(Status presens)
Общее состояние: средней тяжести, самочувствие хорошее. Сознание ясное. Положение пациента активное. Рост – 162 см. Масса тела – 75 кг. Телосложение по нормостеническому типу. Осанка сутулая. Индекс массы тела – 28,6. Температура тела - 36,6 ˚C. Выражение лица спокойное, патологических изменений головы и лица нет.
Кожа и слизистые оболочки
Кожа бледно-розовой окраски, имеются многочисленные невусы, рубиновые пятна на верхней части спины и груди, а также в области живота. Кожа сухая, эластичность снижена, рисунок не усилен. Волосы седые, окрашенные, мягкие. Ногти – розовой окраски, утолщенные.
Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные. Склеры белого цвета. Зев чистый, миндалины не гипертрофированы.
Подкожно-жировая клетчатка
Развита умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности определяется в 4 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Надавливания пальцами на кожу и подкожную клетчатку в области лодыжек и голеней оставляют ямочки.
Лимфатическая система
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.
Костно-мышечная система
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Объем активных и пассивных движений в суставах не нарушен. Имеется сутулость.
Органы дыхания
Жалобы: со стороны органов дыхания на данный момент жалоб не предъявляет.
Осмотр: Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Гортань не деформирована. Голос громкий. Грудная клетка цилиндрической формы, нормостенический тип. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Лопатки умеренно выступают над поверхностью грудной клетки. При дыхании правая и левая половины грудной клетки симметричны, без западения одной из них. Смешанный тип дыхания, ЧДД - 18/мин., дыхание ритмичное.
Пальпация: Грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слева и справа – без изменений.
Перкуссия: Сравнительная перкуссия: справа и слева (до III межреберья) по среднеключичной линии, передней подмышечной линии, средней подмышечной линии, задней подмышечной линии выслушивается ясный легочный перкуторный звук.
Топографическая перкуссия:
| Верхняя граница легких: | Справа | Слева |
| Высота стояния верхушек спереди | 4 см | 4 см |
| Высота стояния верхушек сзади | На уровне остистого отростка CVII | На уровне остистого отростка CVII |
| Ширина полей Кренига | 6 см | 6 см |
| Нижняя граница легких: | Справа | Слева |
| По окологрудинной линии | VI межреберье | Не определяется |
| По среднеключичной линии | Нижнийкрай VI ребра | Не определяется |
| По передней подмышечной линии | VII ребро | VII ребро |
| По средней подмышечной линии | VIII ребро | VIII ребро |
| По задней подмышечной линии | IX ребро | IX ребро |
| По лопаточной линии | X ребро | X ребро |
| По околопозвоночной линии | Остистый отр. ThXI | Остистый отр. ThXI |
Дыхательная экскурсия нижнего края по среднеключичной линии справа 6 см, слева 6 см.
Аускультация: Основные дыхательные шумы: над легкими выслушивается нормальное везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Бронхофония: произносимые слова звучат неразборчиво и слитно.
Органы кровообращения
Жалобы: отеки на ногах, постоянные.
Осмотр: на шее наблюдается пульсация сонной артерии. Выпячиваний и видимых пульсаций в области сердца нет.
Пальпация: верхушечный толчок – пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, усиленный и разлитой. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются. Дрожание в области верхушки и основания сердца не определяется. Болезненность при пальпации отсутствует.
Перкуссия:
Относительная тупость сердца: Границы относительной тупости сердца: правая – расположена по правому краю грудины; левая – на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии; верхняя – на уровне III ребра слева.
Поперечник относительной тупости сердца – 15 см.
Абсолютная тупость сердца: Границы абсолютной тупости сердца: правая – по левому краю грудины; левая – на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости; верхняя – на уровне IV ребра.
Аускультация: Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС – 56 уд./мин. Во всех точках аускультации тоны приглушены, ритмичные, шумов нет. Дополнительные тоны не выслушиваются. Шум трения перикарда не выслушивается.
Исследование сосудов: Исследование артерий. При осмотре и пальпации височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы, а также – области подключичных артерий изменений не наблюдается. Пульс 56 ударов в минуту, на обеих руках ритмичный, напряженный, умеренной высоты. АД на левой руке 170/55 мм.рт.ст, на правой – 160/50 мм.рт.ст.
