причина развития синдрома артериальной гипертензиидиагноз феохромоцитома, для которой характерны резкое похудание за короткий период, что не наблюдается у нашего пациента, тахикардия, периодическое появления криза, не может быть полностью исключен без лабораторных и инструментальных исследований: УЗИ почек и биохимический анализ крови (Определение уровня глюкозы)

Первичный гиперальдостеронизм нельзя исключить как одну из причин развития синдрома артериальной гипертензии, т.к., несмотря на отсутствие характерных симптомов - пониженного тонуса мышц, судорог, полиурию, требуется уточнение диагноза с помощью лабороторно-инструментальных методов. Требуется УЗИ почек и биохимический анализ крови.

Болезнь (или синдром) Иценко-Кушинга, для которого характерен внешний вид -перераспределение жировой ткани, лунообразное лицо, атрофия мышц, кровоподтеки, не может быть полностью исключен, несмотря на отсутствие вышеперечисленных симптомов т.к., требуются дополнительные лабороторно-инструментальные методы исследования.

Клиническая картина поликистоза почек, сопровождающаяся болями в поясничной области, быстрой утомляемостью, жаждой, расстройством мочеиспускания, не наблюдается у пациента, однако синдром артериальной гипертензии может быть первым клиническим проявлением этого заболевания. Для уточнения диагноза или полного его исключения требуются результаты ультразвукового исследования почек или результаты компьютерной томографии.

Предварительный диагноз

Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, IV группа риска.

План обследования:

Общий анализ крови.
Общий анализ мочи +амилаза +17 - ОКС
Моча по Нечипоренко.
Кровь на HbS Ag и ВИЧ
Флюорографическое обследование легких
Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, АлАТ, АсАТ, креатинин, мочевина, СРБ, Антистрептолизин, фибриноген, амилаза, глюкоза, Общ. Холестерин, миоглобин, ЛДГ, ЛДГ₁, креатинфосфокиназа МВ, триглицериды, тропонин Т, тропонин I, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, АПО – А_1,АПО – В, АПО – А₁/ АПО – В, коэффициент атерогенности, СРБ, К⁺,Nа⁺,Сl^-.
ЭХО-кг + доплерография
ЭКГ.
УЗИ почек
Консультация окулиста.

План лечения:

Режим палатный;
Стол N 10.
#

Rp.: Sol. Ryboxini 10,0

D.S. Внутривенно - струйно 1 раз в день.

Предшественник АТФ. Улучшает коронарное кровообращение.

4. Rp.: Tabl. Enalaprili 10 mg

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Ингибитор АПФ. Препятствует физиологически неактивного ангиотензина I в ангиотензин II. Гипотензивный эффект обусловлен снижением уровня ангиотензина II в крови, уменьшением образования альдостерона.

5. Rp.: Tabl. Hypothiasidi 50 mg

D.S. По 1 таблетке утром.

Мочегонное средство. Снижает реабсорбцию ионов натрия и хлора в почечных канальцах, уменьшает обратное всасывание гидрокарбонатов и калия.

6. Rp.: Tabl. Veroshpironi 0,5 mg

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день

Калийсберегающий диуретик. Усиливает выведения натрия и воды, но тормозит выведение из организма калия.

7. Rp.: Tabl. Digoxini 0,25 mg

D.S. ½ таблетки 2 раза в день

Сердечный гликозид. Нормализует энергетический и электролитный обмены, оказывает отрицательное хромотропное и дромотропное действие.

Rp.: Sol. Vitamini B1, B6 1,0

D.S. внутримышечно 1 раз в день, чередовать

Водорастворимые витамины.

Rp.: Tabl. Atenololi 25 mg

D.S. По 1 таблетке утром

b - адреноблокатор. Уменьшает содержание ангиотензина, угнетает активность сосудодвигательного центра.

Rp.: Sol. Pyracetami 10,0

D.S. внутривенно – струйно 1 раз в день

Ноотропное средство. Улучшает мозговое кровообращение, повышает устойчивость мозговой ткани к гипоксии токсическим воздействиям.

11. Rp.: Tabl. Acidi nicotinici 1,0

D.S. внутримышечно 1 раз в день

Водорастворимый витамин.