Паспортная часть.
Ф.И.О.: Абашкина Нина Федоровна;
Возраст: 65 лет;
Образование: средне-специальное;
Пенсионер;
Инвалидность: II группа;
Домашний адрес: Рязанская область, Спасский район, с. Никитино
Дата и время поступления: 24.09.07 14:40
Жалобы.
При поступлении жалобы на выделения из влагалища.
На момент курации жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания.
С 8.10.04 по 5.11.04 по поводу Cr эндометрия находилась в гинекологическом отделении. 19.10.04 была проведена операция экстирпация матки с придатками. Заживление раны проходило вторичным натяжением. Лучевая терапия не проводилась из-за расхождения послеоперационного шва. В сентябре 2007 года рецидив заболевания с метастазированием в культю влагалища. Поступила на сочетано-лучевую терапию.
Анамнез жизни.
Родился в Рязанской области в Зарайском районе. Рост и развитие в детстве в пределах нормы. В 1965 году переехала в Спасский район. Живет в доме с частичными удобствами (санузел на улице). Условия труда тяжелые, работала в колхозе (животноводство, садоводство). Профессиональная вредность работа с ядохимикатами (нитрофен).
Заболевания злокачественными новообразованиями у родственников отрицает.
Перенесённые заболевания и операции:
2004 г – холецистэктомия
2004 г – экстирпация матки с придатками по поводу Cr;
Повышенная чувствительность к пенициллину.
Режим питания и характер пищи.
Питание повышенное, высококалорийное.
Больная употребляет в пищу повышенное количество острой и соленой пищи.
Вредные привычки.
Алкоголь не употребляет.
Курение отрицает.
Настоящее состояние больной.
Рост 166 см, вес 103 кг.
Общее состояние больной:
Сознание ясное. Общее состояние удовлетворительное. Положение больного в момент обследования – активное. Телосложение – гиперстеническое.
Кожа: обычной окраски, тургор снижен, оволосение по женскому типу.
Слизистые оболочки – влажные, бледно-розовые. Состояние полости рта: слизистая бледная, суховатая, зубы без патологических изменений, дёсны розовые, неизъязвлённые. Язык влажный, чистый.
Костно-мышечная система: Деформации позвоночника: не выявлены. Болезненность при перкуссии и пальпации различных отделов позвоночника не отмечается. Череп при перкуссии безболезненный. Деформация суставов, контрактуры, анкилозы не выявлены. Мышечная система: развитие мышечной ткани умеренное, тонус мышц в пределах нормы.
Лимфатические узлы: Подчелюстные – менее 1 см, эластичные, мягкие, безболезненные, подвижные. Подбородочные, шейные, над- и подключичные лимфоузлы нормальных размеров. Подмышечные лимфоузлы: пальпируются слева и справа, не увеличены, безболезненны, эластичные, мягкие. Локтевые, паховые, бедренные лимфоузлы не пальпируются.
Пульс: 76 уд/мин, нормального наполнения, частоты, напряжения, симметричен на обеих руках.
Артериальное давление: 210/110 мм.рт.ст.
Сердце:
* перкуссия:
Границы относительной тупости сердца: правая – в IV межреберье, на 1,5 - 2 см выступает за пределы правого края грудины, верхняя – в III межреберье по левой окологрудинной линии, левая – в V межреберье на расстоянии 1,5- 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Поперечник относительной тупости сердца равен 13 см, длинник – 18 см. Границы абсолютной тупости сердца: правая – по левому краю грудины в IV межреберье, верхняя – по левой окологрудинной линии на уровне IV ребра, левая – в V межреберье на расстоянии 3 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Перкуссия сосудистого пучка: поперечный размер сосудистого пучка во II межреберье равен 5 см.
* аускультация:
Тоны сердца приглушены. Ритм сердца правильный. Патологических тонов и шумов не выслушивается.
Отёки не обнаружены.
Форма грудной клетки – гиперстеническая.
Лёгкие:
* частота дыхательных движений: 18 в минуту.
* перкуссия:
- сравнительная перкуссия:
звук лёгочный, одинаковый над симметричными участками лёгких.
- топографическая перкуссия:
Верхняя граница: высота стояния верхушек лёгких спереди над ключицей – 3 см с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига 6 см.
Нижняя граница:
справа по окологрудинной линии – VI ребро;
по среднеключичной линии – VI ребро;
справа и слева по переднеподмышечной линии – VII ребро;
по среднеподмышечной линии – VIII ребро;
по заднеподмышечной линии – IX ребро;
по лопаточной линии – X ребро;
по околопозвоночной линии – остистый отросток XI грудного позвонка.
- экскурсия лёгочных краёв:
по среднеключичной линии – 6 см;
по среднеподмышечной – 6 см;
по лопаточной линии – 4 см.
* аускультация:
Дыхание везикулярное. Хрипы отсутствуют. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют. Бронхофония нормальная, на симметричных уровнях грудной клетки одинакова.
Печень и желчный пузырь: ограниченное или диффузное выбухание при осмотре не выявлены. Перкуторно: верхняя граница печени по правой срединно-ключичной линии – в V межреберье, нижний край печени из-под рёберной дуги не выступает. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии – 9 см, по передней срединной линии – 8 см, по левой рёберной дуге – 7 см. Пальпация: нижний край печени не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка: диффузное или ограниченное выбухания при осмотре не выявлены. Перкуссия: длинник – 8 см, поперечник – 6 см. Не пальпируется.
Кишечник: при топографической методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско по ходу толстого кишечника болезненность не определяется. Над всей границей живота притупленно-тимпанический звук. Нижняя граница желудка на 4 см выше пупка по передней срединной линии, на 5 см выше пупка по левой окологрудинной линии, на 5,5 см выше пупка по левой срединно-ключичной линии.
Исследование прямой кишки: стенка кишки мягкая, без участков уплотнения и выбухающих в просвет кишки образований.
Жидкость в брюшной полости: методом перкуссии не выявлена.
Почки: не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание нормальное, безболезненное.
Характер стула: стул нормальный, частота – 1 раз в 2 дня.
Органы чувств:
Функция обоняния сохранена, справа и слева симметрична. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.
Зрение сохранено, выпадения каких-либо полей зрения нет. Реакция зрачков на свет прямая, содружественная; на конвергенцию и аккомодацию выражена хорошо.
Органы слуха: шёпотную речь слышит с расстояния 5 м справа и слева. Шума в ушах нет. Гиперакузии нет. Головокружений нет. Нистагм отсутствует.
Вкус сохранён, расстройств не выявлено.
Функция осязания сохранена.
Патологические рефлексы: не обнаружены.
Местный статус.
Наружные половые органы без патологии. Влагалище чистое, культя кровит из язвы незначительно. В параметральных свободно. Слизистая rectum эластичная.
Предварительный диагноз.
На основании anamnesis morbi:С 8.10.04 по 5.11.04 по поводу Cr эндометрия находилась в гинекологическом отделении. 19.10.04 была проведена операция экстирпация матки с придатками. Заживление раны проходило вторичным натяжением. Лучевая терапия не проводилась из-за расхождения послеоперационного шва. В сентябре 2007 года рецидив заболевания с метастазированием в культю влагалища. Поступила на сочетано-лучевую терапию.
На основании анамнеза жизни: профессиональные вредности (работа с ядохимикатами)
При оценке местного статуса: Наружные половые органы без патологии. Влагалище чистое, культя кровит из язвы незначительно. В параметральных свободно. Слизистая rectum эластичная.
На основании этих данных можно поставить предварительный диагноз: «Cr эндометрия, состояние после экстирпации матки с придатками в 2004г, метастазирование в культю влагалища. T1бN0M0
Сопутствующие заболевания:
Гипертоническая болезнь III ст.
Сахарный диабет ср. тяжести II типа
Ожирение IV степени».
План обследования.
Обязательные процедуры:
1. осмотр акушера-гинеколога.
2. пункция опухолевого образования
3. ФЛГ
4. УЗИ
Лабораторные исследования:
1. исследование крови на резус-фактор
2. исследование крови на австралийский антиген
3. определение группы крови
4. реакция Вассермана
5. определение антител к ВИЧ
6. общий анализ мочи
7. анализ крови общий
8. анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии – не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения
9. анализ крови биохимический
10. цитологическое исследование пунктата опухоли.
11. цитологическое исследование (интраоперационное) удалённого при операции материала (по показаниям)
