Осмотр органов желудочно-кишечного тракта

Паспортная часть

Ф.И.О. Ходжагильдыева Дильдар Гельдыевна

Дата рождения: 26.01.1984 г. (28 лет)

Место работы: не работающая

Дата поступления: 28.04.2012

Дата начала курации: 02.05.12

Жалобы

1. На момент поступления: общую слабость, постоянную сухость во рту, частое и обильное мочеиспускание, жажду до 2-3 литров.

2. На момент курации: жажда, частое и обильное мочеиспускание, особенно увеличен ночной диурез, периодически возникающее ощущение сердцебиения и одышки, которые не связаны с физической нагрузкой. Отмечает похудание за последний год на 16 кг, аппетит не изменен.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с февраля 2011 года, когда вскоре после родов мертворожденным плодом, заметила постепенно нарастающее учащение мочеиспускания, особенно в ночное время и жажду.

За медицинской помощью не обращалась, сама ни чем не лечилась.

В августе 2011 года состояние резко ухудшилось, появилась тошнота, рвота, сильное головокружение, сухость во рту. Была госпитализирована в отделение эндокринологии с диагнозом сахарный диабет 1 типа с явлениями кетоацидоза. Глюкоза крови составляла 27 ммоль/л.

Назначен инсулин актрапид НМ 10-10-8 ЕД п/к. Диету соблюдает не регулярно. Глюкометром не пользуется. Гликемию измеряла в поликлинике по месту жительства 1 раз в 2-3 месяца, гликемия натощак до 11 ммоль/л.

Настоящее ухудшение появилось 27.04.12 когда появилась нарастающая тошнота, головокружение, резкая слабость и сухость во рту. Обратилась в поликлинику по месту жительства, гликемия составила 22 ммоль/л.Была госпитализирована 28.04.2012.

Снижение массы тела на 16 кг за год при повышенном аппетите.

Аnamnesis vitae

Родилась в 1984 в г.Сургуте.

В 16 лет уехала в Туркмению, где постоянно проживает и в данный момент.

Жилищно-бытовые условия благоприятные, проживает в благоустроенной квартире.

Семейный анамнез: замужем, один ребенок-девочка,8 лет

Наследственный анамнез: отягощен (СД у матери и у родственников по линии отца)

Вредные привычки: не курит и не курила никогда, алкоголь не принимает, наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания:

Гинекологический анамнез: беременностей-2, родов-2, абортов-0. Вторые роды в 2011 году-мертворожденный плод.Осложнение родов-избыточный рост плода (5300г),расхождение лобкового симфиза.

Менструации с 12 лет, регулярные, по 4-5 дней.

Аллергоанамнез: не отягощен

Экспертный анамнез: на больничном за последний год была 1 раз (в августе 2011)

Эпидемиологический анамнез: с инфекционно больными за последний месяц не контактировала. Туберкулез отрицает.

Гематрансфузии: не было

Status praesens

· Общее состояние: удовлетворительное

· Сознание: ясное

· Положение: активное

· Выражение лица: спокойное

· Походка: ровная

· Телосложение: правильное

· Тип конституции: астенический

· Масса тела 50 кг, рост: 156 см

· Индекс массы тела равен19,1, что соответствует норме.

· Окружность талии: 62 см

· Цвет кожных покровов: бледно-розовый. Тургор сохранен. Повышенное потоотделение.

· Цвет слизистых оболочек: бледно-розовый. Слизистые чистые.

· Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно. Распространяется равномерно. Отеков не выявлено.

· Лимфатические узлы не визуализируются и не пальпируются.

· Тонус мышц сохранен. Сила мышц умеренна и симметрична.

· кости визуально не деформированы, болезненности при поколачивании не выявлено.

· Суставы визуально не деформированы, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме, болезненности при движении не выявлено.

· Щитовидная железа не пальпируется.

Органы дыхания

 

Жалобы: периодически возникающую одышку, не связанную с физической нагрузкой.

Осмотр

 

· Дыхание через нос, не затруднено.

· Голос – не изменен.

· Грудная клетка правильной формы.

· Грудная клетка симметрично участвует в акте вдоха и выдоха.

· Эпигастральный угол менее 90 градусов, что соответствует астеническому типу конституции.

· Ключицы симметричны, надключичные и подключичные ямки выражены умеренно.

· Грудина правильной формы.

· Ребра имеют косонисходящее направление. Межреберные промежутки не расширены. Лопатки прилегают к грудной клетке.

· Грудной тип дыхания, ритм дыхания правильный, глубина умеренная.

· Частота дыхательных движений 16 в минуту, что соответствует норме.

· Экскурсия грудной клетки 6 см, что соответствует норме.

Пальпация

· Болезненности при пальпации не выявлено.

· Грудная клетка эластична.

· Голосовое дрожание выражено умеренно, симметрично.

Перкуссия

При сравнительной перкуссии: ясный легочной перкуторный звук над всей поверхностью легких.

При топографической перкуссии: границы легких в пределах физиологической нормы.

Подвижность нижнего края правого и левого легкого по lin.axillaris media составляет 2 см.

Аускультация

· Дыхание везикулярное, проводится по всем полям. Жестковатое дыхание в нижних отделах левого легкого.

· Хрипов нет. Дополнительных дыхательных шумов нет

· Бронхофония одинакова в симметричных участках.

 

Органы ССС

Жалобы: периодически появляющееся ощущение сердцебиения.

Осмотр:

Сердечный горб не визуализируется. Патологической пульсации не выявлено.

Пальпация:

Верхушечный толчок располагается на 1,5 см кнутри от lin.medioclavicularis в 5 межреберье слева.

Сердечный толчок не выявляется.

Эпигастральная пульсация не определяется.

Систолическое дрожание не выявлено.

Пульсация легочного ствола – во втором межреберье слева от грудины; восходящей части аорты – во втором межреберье справа от грудины; дуги аорты – в яремной ямке – не определяется.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая граница сердца – в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левая граница сердца – в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от Lin. Medioclavicularis

Верхняя граница сердца – 3 межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Поперечник сердца составляет 12 см, что соответствует норме.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье 4 см.

Аускультация:

1.В точке выслушивания митрального клапана – на верхушке сердца – тоны звучные, ясные, ритмические, систолический тон преобладает над диастолический;

2.В точке выслушивания аортального клапана – 2 межреберье справа от грудины – тоны звучные, ясные. Диастоличесикй тон преобладает над систолическим.

3.В точке выслушивания клапана легочного ствола – 2 межреберье слева от грудины – тоны звучные, ясные. Диастоличесикй тон преобладает над систолическим;

4.В точке выслушивания трикуспидального клапана – у основания мечевидного отростка – тоны так же звучные, ясные, систолический тон равен по звучности диастолическому.

В точке Боткина – Эрба – в четвертом межреберье по левому краю грудины – тоны сердца так же звучные, ясные, ритмичные.

При выслушивании сонных, почечных, бедренных артерий и брюшного отдела аорты шумы не выслушиваются. Вены шеи не расширены, варикозного расширения вен нижних конечностей и признаков воспаления нет.

Пульс 120 уд/минуту

Пульсация сонной, подключичной, бедренной, подколенной, лучевой артерий сохранена. Pulsus: regularis, durus, magnus, tardus, elasticus, plenus, aequalis.

Измерение АД: После 10-минутного отдыха среднее значение АД после 3 измерений в положении сидя на левой руке составляет 110/80, на правой – 115/78 мм рт.ст., в положении стоя - 120/82 и 120/81мм рт.ст., в положении лежа – 110/77 и 110/78 мм рт.ст.ь

Осмотр органов желудочно-кишечного тракта

Жалобы: не предъявляет

Осмотр: Язык розоватого цвета, влажный, без высыпаний, с желтоватым налетом. Неприятного запаха изо рта нет. Живот не увеличен в объеме. Видимое выпячивание в области правого подреберья. Расширение подкожных вен отсутствуют. В низу живота, в правой паховой области и по средней линии послеоперационные рубцы.

Пальпация:

· Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный,

· Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: все отделы толстого кишечника,кроме поперечно-ободочной кишки, пальпируются в виде эластичных цилиндров, безболезненные.

Перкуссия: Над всей областью живота определяется тимпанический звук.

Аускультация: кишечные шумы выслушиваются.

Стул регулярный, оформленный.

 

Осмотр области правого подреберья.

Жалобы: не предъявляет

Осмотр: без особенностей

Перкуссия: размеры печени по Курлову: 8 см, 7см, 6 см.

размеры селезенки по Курлову: 8 см и 6 см.

Пальпация: печень мягкой консистенции, безболезненна, край слегка закруглен, поверхность гладкая Селезенка не пальпируется.

Желчный пузырь: симптомы Мерфи, Ортнера, Курвуазье, Кера, френикус-симптом отрицательны.

Нервная система.

Жалобы: на момент осмотра не предъявляет.

Осмотр: интеллектуально хорошо развита, эмоционально контактна, память не изменена,ориентация во времени и пространстве сохранена частично. Зрение, слух, обоняние и вкус не изменены. Патологических рефлексов, параличей и парезов нет.

Органы мочевыделения:

Жалобы: частое обильное мочеиспускание, особенно в ночное время (до 4 раз)

Осмотр поясничной области: деформаций не выявлено. Отеков нет

Почка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный.

 

Предварительный диагноз:

Основное заболевание: Сахарный диабет 1 типа

Осложнения основного заболевания: кетоз умеренной тяжести

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

Целевые значения гликированного гемоглобина 6,5%

План обследования включает в себя проведения следующих исследований:

Диагностика ДКА

1. контроль гликемии –ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы до 13 ммоль/л, затем один раз в три часа.

2. Контроль КЩС, калия-минимум 2 раза в сутки

3. Биохимический анализ крови (о.билирубин,АСТ,АЛТ,о.белок,мочевина, креатинин, холестерин, триглицириды, ЛВПВ, Са, натрий, хлор, мочевая кислота)-исходно, затем 1 раз в трое суток

4. Общий анализ крови и мочи-исходно, затем 1 раз в двое суток

5. Анализ мочи на кетоновые тела-2 раза в сутки в первые двое суток, затем один раз в сутки.

6. гликированный гемоглобин

7. глюкозурия-исходно

8. рН крови

9. СКФ,МАУ,

10. Почасовой контроль диуреза

11. Контроль центрального венозного давления

12. АД, пульс и температура тела каждые 2 часа

13. Микрореакция,

14. Кал на я/глист