Дневник курируемого больного

Паспортная часть

ФИО: Иванов Сергей Гаврильевич;

Возраст: 27.04.1961 г.р., 54 года;

Пол: мужской;

Национальность: русский;

Место жительства: г. Якутск, ул. Каландарашвили, 44/1

Место работы: Индивидуальный предприниматель

Образование: высшее

Дата заболевания: страдает с 1992 года, обострение: 8.03 16.

Дата обращения к врачу: 10.03.16

Дата поступления: 15.03.16

Количество проведенных койко-дней в стационаре: 11

Кем направлен: ГБУ РС(Я) «ЯРКВД», поликлиническое отделение

Диагноз направившего учреждения: Псориаз

При поступлении: Псориаз

Клинический диагноз: Псориаз распространенный, лентикулярноо-бляшечная форма, с поражением туловища, волосистой части головы, конечностей и ногтевых пластинок, фаза прогрессирования, средней степени тяжести.

 

Жалобы

На высыпания в области волосистой части головы, на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, ногтевых пластинок, нижней части живота, поясницы, ягодичной области, умеренный зуд.

Анамнез заболевания

Впервые заболел в 1992 году. На фоне стресса появились высыпания сначала на коже волосистой части головы, затем распространилось на туловище, верхние и нижние конечности. Обратился за помощью в старую поликлинику КВД, где при осмотре ему поставили диагноз: Псориаз. Назначили амбулаторное лечение, высыпания исчезли. Обострения случаются каждые 1-2 года, вне зависимости от сезона.

3 раза лечился в стационаре – выписан с улучшением состояния.

Последнее обострение около 4-х недель назад, появились высыпания в области частого давления и трения: поясница, кожа волосистой части головы, ягодичная область, верхние и нижние конечности, процесс перешел на ногтевые пластинки. Высыпания увеличились в размерах, стали занимать большие зоны. Обратился в поликлинику ЯРКВД, направлен на стационарное лечение в кожное отделение..

 

 

Анамнез жизни

Проживает в г. Якутске, занимается индивидуальным предпринимательством. Женат, имеет двух детей (проживают отдельно). Перенесенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ. Перенес операцию по удалению гланд в 1976 году. Оперировался по поводу парапроктита в 1998 году.

Вредных привычек нет. Употребление наркотиков отрицает.

Наследственный анамнез не отягощен.

Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез – данных на непереносимость лекарственных средств и пищевых продуктов нет.

В контакте с инфекционными заболеваниями больными не был.

Объективный статус

Общее состояние: удовлетворительное;

Телосложение: гиперстеническое

Рост: 176 см; Вес: 94 кг; ИМТ = 30.35 (ожирение первой степени);

Питание удовлетворительное;

Видимые слизистые чистые, розовые.

Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений – 19 уд. в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст., пульс 76 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительных качеств. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Стул регулярный, оформленный. Синдром «поколачивания» отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез адекватный. Кожные покровы бело-розового цвета. Температура тела: 36.8С. Волосы не изменены. Ногтевые пластинки пальцев кистей деформированы по типу «наперстка», тусклые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставной аппарат без патологии.

 

Специальный статус

Процесс распространенный, островоспалительный, симметричный, диссеминированного характера, мономорфный. Локализующийся на коже волосистой части головы, коже туловища, разгибательных поверхностей нижних и верхних конечностей. Представлен множественными папулами от 0.3 см, сливающимися в области туловища в бляшки до 10 см в диаметре с четкими границами округлой формы, ярко-красного цвета с выраженной инфильтрацией, покрытые обильными серебристо-белыми чешуйками, с ободком роста по периферии. Симптом Кебнера и «стеаринового пятна» положительны. Ногтевые пластинки пальцев кистей и стоп деформированы по типу наперстка, тусклые. Движения в суставах в полном объеме. Дермографизм красный.

 

Предварительный диагноз

Диагноз выставлен на основании:

- жалоб на высыпания на коже волосистой части головы, туловища, верхних и нижних конечностях, сопровождающиеся умеренным зудом;

- анамнестических данных: впервые диагноз псориаз был выставлен в 1992 году, обострения каждые 1-2 года, вне зависимости от сезона;

- объективных данных: наличие распространенного, островоспалительного, диссеминированного процесса, представленного папулами 0.3 см в диаметре, сливающиеся в области туловища в бляшки до 10 см в диаметре, с четкими границами, округлой формы, ярко-красного цвета, покрытые серебристо-белыми чешуйками, с ободком гиперемии по периферии.

- симптомы Кебнера и «стеаринового пятна» положительные.

 

 

План обследования

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Биохимический анализ крови на сахар, общий белок, печеночные пробы;

4. Ревмопробы;

5. Мазок на ИППП;

6. Анализ кала на яйца глист и лямблии;

7. Консультация терапевта.

 

Дневник курируемого больного

25.03.16.

Жалобы на высыпания в области волосистой части головы, на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, ногтевых пластинок, нижней части живота, поясницы, ягодичной области, умеренный зуд.

Общее состояние удовлетворительное. Артериальное давление = 140/90 мм.рт.ст. Температура тела = 36.8С.

Специальный статус: высыпания на верхних и нижних конечностях незначительно побледнели, инфильтрация уменьшилась. В области живота и поясницы имеются гиперемированные округлые бляшки.

 

Дифференциальный диагноз

Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, розовым лишаем, папулезным сифилидом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.

Псориаз и красный плоский лишай имеют следующие общие признаки: первичным морфологическим элементом является папула, наличие шелушение, распространенность поражения.

 

Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного плоского лишая признаки, а именно: тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек; преимущественная локализация не на сгибательных, а на разгибательных поверхностях крупных суставов; папулы имеют округлые очертания; патогномоничная для псориаза триада феноменов: "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния".

К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного плоского лишая признаки, как: интенсивный зуд; полигональная форма папул; пупкообразное вдавление в центре папул; фиолетово-красный цвет папул; восковидный блеск папул; поражение слизистых оболочек.

Общим признаком для псориаза и папулезного сифилида является папулезный характер сыпи. Однако у больного имеются следующие признаки, нехарактерные для сифилиса: тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек; поверхностное расположение папул; выраженное шелушение; псориатическая триада феноменов.

Кроме того, у больного отсутствуют следующие признаки сифилиса: темно-красный цвет папул; увеличение периферических лимфатических узлов; положительные серореакции (RW).

С розовым лишаем. псориаз следует дифференцировать в начальной стадии заболевания, когда псориатические элементы имеют вид пятен без заметного инфильтрата. У больного же дифференциальная диагностика не представляет затруднений, поскольку элементы представлены папулами и бляшками, а не пятнами, как при розовом лишае. К тому же розовый лишай характеризуется сравнительно быстрым регрессом высыпаний. Кроме того, у больного имеются нехарактерные для розового лишая высыпания на волосистой части головы, а также псориатическая триада феноменов.

 

 

Окончательный клинический диагноз

Диагноз выставлен на основании:

- жалоб на высыпания на коже волосистой части головы, туловища, верхних и нижних конечностях, сопровождающиеся умеренным зудом;

- анамнестических данных: впервые диагноз псориаз был выставлен в 1992 году, обострения каждые 1-2 года, вне зависимости от сезона;

- объективных данных: наличие распространенного, островоспалительного, диссеминированного процесса, представленного папулами 0.3 см в диаметре, сливающиеся в области туловища в бляшки до 10 см в диаметре, с четкими границами, округлой формы, ярко-красного цвета, покрытые серебристо-белыми чешуйками, с ободком гиперемии по периферии.

- симптомы Кебнера и «стеаринового пятна» положительные.

 

Клинический диагноз: Псориаз распространенный, лентикулярно-бляшечная форма, с поражением туловища, волосистой части головы, конечностей и ногтевых пластинок, фаза прогрессирования, средней степени тяжести.

 

Лечение

1) Режим II, диета №15;

2) Раствор тиосульфата натрия 30% - 10 мл внутривенно №10;

3) Раствор никотиновой кислоты 1% - 2 мл внутримышечно №10;

4) Настойка пиона по 15 капель 2 раза в день;

5) Мазь салициловая 2%, левомиколь 5%.

6) Физиолечение

Прогноз

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Для предупреждения рецидивов следует избегать конфликтных ситуаций, нервно-психических перенапряжений. Целесообразно применять седативные препараты, витамины группы В и С в осенне-зимний период.

Больному необходимо придерживаться молочно-растительной диеты с ограничением углеводов и животных жиров. Недопустимо употребление алкогольных напитков. В летний период рекомендуется носить легкую открытую одежду, чаще быть на открытом воздухе, солнце. Необходимо поставить больного на диспансерный учет с частотой осмотров не реже 2 раз в год. Рекомендовано санаторно-курортное лечение

 

Этапный эпикриз

Больной Иванов Сергей Гаврильевич, 54 года, находится в кожном отделении ЯРКВД с 15 марта 2016 года с диагнозом псориаз распространенный, лентикулярно-бляшечная форма, с поражением туловища, волосистой части головы, конечностей и ногтевых пластинок, фаза прогрессирования, средней степени тяжести.

При поступлении: процесс распространенный, локализующийся на коже волосистой части головы, коже туловища, разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей. Представлен папулами и бляшками, покрытыми серебристо-белыми чешуйками.

Получает лечение:

1) Режим II, диета №15;

2) Раствор тиосульфата натрия 30% - 10 мл внутривенно №10;

3) Раствор никотиновой кислоты 1% - 2 мл внутримышечно №10;

4) Настойка пиона по 15 капель 2 раза в день;

5) Мазь салициловая 2%, левомиколь 5%.

6) Физиолечение

На фоне лечения состояние больного улучшилось: высыпания значительно побледнели, инфильтрации нет. Бляшки, за исключением области живота в стадии гиперпигментации.

В плане лечения продолжить гипосенсебилизирующую терапию, витаминотерапию, седативную терапию, физиолечение, наружное лечение.

 

Список использованной литературы