Результаты лабораторных методов исследования.
определение группы крови и резус-фактора (25.09.07):
группа III
Rh+
реакция Вассермана (25.09.07):
RW отрицательна.
Антитела к ВИЧ (25.09.07):
Антител к ВИЧ не обнаружено.
б/х исследование крови (25.09.07):
фибриноген 2,6 г/л;
фибринолитическая активность 7;
тромбиновое время 16 сек;
толерантность плазмы к гепарину 9;
протромбиновое время 15 сек;
общий белок 65 г/л;
билирубин 17,6 мкмоль*ч/л
тимоловая проба 2,4
мочевина 8,9 ммоль/л;
креатинин 98 мкмоль/л;
общий анализ крови 25.09.07:
эритроциты 4,5*1012 /л;
гемоглобин 137 г/л;
тромбоциты 215*109 /л
лейкоциты 7,8*109 /л;
палочкоядерные 2%;
сегментоядерные 54%;
лимфоциты 30%;
моноциты 12%;
СОЭ 37 мм/ч.
общий анализ мочи 25.09.07:
цвет – светло-жёлтый;
реакция слабо кислая;
прозрачная;
белок 0;
сахар 0;
плоск. эпит. клетки 1-2 в п.зр;
лейкоциты 1-2 в п.зр.
глюкоза крови 9.10.07
4,9 ммоль/л
Результаты специальных методов исследования.
цитологическое исследование 28.08.07:
Дифференцированный плоскоклеточный рак.
гинекологическое обследование 27.09.07:
Месячные с 13 лет. Через 3 недели по 1 неделе. Последние месячные в 1992 году (менопауза в 50 лет). Двое родов. Один выкидыш. Множественные аборты.
УЗИ 28.09.07
Выраженный пневматоз кишечника, осмотр резко затруднен.
Заключение:
а) Печень: (в пределах осмотра) диффузно уплотнена;
б) Желчный пузырь: не определяется;
в) Поджелудочная железа: Головка 32 мм, уплотнена;
г) Селезенка: В размере не увеличена и однородна;
д) Почки: Топография не изменена, размеры в пределах возрастной нормы. Толщина паренхиматозного слоя достаточная. Кист, гидронефроза, конкрементов нет (правая: 148X60 мм ТСЛ: 20 мм; левая 117X60мм ТСЛ: 17 мм). Брюшной отдел аорты не просматривается. Мочевой пузырь практически пуст. Осмотр органов м/таза невозможен.
Обоснование окончательного диагноза.
На основании anamnesis morbi:С 8.10.04 по 5.11.04 по поводу Cr эндометрия находилась в гинекологическом отделении. 19.10.04 была проведена операция экстирпация матки с придатками. Заживление раны проходило вторичным натяжением. Лучевая терапия не проводилась из-за расхождения послеоперационного шва. В сентябре 2007 года рецидив заболевания с метастазированием в культю влагалища. Поступила на сочетано-лучевую терапию.
На основании анамнеза жизни:
Профессиональная вредность работа с ядохимикатами (нитрофен).
При оценке местного статуса: Наружные половые органы без патологии. Влагалище чистое, культя кровит из язвы незначительно. В параметральных свободно. Слизистая rectum эластичная.
На основании результатов специальных методов исследования (гистологическое исследование): Дифференцированный плоскоклеточный рак.
На основании этих данных можно поставить окончательный диагноз: «Cr эндометрия, состояние после экстирпации матки с придатками в 2004г, метастазирование в культю влагалища. T1бN0M0
Сопутствующие заболевания:
Гипертоническая болезнь III ст.
Сахарный диабет ср. тяжести II типа
Ожирение IV степени».
План лечения.
Режим стационарный, стол №15.
Разметка полей облучения (06.09.07). Курс ДЛТ с 2-х встречных полей на язык и пути лимфооттока РИП 75 см; РОД 1,8-2 Гр; СОД 40-45 Гр на предоперационной дозе. Радиомодификатор 5-фторурацил по 250 мг в/в до Σ 5 г.
Смазывание места облучения метилурациловой мазью. Полоскание полости рта фурацилином до 5 раз в день.
Предлучевой эпикриз.
Бакланов В.А., 1931 года рождения, с диагнозом «Cancer языка T1NxM0».Около года назад травмировал зубами левую половину языка. Через 6 месяцев отметил появление двух плотных болезненных образований на языке. Обратилась к стоматологу. Был поставлен диагноз «глоссит» и назначено соответствующее лечение. В течение 5 месяцев придерживался назначенной схемы лечения. Эффекта не было. Обследован в поликлинике РОКОД. При гистологическом исследовании опухолевой ткани языка: Дифференцированный плоскоклеточный рак. Планируется курс ДЛТ с 2-х встречных полей на язык и пути лимфооттока РИП 75 см; РОД 1,8-2 Гр; СОД 40-45 Гр на предоперационной дозе, осмотр ЛОР-хирурга. Согласие больного на лечение получено. Лечение начато с 07.09.07.
