3.1. Осмотр полости рта и зева
Язык обычных размеров, правильной формы, симметричен. При высовывании отклонений в сторону не наблюдается. Слизистая влажная, с белым налётом. Сосочки контурируют удовлетворительно.
Плотность дёсен рыхлая, цвет –красный; разрыхлённости, карманов между зубами и десной (и выделений из этих карманов) не отмечено, наблюдается кровоточивость. Зубы шатаются.
Слизистая оболочка губ и щёк бледно-розовая, гладкая, блестящая, налётов и высыпаний нет.
Мягкое нёбо подвижно, его слизистая оболочка розовая, блестящая, без налётов и высыпаний. Нёбные дужки не увеличены. Миндалины выступают за края дужек, их поверхность бугристая.
Задняя стенка глотки – красная, имеются высыпания.
3.2. Исследование живота
Живот правильной овальной формы, выступает над передней стенкой груди. В положении лёжа форма живота изменяется незначительно. Живот симметричен. Обе его половины одинаково участвуют в акте дыхания.
Расширения вен, видимой перистальтики в области живота нет. Отмечена эпигастральная передаточная пульсация аорты. Пупок втянут. Расхождения прямых мышц живота нет.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех исследованных областях, тонус брюшной стенки нормальный. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. При поверхностная скользящей пальпации – поверхность апоневроза гладкая, сегменты и межсегментарные перемычки прямых мышц живота не пальпируются, ни каких дефектов по белой линии живота не выявлено, пупочное кольцо не расширено.
Глубокой скользящей методической пальпацией (по Образцову-Стражеску) в левой подвздошной ямке определяется сигмовидная кишка на протяжении 8-9 см, безболезненная, эластичная, диаметром около 1,5см, поверхность ее гладкая, урчания нет.
В правой подвздошной области и частично в боковой области живота пальпируется слепая кишка – диаметром примерно 2,5 см, поверхность ее гладкая, урчание отсутствует, безболезненна, пальпируется на протяжении около 5см. Ниже ее пальпируется мягкая, тонкая, около 0,5 см диаметром, подвздошная кишка. При ее длительной пальпации иногда слышно тонкое урчание.
При бимануальной глубокой скользящей пальпации восходящая ободочная кишка прощупывалась в правой боковой области, диаметром около 1,5 см, мягкая, безболезненная, с гладкой поверхностью, урчания не наблюдалось. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области живота на протяжении 5 см. Диаметр ее около 1,5 см, она упруго-эластичная безболезненная, не урчит.
Пространство Траубе свободно. Ниже левой реберной дуги также определяется тимпанический перкуторный звук. С помощью аускультативной перкуссии и аффрикции ориентировочно определена большая кривизна желудка на 4 см выше пупка. Глубокой скользящей пальпацией поперечная ободочная кишка определяется на уровне пупка. Она безболезненна, слегка урчит при пальпации. Все ее свойства определить не удалось, т.к. глубина погружения пальцев была небольшой из-за плохого расслабления прямых мышц живота и пальцы скользили только по ее поверхности.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Исследование печени и желчного пузыря
Печень выступает ниже рёберной дуги на 3 см, примерно на протяжении 4см пальпируется мягкий, тонкий край печени, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры печени (по Курлову) – по срединно-ключичной линии 9,5см (3), по срединной линии тела 9см, по рёберной дуге 7см. Симптом Блюмберга-Щёткина-Кохера – отрицательный.
Селезёнка: при пальпации ниже рёберной дуги местной резистентности не обнаружено, при диафрагмально-инспираторной пальпации селезёнка в положении лёжа на спине и на правом боку не пальпируется. Перкуссия: продольный размер – 7см, поперечный – 5,5см.
Мочевыделительная система
Поясничные области симметричны, кожа над ними не изменена. Болезненности при пальпации в реберно-поясничных углах нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Диафрагмально-инспираторной бимануальной пальпацией в положении пациента лежа и стоя почки не определяются. Мочеточниковые точки безболезненны. В надлонной области местной резистентности нет, перкуторный звук тимпанический.
Эндокринная система
Щитовидная железа – увеличена, имеются признаки гипотиреоза, зоб второй степени.
Предварительный диагноз
Учитывая наличие жалоб больного (постоянные, сжимающие, жгучие боли в области сердца с иррадиацией в левую руку, лопатку, позвоночник и левый бок, ощущение сердцебиения, чувство тяжести в левой половине грудной клетки, одышка и головные боли ноющего характера в области затылка), можно поставить предварительный диагноз: ИБС: нестабильная стенокардия и гипертоническая болезнь ΙΙΙ степени с высоким риском,
Фоновые заболевания: гонартроз, церебро-васкулярная недостаточность, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит, холецистит, дивертикулез, внутренний тромбофлебит, хронический цистит, зоб второй степени, хронический бронхит, хронический панкреатит, катаракта обоих глаз, геморрой.
Осложнения: постинфарктный кардиосклероз
План обследования
1. Клинический анализ крови
2. Биохимический анализ крови
3. Общий анализ мочи
4. ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ
5. ЭхоКГ
6. Консультация окулиста (глазное дно)
7. УЗИ почек, надпочечников
8. Рентгеногамма грудной клетки
9. Велоэргометрия
