Паспортная часть
Ф.И.О. Ходжагильдыева Дильдар Гельдыевна
Дата рождения: 26.01.1984 г. (28 лет)
Место работы: не работающая
Дата поступления: 28.04.2012
Дата начала курации: 02.05.12
Жалобы
1. На момент поступления: общую слабость, постоянную сухость во рту, частое и обильное мочеиспускание, жажду до 2-3 литров.
2. На момент курации: жажда, частое и обильное мочеиспускание, особенно увеличен ночной диурез, периодически возникающее ощущение сердцебиения и одышки, которые не связаны с физической нагрузкой. Отмечает похудание за последний год на 16 кг, аппетит не изменен.
Anamnesis morbi
Считает себя больной с февраля 2011 года, когда вскоре после родов мертворожденным плодом, заметила постепенно нарастающее учащение мочеиспускания, особенно в ночное время и жажду.
За медицинской помощью не обращалась, сама ни чем не лечилась.
В августе 2011 года состояние резко ухудшилось, появилась тошнота, рвота, сильное головокружение, сухость во рту. Была госпитализирована в отделение эндокринологии с диагнозом сахарный диабет 1 типа с явлениями кетоацидоза. Глюкоза крови составляла 27 ммоль/л.
Назначен инсулин актрапид НМ 10-10-8 ЕД п/к. Диету соблюдает не регулярно. Глюкометром не пользуется. Гликемию измеряла в поликлинике по месту жительства 1 раз в 2-3 месяца, гликемия натощак до 11 ммоль/л.
Настоящее ухудшение появилось 27.04.12 когда появилась нарастающая тошнота, головокружение, резкая слабость и сухость во рту. Обратилась в поликлинику по месту жительства, гликемия составила 22 ммоль/л.Была госпитализирована 28.04.2012.
Снижение массы тела на 16 кг за год при повышенном аппетите.
Аnamnesis vitae
Родилась в 1984 в г.Сургуте.
В 16 лет уехала в Туркмению, где постоянно проживает и в данный момент.
Жилищно-бытовые условия благоприятные, проживает в благоустроенной квартире.
Семейный анамнез: замужем, один ребенок-девочка,8 лет
Наследственный анамнез: отягощен (СД у матери и у родственников по линии отца)
Вредные привычки: не курит и не курила никогда, алкоголь не принимает, наркотики не употребляет.
Перенесенные заболевания:
Гинекологический анамнез: беременностей-2, родов-2, абортов-0. Вторые роды в 2011 году-мертворожденный плод.Осложнение родов-избыточный рост плода (5300г),расхождение лобкового симфиза.
Менструации с 12 лет, регулярные, по 4-5 дней.
Аллергоанамнез: не отягощен
Экспертный анамнез: на больничном за последний год была 1 раз (в августе 2011)
Эпидемиологический анамнез: с инфекционно больными за последний месяц не контактировала. Туберкулез отрицает.
Гематрансфузии: не было
Status praesens
· Общее состояние: удовлетворительное
· Сознание: ясное
· Положение: активное
· Выражение лица: спокойное
· Походка: ровная
· Телосложение: правильное
· Тип конституции: астенический
· Масса тела 50 кг, рост: 156 см
· Индекс массы тела равен19,1, что соответствует норме.
· Окружность талии: 62 см
· Цвет кожных покровов: бледно-розовый. Тургор сохранен. Повышенное потоотделение.
· Цвет слизистых оболочек: бледно-розовый. Слизистые чистые.
· Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно. Распространяется равномерно. Отеков не выявлено.
· Лимфатические узлы не визуализируются и не пальпируются.
· Тонус мышц сохранен. Сила мышц умеренна и симметрична.
· кости визуально не деформированы, болезненности при поколачивании не выявлено.
· Суставы визуально не деформированы, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме, болезненности при движении не выявлено.
· Щитовидная железа не пальпируется.
Органы дыхания
Жалобы: периодически возникающую одышку, не связанную с физической нагрузкой.
Осмотр
· Дыхание через нос, не затруднено.
· Голос – не изменен.
· Грудная клетка правильной формы.
· Грудная клетка симметрично участвует в акте вдоха и выдоха.
· Эпигастральный угол менее 90 градусов, что соответствует астеническому типу конституции.
· Ключицы симметричны, надключичные и подключичные ямки выражены умеренно.
· Грудина правильной формы.
· Ребра имеют косонисходящее направление. Межреберные промежутки не расширены. Лопатки прилегают к грудной клетке.
· Грудной тип дыхания, ритм дыхания правильный, глубина умеренная.
· Частота дыхательных движений 16 в минуту, что соответствует норме.
· Экскурсия грудной клетки 6 см, что соответствует норме.
Пальпация
· Болезненности при пальпации не выявлено.
· Грудная клетка эластична.
· Голосовое дрожание выражено умеренно, симметрично.
Перкуссия
При сравнительной перкуссии: ясный легочной перкуторный звук над всей поверхностью легких.
При топографической перкуссии: границы легких в пределах физиологической нормы.
Подвижность нижнего края правого и левого легкого по lin.axillaris media составляет 2 см.
Аускультация
· Дыхание везикулярное, проводится по всем полям. Жестковатое дыхание в нижних отделах левого легкого.
· Хрипов нет. Дополнительных дыхательных шумов нет
· Бронхофония одинакова в симметричных участках.
Органы ССС
Жалобы: периодически появляющееся ощущение сердцебиения.
Осмотр:
Сердечный горб не визуализируется. Патологической пульсации не выявлено.
Пальпация:
Верхушечный толчок располагается на 1,5 см кнутри от lin.medioclavicularis в 5 межреберье слева.
Сердечный толчок не выявляется.
Эпигастральная пульсация не определяется.
Систолическое дрожание не выявлено.
Пульсация легочного ствола – во втором межреберье слева от грудины; восходящей части аорты – во втором межреберье справа от грудины; дуги аорты – в яремной ямке – не определяется.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая граница сердца – в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левая граница сердца – в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от Lin. Medioclavicularis
Верхняя граница сердца – 3 межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины.
Поперечник сердца составляет 12 см, что соответствует норме.
Ширина сосудистого пучка во втором межреберье 4 см.
Аускультация:
1.В точке выслушивания митрального клапана – на верхушке сердца – тоны звучные, ясные, ритмические, систолический тон преобладает над диастолический;
2.В точке выслушивания аортального клапана – 2 межреберье справа от грудины – тоны звучные, ясные. Диастоличесикй тон преобладает над систолическим.
3.В точке выслушивания клапана легочного ствола – 2 межреберье слева от грудины – тоны звучные, ясные. Диастоличесикй тон преобладает над систолическим;
4.В точке выслушивания трикуспидального клапана – у основания мечевидного отростка – тоны так же звучные, ясные, систолический тон равен по звучности диастолическому.
В точке Боткина – Эрба – в четвертом межреберье по левому краю грудины – тоны сердца так же звучные, ясные, ритмичные.
При выслушивании сонных, почечных, бедренных артерий и брюшного отдела аорты шумы не выслушиваются. Вены шеи не расширены, варикозного расширения вен нижних конечностей и признаков воспаления нет.
Пульс 120 уд/минуту
Пульсация сонной, подключичной, бедренной, подколенной, лучевой артерий сохранена. Pulsus: regularis, durus, magnus, tardus, elasticus, plenus, aequalis.
Измерение АД: После 10-минутного отдыха среднее значение АД после 3 измерений в положении сидя на левой руке составляет 110/80, на правой – 115/78 мм рт.ст., в положении стоя - 120/82 и 120/81мм рт.ст., в положении лежа – 110/77 и 110/78 мм рт.ст.ь
Осмотр органов желудочно-кишечного тракта
Жалобы: не предъявляет
Осмотр: Язык розоватого цвета, влажный, без высыпаний, с желтоватым налетом. Неприятного запаха изо рта нет. Живот не увеличен в объеме. Видимое выпячивание в области правого подреберья. Расширение подкожных вен отсутствуют. В низу живота, в правой паховой области и по средней линии послеоперационные рубцы.
Пальпация:
· Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный,
· Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: все отделы толстого кишечника,кроме поперечно-ободочной кишки, пальпируются в виде эластичных цилиндров, безболезненные.
Перкуссия: Над всей областью живота определяется тимпанический звук.
Аускультация: кишечные шумы выслушиваются.
Стул регулярный, оформленный.
Осмотр области правого подреберья.
Жалобы: не предъявляет
Осмотр: без особенностей
Перкуссия: размеры печени по Курлову: 8 см, 7см, 6 см.
размеры селезенки по Курлову: 8 см и 6 см.
Пальпация: печень мягкой консистенции, безболезненна, край слегка закруглен, поверхность гладкая Селезенка не пальпируется.
Желчный пузырь: симптомы Мерфи, Ортнера, Курвуазье, Кера, френикус-симптом отрицательны.
Нервная система.
Жалобы: на момент осмотра не предъявляет.
Осмотр: интеллектуально хорошо развита, эмоционально контактна, память не изменена,ориентация во времени и пространстве сохранена частично. Зрение, слух, обоняние и вкус не изменены. Патологических рефлексов, параличей и парезов нет.
Органы мочевыделения:
Жалобы: частое обильное мочеиспускание, особенно в ночное время (до 4 раз)
Осмотр поясничной области: деформаций не выявлено. Отеков нет
Почка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный.
Предварительный диагноз:
Основное заболевание: Сахарный диабет 1 типа
Осложнения основного заболевания: кетоз умеренной тяжести
Сопутствующие заболевания: отсутствуют
Целевые значения гликированного гемоглобина 6,5%
План обследования включает в себя проведения следующих исследований:
Диагностика ДКА
1. контроль гликемии –ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы до 13 ммоль/л, затем один раз в три часа.
2. Контроль КЩС, калия-минимум 2 раза в сутки
3. Биохимический анализ крови (о.билирубин,АСТ,АЛТ,о.белок,мочевина, креатинин, холестерин, триглицириды, ЛВПВ, Са, натрий, хлор, мочевая кислота)-исходно, затем 1 раз в трое суток
4. Общий анализ крови и мочи-исходно, затем 1 раз в двое суток
5. Анализ мочи на кетоновые тела-2 раза в сутки в первые двое суток, затем один раз в сутки.
6. гликированный гемоглобин
7. глюкозурия-исходно
8. рН крови
9. СКФ,МАУ,
10. Почасовой контроль диуреза
11. Контроль центрального венозного давления
12. АД, пульс и температура тела каждые 2 часа
13. Микрореакция,
14. Кал на я/глист
