III. История жизни больного ребенка

КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

 

КАФЕДРА ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИЙ

 

Заведующий кафедрой – д.м.н., профессор В.А.Анохин

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Салаховой Фариды Ильшатовны,5 лет.

ОКИ неуточненной этиологии, гастроэнтерит, среднетяжелая форма. Токсикоз с эксикозом II степени по изотоническому типу. Кетоацидоз.

 

 

Куратор: студентка группы 2507

 

 

Казань – 2012.

 

 

I. Общие сведения (Анкетные данные)

1. Фамилия, имя, отчество – Салахова Фарида Ильшатовна.

2. Возраст - 5 лет (16.06.2006)

3. Доставлена бригадой скорой медицинской помощи.

4. Дата поступления – 21 февраля 2012 года 15¹⁰

5. Посещает детский сад

7. Дата курации - 22 февраля 2012 года.

8. Диагноз при направлении – Острая кишечная инфекция

поступлении – Острая кишечная инфекция, гастроэнтерит, средней тяжести. Кетоацидоз.

клинический - Острая кишечная инфекция неуточненной этиологии, гастроэнтерит, среднелая форма.Токсикоз с эксикозом II степени по изотоническому типу.Кетоацидоз.

 

II. Жалобы (на 2 день госпитализации, 3 день болезни)

Жалобы матери на слабость, вялость ребенка, 2х кратную рвоту, снижение аппетита.

История настоящего заболевания.

Заболела остро 21 февраля 2012 года в 6 утра, со слов матери. Появились боли в околопупочной области и правой боковой области живота,2-х кратная рвота, частый жидкий стул до 8 раз в сутки, повышение температуры до 37,6 С,вялость, слабость, снижение аппетита. Стул был жидкий, обильный, зеленоватого цвета, зловонный без примеси крови и слизи. Подобное состояние в анамнезе - впервые. Мать заболевание связывает с групповым характером заболевания(17 февраля отмечались подобные симптомы у тети,19 февраля у матери: 2-х кратная рвота и обильный жидкий стул).

Самостоятельно давала церукал, смекту, регидрон. В связи с отсутствием положительной динамики 21 февраля была вызвана бригада скорой помощи. Ребенок был доставлен в детскую инфекционную больницу. При опросе было выяснено, что накануне заболевания ребенок употреблял картофельное пюре, овсяную кашу,несколько яблок,наринэ.

К 22 февралю на фоне проводимого лечения мать отмечает улучшение самочувствия ребенка. Стул на момент курации стула, рвоты не было. Температура тела – 36,7⁰С.

 

 

III. История жизни больного ребенка

Ребенок от первой, нормально протекавшей беременности. Родился на сроке 41 неделя с весом 3кг 880 г и оценкой «8» по шкале Апгар. Выписан из роддома на 5 день. Ребенок до 6 месяцев находился на естественном вскармливании. С 6-месячного возраста – на искусственном. Получал кисломолочные смеси. Прикормы введены по возрасту, в срок.

Профессиональные вредности у родителей отсутствуют. Со слов матери – перенесенные заболевания во время беременности отрицает. Ребенок с 1,5 месяца держит голову, с 6 месяцев сидит, ходит с 12 месяцев. С 2,5 лет посещает детский сад. К 3 годам развитая по возрасту речь. Ребенок общительный, спокойный.

Мать – 32 лет, имеет высшее образование. Не работает. Здорова.

Отец – 34 лет, имеет высшее образование. Частный предприниматель. Здоров.

Наследственность не отягощена.

 

o Перенесенные заболевания и оперативные вмешательства.

Ребенок болеет нечасто. До 3 лет перенесла трижды ОРЗ в нетяжелой форме, лечилась амбулаторно. Имеется дискенезия желчевыводящих путей. Операции, травмы, гемотрансфузии отрицает.

o Аллергологический анамнез.

После приема флемаксина-возникает аллергическая реакция в виде крапивницы.

o Прививочный анамнез.

Вакцинирована по календарю

o Эпидемиологический анамнез

Ребенок в контакте с инфекционными больными был (тетя,мама). В течение последнего месяца никуда не выезжала. Гемотрансфузии в течение жизни не получала. Инъекции только по поводу введения вакцин.

o Социальный анамнез.

Ребенок проживает с матерью и отцом. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Бюджет – достаточный. Психологический микроклимат в семье – хороший. Воспитанием ребенка занимаются оба родителя. Одежда и обувь соответствуют сезону. Режим сна и отдыха соблюдаются.