Настоящее состояние больного

(Status presens)

 

Общее состояние: средней тяжести, самочувствие хорошее. Сознание ясное. Положение пациента активное. Рост – 162 см. Масса тела – 75 кг. Телосложение по нормостеническому типу. Осанка сутулая. Индекс массы тела – 28,6. Температура тела - 36,6 ˚C. Выражение лица спокойное, патологических изменений головы и лица нет.

Кожа и слизистые оболочки

Кожа бледно-розовой окраски, имеются многочисленные невусы, рубиновые пятна на верхней части спины и груди, а также в области живота. Кожа сухая, эластичность снижена, рисунок не усилен. Волосы седые, окрашенные, мягкие. Ногти – розовой окраски, утолщенные.

Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные. Склеры белого цвета. Зев чистый, миндалины не гипертрофированы.

Подкожно-жировая клетчатка

Развита умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности определяется в 4 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Надавливания пальцами на кожу и подкожную клетчатку в области лодыжек и голеней оставляют ямочки.

Лимфатическая система

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.

Костно-мышечная система

Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Объем активных и пассивных движений в суставах не нарушен. Имеется сутулость.

Органы дыхания

Жалобы: со стороны органов дыхания на данный момент жалоб не предъявляет.

Осмотр: Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Гортань не деформирована. Голос громкий. Грудная клетка цилиндрической формы, нормостенический тип. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Лопатки умеренно выступают над поверхностью грудной клетки. При дыхании правая и левая половины грудной клетки симметричны, без западения одной из них. Смешанный тип дыхания, ЧДД - 18/мин., дыхание ритмичное.

Пальпация: Грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слева и справа – без изменений.

Перкуссия: Сравнительная перкуссия: справа и слева (до III межреберья) по среднеключичной линии, передней подмышечной линии, средней подмышечной линии, задней подмышечной линии выслушивается ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких:	Справа	Слева
Высота стояния верхушек спереди	4 см	4 см
Высота стояния верхушек сзади	На уровне остистого отростка CVII	На уровне остистого отростка CVII
Ширина полей Кренига	6 см	6 см
Нижняя граница легких:	Справа	Слева
По окологрудинной линии	VI межреберье	Не определяется
По среднеключичной линии	Нижнийкрай VI ребра	Не определяется
По передней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
По средней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
По задней подмышечной линии	IX ребро	IX ребро
По лопаточной линии	X ребро	X ребро
По околопозвоночной линии	Остистый отр. ThXI	Остистый отр. ThXI

 

Дыхательная экскурсия нижнего края по среднеключичной линии справа 6 см, слева 6 см.

Аускультация: Основные дыхательные шумы: над легкими выслушивается нормальное везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония: произносимые слова звучат неразборчиво и слитно.

Органы кровообращения

Жалобы: отеки на ногах, постоянные.

Осмотр: на шее наблюдается пульсация сонной артерии. Выпячиваний и видимых пульсаций в области сердца нет.

Пальпация: верхушечный толчок – пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, усиленный и разлитой. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются. Дрожание в области верхушки и основания сердца не определяется. Болезненность при пальпации отсутствует.

Перкуссия:

Относительная тупость сердца: Границы относительной тупости сердца: правая – расположена по правому краю грудины; левая – на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии; верхняя – на уровне III ребра слева.

Поперечник относительной тупости сердца – 15 см.

Абсолютная тупость сердца: Границы абсолютной тупости сердца: правая – по левому краю грудины; левая – на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости; верхняя – на уровне IV ребра.

Аускультация: Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС – 56 уд./мин. Во всех точках аускультации тоны приглушены, ритмичные, шумов нет. Дополнительные тоны не выслушиваются. Шум трения перикарда не выслушивается.

Исследование сосудов: Исследование артерий. При осмотре и пальпации височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы, а также – области подключичных артерий изменений не наблюдается. Пульс 56 ударов в минуту, на обеих руках ритмичный, напряженный, умеренной высоты. АД на левой руке 170/55 мм.рт.ст, на правой – 160/50 мм.рт.ст.