Диабетическая ретинопатия
-консультация офтальмолога:
· Определение остроты зрения (Visus)
· Измерение внутриглазного давления
· Биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела
· Офтальмоскопия при расширенном зрачке
Диабетическая нефропатия
Анализ мочи на протеинурию и определение скорости клубочковой фильтрации. При отсутствии протеинурии-анализ мочи на микроальбуминурию и определение скорости клубочковой фильтрации.
Диабетичекие микроангиопатии-хроническая сердечная недостаточность
· ЭКГ
· Суточное мониторирование уровня артериального давления
· УЗИ сердца
Автономная нейропатия
· Проведение ортостатической пробы (снижение систолического артериального давления более чем на 30 мм РТ ст при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное
· Отсутствие ускорения ЧСС на вдохе и его урежение на выдохе более чем на 10 уд/мин
· Проба Вальсавы (отсутствие увеличение ЧСС при натуживании более чем на 10 уд/мин)
Лабораторные исследования:
Клинический анализ крови (от 28.04.2012):
| Показатель | Результат | Норма | Единицы измерения |
| Эритроциты | 5,81 | 4,0-6,0 | 1012/л |
| Гематокрит | 49,4 | 35 - 60 | % |
| Гемоглобин | 110 – 170 | г/л | |
| Тромбоциты | 150-450 | 109/л | |
| Лейкоциты | 6,3 | 4,0 – 9,0 | 109/л |
| Нейтрофилы | 43,0-76,0 | % | |
| Лимфоциты | 23,3 | 17,0-48,0 | % |
| Моноциты | 5,2 | 1,7 – 9,3 | % |
| Эозинофилы | 0,5 – 5,0 | % | |
| Базофилы | ___ | 0,0 – 1,0 | % |
| СОЭ | 2 -15 | мм/ч |
Заключение: все показатели в пределах физиологической нормы
Биохимический анализ крови:
| Показатель | От 28.04.12 | 29.04.12 | Норма | Единицы измерения |
| Общий биллирубин | 5,3 | 5,0-21,0 | моль/л | |
| Креатинин | 58,0-110,0 | мкмоль/л | ||
| АЛТ | до 45 | ед/л | ||
| АСТ | до 35 | ед/л | ||
| ЛДГ | 3,31 | 0,0-3,30 | ммоль/л | |
| Мочевина | 3,4 | 2,0-7,2 | мколь/л | |
| Na | 135-150 | моль/л | ||
| K | 4,3 | 3,5 | 3,5-5,0 | моль/л |
| Са | 1,21 | 0,8-1,3 | моль/л | |
| Хлориды | 98-110 | моль/л | ||
| Холестерин | 5,2 | 3,0-6,2 | моль/л | |
| Триглицериды | 0,95 | 0,0-1,7 | моль/л | |
| ЛПОНП | 0,19 | 0,13-1,03 | моль/л | |
| О.белок | 65-85 | г/л |
Заключение:
от 28.04.12 – хлориды на верхней границе нормы, натрий на нижней границе нормы, незначительное повышение ЛДГ.
от 29.04.12 - калий на нижней границе нормы
Гликированый гемоглобин
от 30.04.12 - 15,7 % (при норме до 6 %)
Анализ крови на глюкозу.
| Время | 28.04.12 | 29.04.12 | 30.04.12 | 02.05.12 |
| 03:00 | 10,4 | 7,1 | ||
| 06:00 | 5,0 | 10,4 | ||
| 08:00 | 4,6 | 7,5 | 10,0 | |
| 11:00 | 10,2 | 9,9 | 8,0 | |
| 13:00 | 8,7 | 8,0 | 8,6 | |
| 15:00 | 14,2 | 10,8 | 7,5 | 10,9 |
| 18:00 | 11,6 | 8,0 | 8,3 | |
| 21:00 | 13,2 | 10,2 | 7,6 | |
| 24:00 | 20,6 | 15,2 |
Заключение: повышенный уровень глюкозы на всех этапах исследования.
Клинический анализ мочи.
| Наименование | От 28.04.12 | Норма | Ед. измер. |
| Цвет | Желтый | Св.желтый | - |
| Прозрачность | Прозрачна | Прозрачна | - |
| Относ.плотность | 1018-1030 | - | |
| Реакция | 5,5 | 5-8 | - |
| Белок | отр | <0,14 | г/л |
| Эритроциты | 0-1 | 0-3 | в п/з |
| Глюкоза | Резко + | отр | |
| Желчные пигменты | отр | ||
| Эпителий плоский | 1-2 | до 5 | в п/з |
| Лейкоциты | 2-4 | 0-5 | в п/з |
Заключение: глюкозурия, повышено содержание желчных пигментов.
Ацетон мочи
от 28.04.12 +++ (кетоз)
от 29.04.12 + (кетоз)
Электрокардиография.
Ритм – синусовый.
Частота сердечных сокращений – 67 в 1мин.
Интервал P – Q – 0,9 (норма до 0,12)
Интервал QRS – 0,2 (норма до 0,9)
Продолжительность систолы QRST – 0,37
Индекс Соколова-Лайона равен 23 мм.
Заключение: Ритм синусовый правильный, тахикардия. ЧСС 98 уд/мин. Вертикальное положение ЭОС.
Клинический диагноз:
Основной диагноз: Сахарный диабет 1 типа
Осложнения: Кетоз умеренной степени тяжести
Сопутствующие: отсутствуют
Целевые значения гликированного гемоглобина-6,5 %
Обоснование диагноза:
· На основании жалоб на:
1. На момент поступления: общую слабость, сухость во рту, частое мочеиспускание, жажду.
2. На момент курации: жажда, частое и обильное мочеиспускание, особенно увеличен ночной диурез, периодически возникающее ощущение сердцебиения и одышки, которые не связаны с физической нагрузкой.
· На основании данных anamnesis vitae:
1. Наличие отягощенного семейного анамнеза
2. Молодой возраст (28 лет)
3. Снижение массы тела (за 1 год на 16 кг)
· На основании данных anamnesis morbi:
1.дебютом заболевания явилась кетоацидотическая кома в августе 2011 года
· На основание St.Presents:
· Общее состояние: удовлетворительное
· Сознание: ясное
· Положение: активное
· Выражение лица: спокойное
· Походка: ровная
· Телосложение: правильное
· Тип конституции: астенический
· Масса тела 50 кг, рост: 156 см
· Индекс массы тела равен19,1, что соответствует норме.
· Окружность талии: 62 см
· Цвет кожных покровов: бледно-розовый. Тургор сохранен. Повышенное потоотделение.
· Цвет слизистых оболочек: бледно-розовый. Слизистые чистые.
· Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно. Распространяется равномерно. Отеков не выявлено.
· Лимфатические узлы не визуализируются и не пальпируются.
· Тонус мышц сохранен. Сила мышц умеренна и симметрична.
· кости визуально не деформированы, болезненности при поколачивании не выявлено.
· Суставы визуально не деформированы, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме, болезненности при движении не выявлено.
· Щитовидная железа не пальпируется.
· На основании данных лабораторных исследований:
1. от 28.04.12 – хлориды на верхней границе нормы, натрий на нижней границе нормы
2. от 29.04.12 - калий на нижней границе нормы
3. гипергликемия на всех этапах исследования
4. глюкозурия
5. гликированый гемоглобин от 30.04.12 - 15,7 % (при норме до 6 %)
6. ацетон мочи от 28.04.12 +++, от 29.04.12 +
7. ЭКГ: ритм синусовый правильный, тахикардия. ЧСС 98 уд/мин. Вертикальное положение ЭОС.
8. рН крови=7,35
План лечения:
1.ДКА
Немедикаментозное лечение:
· диета ВБД
· обильное щелочное питье до 2 литров
Лекарственное лечение:
· начальная доза: инсулин актрапид 7,5 ед в/в болюсно. Добрать шприц 0,9% NaCl до 1 мл и вводить медленно.
· В последующие часы:инсулин актрапид 5 ед в/в в час через инфузомат
· физ.раствор 2000мл в/в капельно
· глюкозо-калиевая смесь в/в капельно
·
2.Подбор сахароснижающей терапии
0,5 ЕД на кг массы тела при массе тела 55 кг-27 ЕД суточная доза сахароснижающих препаратов.
1.инсулин пролангированного действия составляет 1/3 от суточной дозы -9 ЕД
8.00 -6 ЕД п/к
18.00 - 3 ЕД п/к
Контроль эффективности -уровень гликемии натощак. При гликемии выше индивидуальных целевых уровней (6 ммоль/л)-титрование дозы-2 ЕД п/к с контролем гликемии натощак и перд каждым приемом пищи.
2.Инсулин короткого действия составляет 2/3 от суточной дозы- 18 ЕД
8.00-6 ЕД п/к
13.00-6 Ед п/к
18.00-6 ЕД п/к
Контроль эффективности через два часа после еды.
1. Инсулин Левомир – гипогликемический препарат, является базальным аналогом человеческого инсулина с плоским и прогнозируемым профилем активности, обладающим пролонгированным действием.
Rp.: Levemir 3,0
D.t.d.N. 10 in flex pen
S.Подкожно по 3 ЕД в 8.00 и по 6 ЕД в 18.00
2.Инсулин Актропид - препарат инсулина короткого действия
Rp.:Actropidi 3,0
D.t.d.N. 10 in flex pen
S.Подкожно по 6 ЕД в 8.00; в 13.00 и в 18.00.
Дневники
Дата:.2.05.12 г
Т=36,6;АД=110 и 70; ЧСС=120
Жалобы: жажда до 2-3 литров в сутки, частое и обильное мочеиспускание, особенно увеличен ночной диурез, периодически возникающее ощущение сердцебиения и одышки, которые не связаны с физической нагрузкой.
Объективное обследование: Состояние удовлетворительное. Кожа бледно-розовой окраски. Язык обложен бело-желтым налетом, влажный. Сердечные тоны приглушены, учащенные, тон не нарушен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот не вздут, пальпаторно мягкий, болезненности нет. Газы отходят. Стул постоянный.
Рекомендации: лечение по листам назначения, консультация кардиолога в связи с тахикардией.
Куратор Мамина А.А.
Дата 4.05.12
Т=36,6
АД=110 и 70
ЧСС=104
Жалобы: жажда, частое и обильное мочеиспускание, особенно увеличен ночной диурез,
Объективное обследование: Состояние удовлетворительное. Кожа бледно-розовой окраски. Язык обложен бело-желтым налетом, влажный. Сердечные тоны приглушены, учащенные, тон не нарушен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот не вздут, пальпаторно мягкий, болезненности нет. Газы отходят. Стул постоянный.
Рекомендации: лечение по листам назначения.
Куратор Мамина А.А.
Эпикриз
Ф.И.О. Ходжагильдыева Дильдар Гельдыевна
Дата рождения: 26.01.1984 г. (28 лет)
Место работы: не работающая
Дата поступления: 28.04.2012
Дата начала курации: 02.05.12
Особые отметки: Группа крови III
Резус фактор Rh+
Клинический диагноз:
Основной диагноз: Сахарный диабет 1 типа.
Осложнения: Кетоз умеренной степени тяжести
Сопутствующие: отсутствуют
Целевые значения гликированного гемоглобина-6,5 %
Жалобы На момент поступления: общую слабость, постоянную сухость во рту, частое и обильное мочеиспускание, жажду до 2-3 литров.
Anamnesis morbi
Считает себя больной с февраля 2011 года, когда вскоре после родов мертворожденным плодом, заметила постепенно нарастающее учащение мочеиспускания, особенно в ночное время и жажду.
За медицинской помощью не обращалась, сама ни чем не лечилась.
В августе 2011 года состояние резко ухудшилось, появилась тошнота, рвота, сильное головокружение, сухость во рту. Была госпитализирована в КДЦ эндокринологии с диагнозом сахарный диабет 1 типа с явлениями кетоацидоза. Глюкоза крови составляла 27 ммоль/л.
Принимает инсулин актрапид НМ 10-10-8 ЕД п/к. Диету соблюдает не регулярно. Глюкометром не пользуется. Гликемию измеряла в поликлинике по месту жительства 1 раз в 2-3 месяца, гликемия натощак до 11 ммоль/л.
Настоящее ухудшение появилось 27.04.12 когда появилась тошнота, головокружение, резкая слабость и сухость во рту. Обратилась в поликлинику по месту жительства, гликемия составила 22 ммоль/л.Была госпитализирована 28.04.2012.
Status praesens:
Носовое дыхание свободное. дыхание ритмичное. ЧДД 18 в минуту. Перкуторно выявляется ясный легочной звук над всей поверхностью легкого. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, соотношение между тонами сохранено. АД на левой и левой руках – 110/70, ЧСС 120 ударов в 1 минуту. Шумов нет. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный, увеличен за счет подкожной жировой клетчатки. Со стороны печени, селезенки, желчного пузыря патологий не выявлено. Симптомы Мерфи, Ортнера, Курвуазье, Кера, френикус-симптом отрицательный.
Результаты лабораторных исследований.
1.Общий анализ крови от 28.04.12: Эр 5,81;гематокрит 49,4;Нв 139;тромб 215;лейкоц 6,3;нейтр 67;лимф 23,3;моноц 5,2;эозин 0;базоф 0;СОЭ 10.
2.Биохимический анализ крови от 28.04.12: креат 65;об.билир 5,3;АЛТ 14;АСТ 14;ЛДГ 3,31;мочевина 3,4;натрий 136;К 4,3;Са 1,21;хлориды 110;холестерин 5,2;триглицириды 0,95;ЛПОНП 0,19;о.белок 75
От 29.04.12: К 3,5
3.Гликированный гемоглобин от 30.04.12: 15,7%
4.общий анализ мочи от 28.04.12: плотность 1004;рекция 5,5;белок отриц;эритр 0-1;глюкоза резко +;желчные пигменты 80;плоский эпит 1-2;лейкоц 2-4;
4.ацетон мочи от 28.04.12:+++
29.04.12:+
5. Анализ крови на глюкозу.
| Время | 28.04.12 | 29.04.12 | 30.04.12 | 02.05.12 |
| 03:00 | 10,4 | 7,1 | ||
| 06:00 | 5,0 | 10,4 | ||
| 08:00 | 4,6 | 7,5 | 10,0 | |
| 11:00 | 10,2 | 9,9 | 8,0 | |
| 13:00 | 8,7 | 8,0 | 8,6 | |
| 15:00 | 14,2 | 10,8 | 7,5 | 10,9 |
| 18:00 | 11,6 | 8,0 | 8,3 | |
| 21:00 | 13,2 | 10,2 | 7,6 | |
| 24:00 | 20,6 | 15,2 |
Лечение:
ИКД, регидратация, левимир, актропид.
Рекомендации:
- Диспансерное наблюдение эндокринолога;
- Диета ОВД с ограничение л/у углеводов;
3. измерение гликемии 3 раза в сутки
4. Rp.: Levemir 3,0
D.t.d.N. 10 in flex pen
S.Подкожно по 3 ЕД в 8.00 и по 6 ЕД в 18.00
Контроль эффективности -уровень гликемии натощак. При гликемии выше индивидуальных целевых уровней (6 ммоль/л)-титрование дозы-2 ЕД п/к с контролем гликемии натощак и перд каждым приемом пищи
2.Инсулин Актропид - препарат инсулина короткого действия
Rp.:Actropidi 3,0
D.t.d.N. 10 in flex pen
S.Подкожно по 6 ЕД в 8.00; в 13.00 и в 18.00.
Контроль эффективности через два часа после еды.
5. общий анализ крови, общий анализ мочи, микроальбуминурия, биохимический анализ крови,ЭКГ, ренгенография грудной клетки-1 раз в год
6. гликированный гемоглобин 1 раз в 3 месяца
7. осмотр офтальмолога и невролога 1 раз в год
8. Обучение в школе сахарного диабета.
